从“和阴阳,调营卫”论治晚期肿瘤癌因性疲乏

周芮 李韬芝 谷珍珍 吴娇 崔宁 宋金洁 吴煜

癌因性疲乏 (cancer related fatigue,CRF)是肿瘤患者最为常见的伴随症状之一,常贯穿肿瘤患者整个患病周期,随着疾病进展,患者的疲乏症状出现不同程度的加重。美国国家综合癌症网将CRF定义为[1]:一种痛苦的、持续的、主观的、有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感,与近期的活动量不符,与癌症或癌症的治疗有关,并且妨碍日常生活。CRF多见于中晚期肿瘤患者,以肺癌、消化道肿瘤、乳腺癌为主[2],75%晚期肿瘤患者存在疲乏症状[3],严重影响患者的治疗效果和生活质量。相关数据表明,CRF与生理功能障碍之间存在关联,包括骨骼肌和线粒体功能障碍、外周免疫激活、炎症功能障碍、中枢神经系统障碍等[4-5]。治疗方面,CRF的干预措施分为非药物疗法和药物干预,中重度疲劳患者目前药物治疗以皮质醇激素及中枢神经兴奋剂为主[3],但在改善症状的同时会引起其他不良反应,故药物治疗范围和作用有限。

中医药在改善肿瘤患者疲乏症状和生活质量方面有明显优势,且治疗手段多样,针灸、中药汤剂、中成药对CRF防治均有一定效果[6]。中医药基于整体观,辨证论治CRF,通过疏通气血、调整脏腑阴阳,使得人体功能趋平衡。然临床CRF患者症状复杂,病情反复,单一的治疗思路无法获得长期的治疗效果。本文从中医阴阳、营卫、气血角度对CRF的病因病机进行分析,以期为病机、合理选择治法方药提供理论指导和临床参考。

1 CRF与“和阴阳,调营卫”

1.1 中医认识CRF

根据虚弱、乏力、消瘦及嗜睡等症状,可将CRF归属于中医“虚劳”“虚损”范畴。中医论治CRF多从虚劳着手,《金匮要略·血痹虚劳病篇》揭示了气血阴阳亏虚为病机之所在,提出黄芪建中汤、肾气丸、薯蓣丸等培补虚劳的方剂,兼顾祛邪,具备成熟的辨证论治体系。

1.2 “和阴阳,调营卫”的源流

沈明宗《金匮要略编注》云:“虚劳病非伤先天阴阳,即伤后天营卫”,指出虚劳主因阴阳营卫损伤。尤怡《金匮要略心典》言:“人生之道,曰阴曰阳,阴阳和平,百疾不生”,以小建中汤之理法方药为例,分析阴阳营卫变化与机体发病的关系,提出“和阴阳,调营卫”的治法[7]。

1.3 CRF与阴阳营卫的关系

晚期肿瘤患者无法行根治术,已经伴有远处脏器或组织的转移扩散,化疗、靶向治疗、免疫治疗等抗肿瘤治疗损伤脾胃,卫气卫阳失乱于脉外,阴血营阴停留于脉内,阴阳失和,营卫失调,肢体肌肉濡养不足,精神清窍充养不佳,出现疲劳、乏力等症状,脏腑受累日久,出现精神、记忆、情绪、睡眠、体力等诸多改变,症状繁杂,虚劳难复。由此可知,阴阳营卫与晚期肿瘤CRF的发病关系密切,可以在“和阴阳,调营卫”理论下探讨其病机和治疗。

2 晚期肿瘤CRF “阴阳失和,营卫失调”病机探讨

2.1 癌毒损正,阴阳失和是源头

恶性肿瘤具有局部属实,全身属虚的特点[8]。癌毒长期伏结体内,毒性猛烈,其本体上为有形之邪,有“阴”的属性,病理变化上有向外扩张、四处走窜的趋势,又有“阳”的属性,总体上呈现出“体阴而用阳”的特点[9]。尤怡言:“阴阳和平,百疾不生。”机体阴阳平衡状态被打破,产生癌毒,癌毒胶着,形成癌肿,癌肿内部阴阳失和,继而加重外部机体失衡状态,产生肿瘤合并症。《理虚元鉴》曰:“人之病,或为阴虚,或为阳虚。”晚期肿瘤患者脏气过伤,正气虚损,阳气日益衰微,阴血暗渐损耗,造成机体阴阳虚损,故见CRF。

