单通道经皮肾镜联合输尿管软镜治疗合并肾盏颈口狭窄的复杂肾结石疗效观察

朱德胜 张军平 徐旻 吴海啸 王斌 范文涛 黄汀

合并肾盏颈口狭窄的复杂性肾结石，结石负荷较大，因此需要多通道经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolitholith，PCNL），不仅增加出血风险和肾损伤，而且结石取净率也不高[1]。当前，临床治疗较多采用PCNL 联合输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）[2]，但临床疗效尚不确切。本研究收集2019 年7 月至2022 年2 月金华市中心医院收治的26例采用PCNL 联合RIRS 治疗合并肾盏颈口狭窄复杂性肾结石患者的临床资料，探讨该手术的方法、手术适应证、疗效及安全性。现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 共纳入26 例合并肾盏颈口狭窄复杂性肾结石患者。男12 例，女14 例，平均年龄（48.0±9.7）岁；26 例患者均不同程度存在肾盏颈口狭窄伴肾盏积水，其中狭窄位于上盏21例，中盏3例，下盏2例；双侧肾结石3 例，肾及输尿管多发结石14 例，鹿角形结石18 例；结石大小（40.6±13.5）mm，CT值（1 124.7±364.0）HU，结石负荷评分系统（stone size，tract length，obstruction，number of involved calyces，and essence or stone density，S.T.O.N.E.）评分（8.7±0.8）分。

1.2 手术方法 手术均由同一团队完成。患者气管插管全身麻醉，取俯卧屈髋分腿位：俯卧，腹部垫软垫，双下肢屈髋约30°，两腿外展约30°，双手自然向外展开固定于支架上。主刀站于患侧腰部，助手站于患者脚侧，逆行直视下经尿道置入8/9.5 Fr输尿管硬镜，从患侧输尿管口置入导丝跟踪上行至肾盂。输尿管结石采用输尿管硬镜下钬激光直接粉碎，逃入肾盂内结石从经皮肾镜通道处理。留置引导导丝置入12/14 Fr输尿管软镜引导鞘，如输尿管管腔过细，则不使用输尿管软镜引导鞘，直接使用导丝引导下的上行输尿管软镜。如存在肾镜平行盏等盲区结石，助手用200 μm 钬激光粉碎，并注水冲洗或者套石网篮抓取结石移位至肾镜可视区域，协助肾镜清除结石。输尿管软镜下打开狭窄盏颈口，见图1A。经皮肾镜手术组站于患侧腰部，在彩色多普勒超声引导下选择目标肾盏进行穿刺，穿刺成功后用筋膜扩张器扩张通道至16～24 Fr，使用肾镜碎石取石。肾镜通道均采用单通道，肾镜盲区采用逆行输尿管软镜配合碎石取石。碎石工具根据结石硬度及通道大小选择超声碎石取石系统和钬激光。处理肾盏颈口狭窄盏结石时，以狭窄盏为经皮肾穿刺目标盏建立经皮肾通道。肾镜下寻找狭窄盏至肾盂出口方法可以采用以下方法：（1）关闭肾镜冷光源，在输尿管软镜光源引导下，选择在较薄的肾盏壁上用钬激光从中点向四周放射状切开狭窄盏颈并进行扩张，打通肾盏肾盂通道；（2）肾镜端注射亚甲蓝，根据输尿管软镜视野下亚甲蓝出口置入导丝到狭窄盏，通过导丝引导下扩张狭窄盏颈。充分扩张狭窄盏输出道，常规留置6 Fr 输尿管支架管；支架管放置需通过狭窄肾盏颈口，见图1B。肾造瘘管则在输尿管软镜引导下穿过狭窄盏口，并留置2 周后再拔除。如遇到以下情况采取二期处理结石：（1）术中穿刺通道出血较多影响视野；（2）输尿管狭窄无法置入输尿管软镜；（3）结石负荷大，手术时间超过2 h；（4）肾结石过于复杂，双镜盲区结石负荷过大，需要建立第二通道。

