合并高血压的肝硬化食管胃静脉曲张出血患者临床特征和预后

杨雅婷 徐旭涛 温珍珍 方燕飞 邵布勒 王侃 高敏

肝硬化（liver cirrhosis，LC）和高血压是全世界范围高发的两种慢性疾病，其好发年龄都在40～50 岁，并随着时间的推移会逐步进展，出现多种临床症状和并发症，严重影响患者的生活质量乃至生存寿命[1]。LC可从初期的代偿期进展为出现多种并发症的失代偿期，包括腹水、肝性脑病和静脉曲张出血等[2-9]。而高血压中出现的动脉系统广泛受累是所有心血管疾病的主要风险因素[1]。目前对LC 和高血压共存病例的流行病学和临床特点的研究鲜见，可收集的相关数据大多是上个世纪进行的。既往的研究显示，失代偿性LC 患者的高血压患病率较低，部分高血压患者在合并LC 后血压逐渐趋于正常，可能是由于LC 患者晚期合并门静脉高压出现广泛血管舒张、外周阻力下降，进而导致血压降低[10]。食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV）是LC 患者失代偿期门静脉高压的重要临床表现，大约50%的LC 患者会出现GOV；而食管胃静脉曲张出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）的发生率约为10%～15%[11]，是LC 患者来院治疗的主要原因之一。本研究纳入因LC-EVB 来院行内镜治疗的患者，分析合并高血压的LC-EVB 患者临床特点及预后情况，探讨高血压对LC 的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 收集1996 年10 月至2021 年4 月浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的446 例因LC-EVB 接受内镜治疗的患者，除去信息数据不全者，最终选取115 例作为研究对象。纳入标准：临床表现、实验室检查及相关影像学检查均符合LC 诊断[12]；内镜下确诊EVB[13]。排除标准：EVB 无需内镜治疗的患者；信息数据不全的患者。115 例纳入患者按照是否患有原发性高血压[依据中国高血压防治指南2018 年修订版[14]，即在未使用降压药物的情况下，非同日3 次测量收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg，排除继发性高血压]分为高血压组（17 例）和正常血压组（98 例）。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2023-782-01），所有研究对象均知情同意。

1.2 方法 回顾性收集两组患者的一般资料和在院期间的相关检验检查结果，包括（1）基本资料：性别、年龄；（2）基本病史：既往LC 相关并发症、既往消化道出血次数、LC 病因诊断；（3）内镜治疗前血检验指标：AST、ALT、TBil、白蛋白（albumin，ALB）、肌酐（creatinine，Cr）、PT、国际标准化比率（international normalized ratio，INR）、APTT、TT、WBC、RBC、PLT、中性粒细胞绝对 数（neutrophils count，NEC）、Hb；（4）Child-Pugh 评分：将患者内镜治疗前肝性脑病严重程度、腹水量多少、TBil 水平、ALB 水平及PT 延长水平5 项指标分别计分并相加，得出Child-Pugh 评分和分级，以表示肝脏储备功能；（5）内镜治疗后并发症情况（以患者出院为观察终点）：是否死亡、死亡时间，是否再次出血、再次出血时间，是否出现黄疸、黄疸时间，是否发生肝性脑病、发生肝性脑病时间，是否发生肝肾综合征、发生肝肾综合征时间，是否出现腹水、出现腹水时间；（6）住院情况：住院天数，是否转入ICU、ICU 住院天数。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。为控制性别、年龄的组间差异，计量资料组间比较采用一般线性方程控制协变量，计数资料采用logistic 回归控制变量，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 高血压组患者年龄显著高于正常血压组（P＜0.01）。LC 病因为自身免疫性肝病的患者比例显著高于正常血压组（P＜0.05）。两组患者性别、LC 相关并发症、既往消化道出血次数等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者肝功能相关指标比较 高血压组患者血清ALB 显著高于正常血压组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者肝酶、TBil、Cr、凝血功能、血常规、Child-Pugh 评分等指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者肝功能相关指标比较

2.3 两组患者预后比较 研究期间高血压组和正常血压组均未出现死亡病例。高血压组在内镜下止血后再次出血的发生率显著低于正常血压组（P＜0.01），两组再次出血的发生时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者预后比较

3 讨论

LC 患者有特征性的血液动力学变化主要表现为高动力循环，包括心输出量增加、心率增加、全身血管阻力和动脉血压降低[10]。目前尚未有研究对合并高血压LC 患者的临床特点和预后进行充分研究。本研究表明合并高血压LC-EVB 患者具有年龄较大，自身免疫性肝病病因占比较高，血清ALB 水平较高，EVB 再出血发生率更低的临床特点，提示高血压对LC-EVB患者的肝脏合成功能具有保护作用，并能减少并发症的发生，改善预后。合并高血压LC-EVB患者相比正常血压患者年龄较大，与既往研究结果一致[1，15]。有研究发现，慢性肝炎合并高血压患者具有较轻的坏死性炎症性肝损伤的组织学证据[15]，由此推测高血压可能具有阻碍或延迟慢性肝病向LC进展的作用。

ALB 是肝脏合成功能的重要评价指标，完全由肝细胞合成、分泌，具有抗氧化、结合和解毒、免疫调节和内皮保护等功能[16]。本研究发现，两组患者的肝酶、TBil、Cr 等相关指标无统计学差异，合并高血压LCEVB 患者血清ALB 水平较高，提示高血压可能促进ALB 合成，对LC 患者的肝脏合成功能具有保护作用。有研究发现，LC 合并高血压患者ALT 水平、Child-Pugh评分、肝硬度值较低，PLT 较高，提示高血压对LC 患者的肝功能也有潜在的保护作用[1，17]。这可能也是合并高血压LC 患者年龄较大、向LC 进展较慢的又一原因。

本研究中，合并高血压LC-EVB 患者GOV 再出血发生率较低，提示高血压可能是LC-EVB 患者再发出血的一个保护性因素。也有研究发现，GOV 患病率在LC 合并高血压患者中显著降低[1]，推测可能是以全身血管阻力增加为特征的高血压减轻了LC 患者的外周血管扩张，从而减轻血管扩张引起的血容量和心输出量增加导致的高动力循环状态，减少内脏和肝脏的流量，进而降低门静脉压力，降低EVB 发生率，并减少其他血管舒张并发症如肝肾、肝肺综合征的发生[18]。研究发现，平均动脉压降低（≤83.5 mmHg）是LC 腹水患者死亡的独立危险因素[19]，高血压病史被视为是防止肝病相关死亡和临床失代偿的一个保护因素[20]。提示高血压可能有助于减少LC 患者并发症的发生，帮助改善LC 患者的预后。

本研究中，两组患者LC 病因都以乙型病毒性肝炎为首要因素，但合并高血压患者中自身免疫性肝病占比显著增加。有研究发现，合并高血压是阻止自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）完全缓解的危险因素，且与原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）患者的低功能状态评分显著相关[21]。据此推测，合并高血压对于自身免疫性肝病的治疗预后起负面作用，从而使其难以完全缓解并逐渐步入LC 阶段，具体机制尚不明确。

综上所述，高血压有助于减缓慢性肝病的进展，有助于提高LC-EVB 患者ALB 水平，对肝功能具有保护作用，并能降低EVB 再出血发生率，减少并发症的发生，从而改善预后。高血压与LC 之间的具体作用机制及高血压治疗是否对LC 预后起到有利作用值得进一步研究。本研究局限于样本量小且观察时间较短，应进一步开展大样本队列研究，延长随访时间，明确高血压对LC长期并发症和预后的影响。