临床研究中,阴虚证、阳虚证常为CRF单证候研究切入点,这正是阴阳失和为疲乏之源的体现。栗琼洋等[11]临床调查了151例结直肠癌CRF患者的虚证证候分布,其中阴虚证、阳虚证在CRF患者中的分布比例明显高于非CRF患者。王铁军等[12]认为CRF在肿瘤群体易反复发作,究其根本,应为“阳化气不及,阴成形太过”。卢丽莎等[13]认为CRF多因正气亏虚、阴阳两虚,龟鹿二仙胶汤可明显改善阴阳两虚型中晚期大肠癌患者疲乏程度。

2.2 气血失用,营卫失调是基础

《素问·调经论篇》言:“五脏之道皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生。”五脏营卫不和,从而变生他病,导致肿瘤和疲乏。《活法机要》云:“壮人无积,虚人则有之,脾胃虚弱,气血两衰,四时有感,皆能成积”,说明正气不足所致的营卫失调是肿瘤形成的原因[14]。《医宗必读·虚劳》言:“夫人之虚,不属于气,即属于血,五脏六腑,莫能外焉。”由此可见,晚期肿瘤患者在正气不足的基础上,受癌毒持续侵袭、放化疗反应等因素作用,耗伤气血,营卫运行失调,导致营养物质匮乏,肢骸筋肉失养,血衰肉枯,活动无力,从而产生CRF。

根据CRF的临床表现,其气血关系可分从气血亏虚、气虚血瘀、气滞血瘀三方面简单概括。其一,晚期肿瘤患者久病迁延不愈,气血阴阳俱虚,气虚清阳不升,血虚濡润不足,头目清窍精微不足,则头晕眼花;气血不足以充盈脉络,血运无力,则为唇甲淡白,脉细弱;气血不能上荣于舌面,则见舌淡、面色无华[15]。其二,在CRF患者中,随疲乏程度加重,气虚发生频次呈现增加的趋势[16],晚期肿瘤患者久卧少动,劳逸失度,损伤元气,气虚则血行无力,血液涩滞于经脉,瘀血形成,气血难以通达肢体,产生活动无力、手足麻木的症状。其三,《素问·热论篇》曰:“荣卫不行,五脏不通。”晚期肿瘤患者情志不遂日久,气滞于心胸,瘀血壅滞脉络,两者相互作用,循环往复,疲乏加重。

现代诸多医家辨证CRF以营卫气血为基础,宋金洁等[17]应用数据挖掘方法,分析得出CRF中医证型依次为气血亏虚证、脾肾亏虚证、气虚证。张智敏[18]认为, 气血亏虚导致机体失于濡养, 故而导致疲乏,加味四君子汤能够缓解气血不足型CRF。李阳[19]认为,气血亏虚、阴阳俱损是虚劳的主要病机,拟定气血双调方,治疗肺癌化疗所致CRF,取得一定的疗效。

2.3 脏腑虚损,虚劳难复是本质

研究表明,CRF常伴随疼痛、抑郁、贫血或睡眠障碍等合并症[20]。晚期肿瘤患者正气耗损严重,组织机能减退,脏腑功能失调,五脏虚衰,疲乏难复。

《丹溪心法》云:“人身诸病,多生于郁。”肝主疏泄,调节气机、调畅情志,肿瘤患者情志不遂,思虑过度,肝气失舒,则见善太息、烦躁苦闷;肝主筋,司运动,癌毒实邪纠集人体,暗耗阴血,致肝血亏虚,筋脉失养,耐力下降,产生疲劳症状。心主身之血脉,晚期肿瘤患者心气不充或阴阳失调,血脉壅塞不通,心脉失养,常见心悸、怔忡;或因疾病思虑过度,暗耗心神,心胆气虚,产生焦虑、抑郁情绪。肺主气司呼吸,癌毒积聚于肺,肺脏本身气血滋养癌肿,正气受损,气的生成和运行障碍,一身之气不足,出现声低气怯、气短的症状,疲乏自生;晚期肿瘤,五脏虚损,肺脏亦伤,清气难以吸入,浊气难以排出,脏腑经络之气的升降出入运动失调,新陈代谢缓滞,虚劳难治。

