紫癜性肾炎患儿血小板参数与肾脏病理分型及肾功能的关系

杨扬 唐帅 张建

过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）是以免疫复合物在小血管内皮沉积为主要特征的、多种免疫介导的血管炎[1]，多发于学龄期儿童，临床表现为皮肤紫癜，可伴有腹痛、关节痛症状，20%～55%的HSP 患儿可出现肾脏损伤，发展为紫癜性肾炎（Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN），其发病机制与免疫功能、炎症反应、凝血及纤溶机制异常相关[2]。近年来研究发现，血小板不仅参与凝血、止血，还参与了免疫、炎症反应[3]，通过聚集、趋化促进免疫复合物沉积，最终导致肾脏损伤[4]。本研究选取近年来临床收治的HSP 和HSPN 患儿资料，探讨血小板相关参数与肾脏病理分级、肾功能的关系，以期为临床诊疗及病情评估提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2022 年1 月至2023 年3 月河南中医药大学第一附属医院收治的HSP 患儿46 例，HSPN 患儿89 例。HSPN 病理分型参照国际儿童肾脏病研究组织（international study of kidney disease in children，ISKDC）标准[5]，Ⅱ型28 例（Ⅱa 型26 例，Ⅱb 型2 例），Ⅲa 型32 例，Ⅲb 型及以上29 例（Ⅲb 型27 例，Ⅳ型2 例）。HSP 组中男25 例，女21 例，平均年龄（9.65±3.28）岁；HSPN 组中男45 例，女44 例，平均年龄（10.51±3.06）岁。两组患儿性别、年龄比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。根据HSPN 患儿是否发生肾功能障碍分为肾功能障碍组（44 例）和未障碍组（45 例）。纳入标准：（1）HSP 符合《儿童过敏性紫癜循证诊治建议（2013）》[6]的诊断标准；HSPN 符合《紫癜性肾炎诊治循证指南（2016）》[7]的诊断标准；（2）年龄4～17 岁。排除标准：（1）腹痛伴肠穿孔、肠套叠等病情严重者；（2）有凝血干扰药物史；（3）合并其他慢性疾病。本研究经河南中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2023HL-386-01），所有入组患儿及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 抽取所有受检患儿入院第2 天清晨空腹外周静脉血4 mL，抗凝管内混合均匀，经全自动血细胞分析仪测定PLT、血小板分布宽度（platelet distribution width，PDW）、血小板压积（plateletcrit，PCT）。采用全自动凝血分析仪测定PT、APTT、TT、Fib、D-二聚体（d-dimer，D-D）、纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product，FDP）水平。采用全自动生化分析仪检测血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）水平。留取所有HSPN 患儿24 h 尿液：第1 天7：00 晨尿弃去，留取第2 次尿液至第2 天7：00 晨尿，记录体积，混匀，留取10 mL 送检，经全自动尿液生化分析仪检测24 h 尿蛋白（24-hour urine protein，24 h UP）。肾功能障碍判断标准[8]：BUN/Scr≤10。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计软件。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。采用Pearson相关分析HSPN 患儿血小板参数与肾功能水平的相关性；采用ROC 曲线分析PLT、PCT 对HSPN 患儿发生肾功能障碍的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HSP 组与HSPN 组患儿血小板参数、凝血功能、肾功能水平比较 HSPN 组患儿入院时的PLT、PCT、BUN、Scr、TT 水平均高于HSP 组，APTT 水平低于HSP组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 HSP 组与HSPN 组患儿血小板参数、凝血功能、肾功能水平比较

2.2 不同肾脏病理分型的HSPN 患儿血小板参数、凝血功能、肾功能水平比较 肾脏病理活检结果显示，89 例HSPN 患儿中Ⅱ型28 例（32.95%），Ⅲa 型32 例（35.22%），Ⅲb 型及以上29 例（31.83%）。随着肾脏病理分型的升高，PLT、PCT、BUN、Scr、24 h UP 水平随之升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 不同肾脏病理分型的HSPN 血小板参数、凝血功能、肾功能水平比较

2.3 HSPN 患儿PLT、PCT 与肾功能指标的相关性分析 Pearson 相关分析显示，HSPN 患儿PLT、PCT 水平与BUN、Scr、24 h UP 均呈显著正相关（均P＜0.05）。见表3。

表3 HSPN 患儿PLT、PCT 与肾功能指标的相关性

2.4 肾功能障碍组和未障碍组血小板参数、肾功能水平比较 HSPN 患儿中发生肾功能障碍44 例，发生率49.4%，肾功能障碍组PLT、PCT、BUN、Scr、24 h UP 水平均高于未障碍组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 肾功能障碍组和未障碍组血小板参数、肾功能水平比较

