基于冠脉CT特征评估冠脉狭窄患者心肌缺血的价值＊

周学儒 黄文亮 丁琦峰

1.漯河医学高等专科学校第三附属医院影像科 (河南 漯河 462000)

2.漯河医学高等专科学校第二附属医院MRI室 (河南 漯河 462000)

3.漯河医学高等专科学校第二附属医院CT室 (河南 漯河 462000)

冠状动脉作为供应心脏血液的主要动脉，能有效保障心肌氧供，当发生冠脉狭窄时会对机体的心肌供氧、供血产生不利影响[1]。随病情进展，冠脉狭窄患者易合并心肌缺血、冠心病等并发症，增加临床死亡率[2]。相关研究[3-4]表明，轻度冠脉狭窄患者临床症状轻微，对相关危险因素进行调控有助于抑制病情进展，降低心肌缺血的发生风险；而对于中度及以上冠脉狭窄患者常伴有一定程度的胸闷、乏力、呼吸困难及心肌缺血等症状，一般需采用冠脉支架或冠脉搭桥等介入性治疗方案。因此对冠脉狭窄患者心肌缺血情况进行准确评估对临床治疗方案的选择以及预后水平的提高至关重要。冠状动脉CT血管成像(coronary computed tomography angiography，CCTA)检查能克服血流速度的影响，显示患者头颈部的血管情况，具有较好的阴性预测值，在评估冠脉狭窄患者病情中的临床应用率较高[5]。当前CCTA检查及特征因子对冠脉狭窄患者心肌缺血的评估价值尚未明晰，鉴于此，本研究旨在探究CCTA特征评估冠脉狭窄患者心肌缺血的临床价值，以期为临床诊断提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2021年10月至2023年6月我院收治的118例冠脉狭窄患者的临床资料，其中男85例，女33例；年龄40～80岁，平均年龄(59.34±5.26)岁；体重指数(body mass index，ΒMI)为20.06～26.18kg/m2，平均ΒMI为(22.81±1.05)kg/m2。

纳入标准：经临床影像学检查提示单支或多支冠脉狭窄；患者均接受CCTA检查，影像学资料详实；患者年龄在18岁以上；临床资料完善。排除标准：伴有严重的肝肾功能异常者；具有CCTA检查禁忌症；伴有急性心肌梗死；伴有恶性肿瘤或严重感染性疾病，预计生存时间低于2个月；入组前接受经皮冠状动脉介入治疗。

1.2 方法

1.2.1 CCTA检查方法 采用64排螺旋CT机(Revolution CT，GE Healthcare，Milwaukee，美国GE公司)对所有患者行CCTA检查，先使用前瞻性心电门控扫描R-R期间35%～75%。确保患者心率低于75次/min，扫描时指导患者取仰卧位，扫描范围包括隆突下方至心脏下缘处，其中扫描参数为：电流为600mA，电压为120kV，重建视野为20cm×20cm，层厚为0.625mm，层距为0.5mm。采用2期相注射对比剂，即第1相时给予患者静脉注射60～70mL碘帕醇注射液(上海博莱科信谊药业有限责任公司，国药准字H20053388)，注射速度保持在为5.0mL/s，第2相时以相同速度注射0.9%氯化钠溶液30～40mL。

1.2.2 图像分析 将所有患者的CCTA检查图像收集后上传至后处理工作站，由两位具备5年以上诊断经验的影像学医师采用双盲法阅片，对患者的冠脉狭窄程度进行评估，其中参照文献[6]的判断标准，分别测量患者狭窄血管长度、狭窄远端直径、狭窄近端直径及狭窄段长度，按照公式计算狭窄率=(1-最狭窄处直径/远端正常直径)×100%，其中轻度狭窄：0<狭窄率<50%；中度狭窄：50%≤狭窄率<75%；重度狭窄：狭窄率≥75%。另外对斑块相关特征进行分析，主要包括斑块体积、斑块负荷[(斑块体积/血管体积)×100%]、病变长度、钙化积分及高危斑块。其中具备以下2个及以上高危征象的斑块定义为高危斑块[7]：(1)正性重构(斑块血管外壁宽度＞10%斑块远端与近端参考值)；(2)低密度斑块(斑块内部组织CT值＜30HU)；(3)点状钙化(斑块内存在长度＜3mm钙化)；(4)餐巾环征(斑块低密度组织周围存在高密度强化环，在对比剂作用下形成餐巾环样)。

1.2.3 多导联心电图检查与分组方法 采用12导联动态心电图机(厂家：深圳市博英医疗仪器科技有限公司，型号：ΒI6812)，进行持续24h动态心电图监测，纸速为25mm/s，增益10mm/mV，确保记录纸极限平稳与图像清晰。经研究系统分析心电活动信息，做出诊断。根据心肌缺血诊断标准[8]：(1)ST段压低持续时间超过1min；(2)J点后0.08s的ST段呈现水平型或下斜型，且在0.1mV以上；(3)再次发作与前次ST压低恢复至基线间隔在1min及以上。将满足上述诊断标准的患者判定为存在心肌缺血，纳入心肌缺血组；剩余患者则纳入非心肌缺血组。

1.3 观察指标(1)观察心肌缺血组与非心肌缺血组患者的一般资料；(2)观察心肌缺血组与非心肌缺血组患者病变血管的狭窄程度与CCTA特征；(3)评估CCTA特征对冠脉狭窄患者心肌缺血的评估价值。