从中医脏腑而言,肾为先天之本,脾为后天之本,真阴真阳寄存于肾中,气血生化源于脾胃,故CRF发展到一定阶段,往往以脾肾证候表现较为明显[21]。《脾胃论·脾胃盛衰论》中言:“百病皆由脾胃衰而生也。”脾主运化,在体合肌肉,化疗药毒伤脾,脾失健运,脾虚生湿,亦或湿邪侵入,湿困脾土,阻滞中焦,清阳不升,浊阴不下,则头身困重、纳呆便溏;药毒致脾胃受损,水谷精微运化失常,气血津液生化乏源,肌肉失养,出现消瘦、四肢无力。肾为“五脏阴阳之本”,癌毒久侵,肾中精气匮乏,真元耗损,先天之本日渐消耗,积虚成损,出现脾肾阳虚、肝肾阴虚或阴阳两虚证候,导致CRF症状繁杂,疲乏难复。

研究表明,在CRF患者中,随着疲乏程度越重,虚证出现比例越高,其中轻度疲乏肾虚占比最高,中度疲乏心虚占比最高,重度疲乏肝虚占比最高,而脾虚在不同疲乏程度均有较高分布[16]。综上所述,CRF与五脏关系密切,是诸多因素共同作用的结果,其中阴阳失和是发病源头,营卫气血失调是物质基础,脏腑虚损是疾病本质,导致其症状繁杂、虚实交织,形成恶性循环,因此临床单一治疗思路无法获得长期效果。基于上述病机探讨,笔者认为中医治疗晚期肿瘤CRF当调之使和,以平衡为准则,协调阴阳气血,以恢复脏腑的运化功能。

3 “和阴阳”乃调和阴阳,以平为期

《伤寒论》中讲到:“凡病……阴阳自和者,必自愈。”CRF源于阴阳失和,晚期肿瘤患者疲乏长期存在,或伴随放化疗治疗出现,虽然中医多以“虚劳”辨治,但患者的证候表现常根据肿瘤进展或抗肿瘤治疗出现阶段性变化,或为虚证,或为虚实交杂。因此,笔者认为调和阴阳不是单纯的补益,而是注重整体状态,增强人体正气,调补阴阳,使人瘤共生,从而改善疲乏。

3.1 平调扶正,贯穿始终

《素问·至真要大论篇》言:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”晚期肿瘤患者接受抗肿瘤治疗后机体阴阳失衡,故在临床中先辨明其病性、病位之阴阳,按照其阴阳属性确定相应的治法,用中药阴阳偏性以调和阴阳,调整体质状态,改善疲乏。临床中可重用黄芪、太子参,注重平调阴阳,扶助正气。黄芪甘温纯阳,补诸虚不足,治病后气虚体弱,扶助正气;太子参甘平清补,较人参药力弱,避免重用补药导致虚不受补。

3.2 调补阴阳,随证加减

3.3 恢复平衡,疲乏改善

近年来诸多医家多有从阴虚、阳虚论治CRF,以治阴、治阳立论为主。邓哲等[22]认为CRF因虚致病者,太阴脾虚为病机根本,治当扶太阴复形质。王铁军等[12]应用益气温阳解毒法在临床治疗CRF,可有效改善患者的临床症状。然阴阳不离交合,二者互根互用、相互关联,故笔者认为治疗晚期肿瘤CRF当阴阳共调,滋阴当顾阳,助阳亦护阴,阴中求阳,阳中求阴,阴阳相济,以恢复平衡,减轻疲乏。