2.5 HSPN 患儿PLT、PCT 及两者联合检测对发生肾功能障碍的诊断效能比较 PLT、PCT 单独诊断HSPN患儿发生肾功能障碍的AUC 分别为0.877（95%CI：0.801～0.954）、0.847（95%CI：0.765～0.929），均＞0.7，对应的截断值分别为360.5×109/L、0.335%，灵敏度分别为0.727 和0.636，特异度分别为0.978 和0.956。两者联合检测诊断的AUC 为0.880（95%CI：0.804～0.955），灵敏度为0.727，特异度为0.978。可见HSPN 患儿PLT、PCT 联合诊断发生肾功能障碍具有较高效能。见图1。

图1 HSPN 患儿PLT、PCT 及两者联合检测发生肾功能障碍的ROC 曲线

3 讨论

HSPN 是继发于HSP 出现肾损伤的最常见的肾小球疾病，其临床表现与肾脏病理类型并不完全一致，肾脏病理活检可以明确病理分型以协助诊断[9]，但肾脏穿刺为有创操作，患儿年龄较小，操作技术要求较高，临床应用存在局限性。肾小球毛细血管内皮损伤、凝血机制异常是导致HSP 患儿出现肾脏损伤的重要机制[10-11]。研究发现，血小板可通过多种途径聚集于肾小球毛细血管袢中，趋化及激活单核细胞及中性粒细胞，促进中性粒细胞释放出阳离子蛋白和血管活性胺等物质，造成血管内皮损伤，促进免疫复合物的沉积，加重肾小球的免疫损伤[12]。血小板黏附、聚集在受损血管表面，导致血管内微血栓生成，肾小球血流量减少，滤过率降低，从而影响肾功能[13]。

本研究结果显示，HSPN 组PLT、PCT、BUN、Scr、TT 水平均高于HSP 组，APTT 水平低于HSP 组。张慧等[14]研究发现，HSP 患儿PLT、PDW 水平显著高于正常儿童。方红星等[15]研究显示，HSPN 组患儿PLT 水平显著高于HSP 组，且logistic 回归分析显示PLT 水平升高是HSP 患儿出现肾脏损伤的独立危险因素，说明PLT参与了HSP 患儿肾脏损伤的过程。刘玲等[16]研究表明，HSPN 患儿的PLT、PCT、PDW 水平均显著高于HSP无肾损伤组和健康儿童组，且不同肾脏病理分型之间差异有统计学意义。本研究结果显示HSPN 组和HSP组PDW 水平的差异并无统计学意义，原因可能是纳入的HSP 患儿均处于急性期阶段，且均伴有不同程度的腹痛或关节痛，大量体积大、功能健全的血小板被炎症反应消耗。在本研究中，随着肾脏病理损伤的加重，PLT、PCT、BUN、Scr、24 h UP 水平升高，HSPN 患儿PCT、PCT 升高幅度与肾功能指标呈正相关。肖飞等[17]研究显示，HSPN患儿PLT、PCT出现异常增高，与HSPN肾脏病理分型呈显著正相关，差异有统计学意义。

24 h UP 是反映肾功能损伤程度的指标，也是促进肾脏病理损伤进展的因素。有研究表明，24 h UP 水平越高，肾脏病理分型级别也越高，24 h UP 在一定程度上与肾脏损伤程度正相关[18]。BUN 是评价肾功能损伤程度的指标，Scr 是反映肾功能的敏感指标，其水平变化与肾功能有关。本研究Pearson 分析显示，PLT、PCT水平与BUN、Scr、24 h UP 呈正相关，说明PLT、PCT 与BUN、Scr、24 h UP 变化趋势一致，与肾小球或肾小管的损伤严重程度相关。马岩波[19]研究发现，PLT 升高是HSPN 患儿肾功能障碍发生的危险因素。本研究结果显示，HSPN 患儿肾功能障碍发生率为49.4%，肾功能障碍组PLT、PCT、BUN、Scr、24 h UP 水平均高于未障碍组，原因包括PLT 升高导致肾小球通透性增加，免疫复合物沉积，肾小球损伤加重，进而影响肾功能。ROC 曲线分析显示，PLT、PCT 诊断HSPN 患儿发生肾功能障碍的AUC 分别为0.877、0.847，两者联合诊断的AUC 为0.880，高于单一指标，灵敏度为0.727，特异度0.978，显示出较好的诊断效能。

综上所述，HSPN 患儿血小板相关参数PLT、PCT水平较HSP 患儿异常增高，且不同肾脏病理分型之间存在明显差异，发生肾功能障碍HSPN 患儿PLT、PCT水平较未发生肾功能障碍者显著增高。检测HSPN 患儿PLT、PCT 水平有助于评估其肾脏病理分型和肾功能障碍发生情况。