1.4 统计学方法研究数据收集和整理后经软件SPSS 22.0完成分析，计数资料用百分比表示，采用χ2检验。计量资料用(±s)表示，采用独立样本t检验。冠脉狭窄程度分级比较采用等级资料轶和检验。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析CCTA特征对冠脉狭窄患者心肌缺血的评估价值。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料比较两组患者的一般资料比较差异不显著(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组患者冠脉狭窄程度的比较心肌缺血组患者冠脉狭窄程度为中重度比例高于非心肌缺血组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者冠脉狭窄程度的比较[例(%)]

2.3 两组患者CCTA斑块特征的比较心肌缺血组患者的病变长度与高危斑块比例高于非心肌缺血组(P<0.05)，两组患者斑块体积、斑块负荷及钙化积分比较差异不显著(P>0.05)，见表3。典型病例的影像学检查图像见图1。

图1A-图1B 典型病例的影像学检查图像；图1A 典型病例，男，59岁，重度冠状动脉硬化，左前降支重度狭窄，多发易损斑块；图1B 典型病例，女，64岁，重度冠 状动脉硬化，右冠脉重度狭窄，易损斑块。

表3 两组患者CCTA斑块特征的比较

2.4 CCTA特征对冠脉狭窄患者心肌缺血的评估价值绘制ROC特征曲线，结果显示中重度狭窄、病变长度及高危斑块评估冠脉狭窄患者心肌缺血的曲线下面积(AUC)分别为0.698、0.777及0.597，采用3项指标联合(并联)评估冠脉狭窄患者心肌缺血的AUC及敏感度均高于单一指标诊断(P<0.05)，见表4与图2。

图2 中重度狭窄、病变长度、高危斑块及联合3项指标评估冠脉狭窄患者心肌缺 血的ROC曲线。

表4 中重度狭窄、病变长度、高危斑块及联合3项指标评估冠脉狭窄患者心肌缺血的效能

3 讨 论

冠状动脉为机体提供充足的血液来源，是保证心脏正常工作的关键，冠脉发生狭窄时会导致心脏供血减少，并对心肌血液供需平衡产生影响，诱发心肌缺血[9]。既往文献[10]报道，若临床未及时干预冠脉狭窄患者心肌缺血情况，会促进患者心肌细胞坏死，进而引发心力衰竭、心率失常等，影响预后水平，因此尽早对冠脉狭窄患者心肌缺血情况行评估对于改善患者预后意义重大。大量研究证实多导联心电图检查评估冠脉狭窄患者心肌缺血的准确率较高，但检查结果会受患者体位、心率及症状等因素的影响，具有一定的局限性[11-12]。CCTA检查通过注入对比剂后扫描，能清晰显示患者血管病变情况及相关斑块特征，为评估心肌缺血提供了可行性[13]。

本研究结果显示，心肌缺血组患者冠脉狭窄程度为中重度比例高于非心肌缺血组(P<0.05)，提示CCTA检查中冠脉狭窄程度是评估心肌缺血的主要特征因子。孙俊[14]等研究显示，冠脉狭窄程度可用于评估患者的心肌缺血情况，本研究结果与之具有一致性。主要原因在于随着患者冠脉狭窄程度增加，血管血流量会随之减少，从而影响心肌供血并产生心肌缺血。CCTA检查能全方位、多角度显示冠脉管壁处的斑块性质，同时还能评估斑块特征，其中不同类型斑块的成分具有差异性，使得斑块表面的机械稳定性有所差别，当前斑块特征在机体血流动力学中的作用尚未明晰[15]。本研究通过对比两组患者CCTA检查斑块特征发现，心肌缺血组患者病变长度与高危斑块比例高于非心肌缺血组(P<0.05)，与既往研究[16]结果一致。本研究中纳入的高危征象包括正性重构、低密度斑块、点状钙化及餐巾环征，均对应不同的斑块病理学类型，而高危斑块侵蚀与破裂是造成不良心血管事件的危险因素，其中点状钙化斑块会加重管腔狭窄，增加慢性心肌缺血的发生风险。病变长度与冠脉局部压力及血流灌注水平关系密切，同时随着病变长度的增加，对血流动力学影响较大，从而增加心肌缺血的发生率。此外本研究进一步将中重度狭窄、病变长度、高危斑块联合评估心肌缺血，ROC特征曲线结果显示，中重度狭窄、病变长度及高危斑块评估冠脉狭窄患者心肌缺血的AUC分别为0.698、0.777及0.597，采用3项指标联合(并联)评估冠脉狭窄患者心肌缺血的AUC及敏感度均高于单一指标诊断(P<0.05)，提示冠脉狭窄程度、病变长度及高危斑块联合能显著提高心肌缺血的诊断效能。这是因为多种指标相结合能够发挥协同作用，增加临床评估时的敏感性及准确性，建议临床予以重点关注，并及时给予针对性处理策略，降低心肌缺血的发生率，提高患者预后水平。本研究局限性在于样本量较少，且未对不同斑块成分评估心肌缺血的价值进行探究，相关结论有待进一步论证。

综上所述，基于CCTA特征对评估冠脉狭窄患者心肌缺血具有一定的临床价值，其中冠脉狭窄程度、病变长度、高危斑块是评估心肌缺血的主要特征因子，三者联合检测有助于提高心肌缺血的诊断效能，可作为冠脉狭窄患者心肌缺血的有效评估方案。