4 “调营卫”当调补气血,协调营卫

《灵枢·天年》曰:“血气已和,营卫已通,五脏已成。”气血的变化决定着机体生理活动的盛衰变化,晚期肿瘤病人有外无内,后天之本损伤,脾胃衰弱,阴血阳气来源不足,营卫不调,元阳衰惫,营养不足,疲乏自成。因此,笔者认为治疗重在调补气血,即温中健脾、协调营卫,促使营卫各行其道,气血津液畅达,各司其职,疲乏自缓。

4.1 协调营卫,重在建中

中焦脾胃为阴阳之机,营卫生化之本,人体营卫功能的恢复是疾病向愈的重要条件,宜调和气血以顾护胃气,治疗当甘温益脾胃,以滋生化之源,达到内调气血,外调营卫之功效,减轻患者疲乏症状及程度[23]。《金匮要略》指出:“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。”由此条文可知,虚劳乃阴阳气血诸不足,肿瘤与CRF均是虚劳的体现,临床治疗当重视健脾胃、建中气,善用建中汤类方温中补虚、补益气血。小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤三方中桂枝合饴糖辛甘化阳,芍药合饴糖酸甘化阴,肝脾调和,阴阳相生,加黄芪补气之功为著,加当归养血之能更旺,气血来源充足,则阴阳平衡,营卫和调,中气自立,体现了《黄帝内经》“劳者温之,甘药调之,是以温以甘为主也”的思想。

4.2 补益气血,各有侧重

晚期肿瘤CRF患者营卫气血亏虚,在温中健脾的基础上补益气血,人参、黄芪补气亦补营、化生气血,鸡血藤、当归、黄精等养血健脾、和胃养营,临床治疗时方药补益之力应当轻微和缓以保持药性持久,助营卫化生,慎用阿胶等易滋腻之品。CRF伴白细胞减少属卫阳不足,机体护卫肌表、抵御外邪作用减弱,表现为乏力、神疲、气短、懒言、舌淡、脉虚等卫气亏虚症状,治疗中应用益气温中健脾法,使机体防御能力提升,临床中常以四君子汤为基础方,气虚发热者以补中益气汤加减,脾虚泄泻明显者以参苓白术散加减,痰凝者加半夏、陈皮化痰行滞,气滞者加木香、砂仁行气通滞。肿瘤后期气血不足,CRF伴见癌性贫血属营血不足者,精微营养物质储备不足,表现为倦怠乏力、面色淡白、心悸、头晕、手足麻木、舌淡、脉细等营血亏虚症状,应注重气血同调,以益气健脾、益营养血为治法,方用八珍汤、归脾汤等,黄芪、白术、人参、甘草甘温补脾,当归补血和血,芍药养血敛阴,诸药共用,推津致营,疲乏减轻。

4.3 气血论治,疗效确切

现代研究表明,调畅营卫气化可通过多靶点多通路以纠正T细胞耗竭发挥抗肿瘤作用[24]。目前临床上从气血论治CRF的研究及经验颇多,这些研究从现代科学角度揭示了调理气血治疗CRF的作用机制。夏小健等[25]应用气血舒服散,治疗晚期肺癌CRF气血两虚证患者的疗效确切,减轻CRF程度,改善淋巴细胞水平。李普阳等[23]治疗CRF气血两虚证患者,应用血速升颗粒能够提高免疫功能,调节免疫炎症因子,减轻疲乏。综上,气血不离营卫,笔者认为调和气血重在甘温调脾,脾胃运化正常,营卫交会贯通,气血充盛调达,五脏协调,虚劳渐复。

5 “资脾肾”宜健脾补肾,扶正祛邪

《景岳全书·杂证谟·虚损》云:“疾病误治及失于调理者,病后多成虚损。”癌毒损伤正气,药毒耗损脾胃,自身情志不遂,阴阳互损,气血亏耗,最终导致五脏六腑失养,虚劳内生。CRF为五脏虚损的外在表现,以脾肾受累最为严重,因此,笔者认为调和阴阳当贯穿始终,补益气血应首尾一贯,治疗上以健脾益肾为主,依据患者的症状有的放矢加减用药、扶正祛邪。

5.1 注重脾肾,顾护根本

《景岳全书·论治》言:“凡脾肾不足,及虚弱失调之人,多有积聚之病。”肿瘤的治疗强调顾护正气,而CRF更加注重调护脾肾。因而,临床上多应用六君子汤合二至丸加减治疗晚期肿瘤的CRF,健脾补肾,益气养血,促进脏器功能恢复。临证可采用山药、白术、茯苓健脾益气,女贞子、墨旱莲、枸杞子补肾养肝益精,淫羊藿、巴戟天、杜仲、补骨脂等补肾助阳,菟丝子平补肝脾肾,诸药共用,恢复机体的免疫功能、增强机体抗肿瘤能力,从而减轻疲乏。《金匮要略》中八味肾气丸、薯蓣丸的应用体现出补益脾肾法治疗虚劳卓有成效。

5.2 兼顾他脏,标本兼治

《医宗必读·积聚篇》:“积之成也,正气不足,后邪气踞之。”基于中医整体观,在调理脾肾、扶助正气的基础上,依据五脏内虚程度及外在症状遣方用药,扶正兼以祛邪,补泻兼施,攻补相宜。合并心烦失眠、心悸健忘等心神不宁表现,常用酸枣仁、远志等宁心安神;伴见纳呆便溏,久咳不止,气短而促,声低等肺脾气虚证者,可在四君子汤的基础上佐以桔梗培土生金;合并精神不振、情绪消沉等肝郁气滞表现,常用香附、郁金、合欢皮等理气解郁;合并形体肥胖、不思饮食等痰湿表现,常用半夏、陈皮、贝母、竹茹等祛痰除湿,炒麦芽、神曲等消食和胃,砂仁、白豆蔻化湿开胃;合并肿块刺痛、爪甲青紫、舌有瘀斑等血瘀表现,常用当归、鸡血藤、莪术、三棱等活血化瘀;癌肿明显者,常用白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、猫爪草、龙葵、夏枯草等解毒散结,以消除肿瘤转移及浸润。治疗过程中,视其治疗方案及阶段而有不同偏重,晚期终末阶段,则以姑息治疗、缓解症状、改善生存质量为主[26]。

5.3 逐步恢复,疲乏缓解

现代研究证明,健脾补肾法有调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴及调节免疫的作用,能够增加食欲,促进营养吸收,改善贫血和疲乏[27]。詹萍萍等[28]临床运用健脾生髓膏方治疗化疗后CRF患者,可有效改善患者轻度贫血症状,提高免疫力。孙宏新等[29]应用精元康胶囊治疗脾肾亏虚型CRF患者,可调节其免疫及炎症因子,提高机体的免疫功能,有效改善CRF症状。综上所述,在“和阴阳,调营卫”治法的指导下,时时遵循阴阳平衡,营卫和调,脾肾互资的原则,逐渐推动气血津液运行,对CRF病机细致分析,治疗层次分明,使脏腑阴阳协调,最终疲乏缓解。

6 小结

疲乏贯穿于肿瘤发生、治疗、进展及康复的各个阶段,抗肿瘤治疗带来的副反应导致患者的生活质量降低甚至终止治疗,对治疗效果造成了严重影响。中医强调整体观念,营阴卫阳相随,气血津液畅达,共同维持机体阴阳和谐的生理状态。晚期肿瘤癌毒损伤正气,机体阴阳失和,气血失用,营卫失调,脏气渐衰,终至劳损,脏腑虚损,虚劳难复。中医药可有效改善CRF症状,提高生活质量,延长生存期。本文提出晚期肿瘤CRF发病关键是阴阳、气血、营卫失和,从“和阴阳、调营卫”法入手,纠正阴阳气血失衡,结合中医辨证施治,注重健脾补肾,调护中焦脾胃,补其不足,泻其有余,具有针对性地遣方用药,使阴阳调和、营卫和谐、气血调达,疲乏得解,精神得复,支持患者进一步抗肿瘤治疗,充分发挥中医药优势,以期为临床辨证论治CRF提供有益参考。