图1 手术方法中的关键点（A：输尿管软镜下打开狭窄盏颈口并将结石移位至肾盂，通过肾镜清除结石；B：支架管放置需通过狭窄肾盏颈口，避免术后再狭窄）

2 结果

本组26 例患者中22 例一期完成手术，另4 例行二期手术，其中1 例因输尿管软镜一期无法置入，1 例因穿刺通道出血影响视野，2 例因结石负荷过大。平均手术时间（110.8±36.2）min。术中、术后均无严重出血和感染并发症。术后住院时间（6.6±1.9）d，术后泌尿手术后并发症评分系统（Clavien-Dindo classifcation system，CDC）分级Ⅰ、Ⅱ级发生率分别为7.7%（2 例）、15.4%（4 例）；最常见的并发症为出血，共4 例（15.4%），均未输血；其次为术后发热（≥38.5 ℃）3 例（11.5%）。无Ⅲ级以上并发症。术后1 个月复查腹部CT，一期结石取净率80.8%（21/26），二期结石取净率92.3%（24/26）。4例二期手术患者均留置肾造瘘管，再次行RIRS；其中2 例采用针状肾镜穿刺将下盏钬激光粉碎结石移位至肾盂后清除，2 例边缘肾盏结石保守治疗并继续观察。术后2～14d拔除肾造瘘管，术后1～3 个月拔除双J管。26 例患者术后随访3～12 个月，狭窄盏积水均明显减少，未见狭窄复发。

3 讨论

复杂性肾结石包括巨大肾结石、鹿角形结石等，当复杂性肾结石合并肾内畸形，如肾盏颈口狭窄，传统的PCNL 可以解决部分问题，但手术时间长，结石取净率不高[3]。多通道穿刺取石可以弥补单一通道所受的限制，但术中、术后大出血风险高，穿刺易损伤周边脏器，肾功能损害较大[1，4]。RIRS 具有灵活微创的优势，PCNL 具有清除结石效率高的特点，两者联合使用可提高结石取净率并降低并发症发生[5]。同时行PCNL 联合RIRS 称双镜联合手术（endoscopic combined intrarenal surgery，ECIRS）[5-6]，在治疗合并肾盏颈口狭窄复杂性肾结石中存在优势互补。

肾盏颈口狭窄多指扩张的肾盏通过狭长通道进入肾盂，狭窄肾盏内存在分泌尿液的尿路上皮细胞[7-8]。本研究所有患者均存在复杂性肾结石合并肾盏颈口狭窄。PCNL 最初多采用俯卧位[9]。ECIRS 体位需要兼顾两者操作。多年来临床提出了各种安全有效的体位，如俯卧分腿位、改良的斜仰卧截石位（Galdakao-modified supine Valdivia position，GMSV）等[10-11]。对于ECIRS，多数学者倾向于采用GMSV，认为该体位安全有效，通道接近水平位，方便术中操作，结石取净率高[10]。但该体位也存在较多弊端，如操作鞘活动范围有限，且也有报道该体位下手术易出现下肢骨筋膜室综合征等并发症[12]。因此，临床上对女性患者采用俯卧分腿位，男性患者则采用GMSV 来提高手术安全性及结石清除率[11]。本组26 例患者均采用俯卧屈髋分腿位，该体位是在PCNL 最常用的穿刺体位上进行的改良，可满足两组术者同时操作的要求，取得了良好的效果[13]。在经皮肾穿刺之前先抬高手术床，取头低脚高位，经尿道留置导丝及输尿管软镜引导鞘。男性患者最初行经尿道置入输尿管镜存在困难，经过2～3 例手术后就可以达到熟练的程度，学习曲线短[9]。进镜关键是：（1）水泵持续注水（水压：80～200 kPa，水流：0.6～1.0 L/min）保持镜前尿道扩张视野清晰；（2）升高手术床取头低脚高位，不影响输尿管镜操作；（3）发挥空间想象力，进镜方向和截石位完全相反。

本组26 例患者，6 例术后出现CDC Ⅰ、Ⅱ级并发症，发生率为23.1%，其中Ⅰ级2 例，表现为发热，抗感染治疗后好转；Ⅱ级4 例，表现为术后尿色偏红伴血凝块，Hb 较术前下降20 g/L 以上，伴术区疼痛明显，但经镇痛、夹闭肾造瘘管等保守治疗后生命体征平稳，Hb无进行性下降，均未输血。无≥Ⅲ级并发症，与Grosso等[14]报道的RIRS 和PCNLL 并发症发生率结果相近，证实ECIRS 手术治疗复杂性肾结石是安全有效的。一期术后1 个月复查CT，结果提示结石取净率达80.8%（21/26），与陈镇宏等[15]报道的复杂性肾结石取净率为74.5%～83.8%结果相似。对比合并肾盏狭窄、闭锁或肾盏憩室患者，Prezioso 等[16]报道的取净率最低只有52.2%。结合患者临床病例资料，本研究认为ECIRS治疗肾盏颈口狭窄时需注重以下几个方面：（1）狭窄口位于肾脏上极特别是偏腹侧盏结石，穿刺时胸膜损伤概率会明显增加[17]；有研究发现，当肋脊角≤51°时胸膜损伤风险最高可达60%[18]。判断胸膜位置的可靠方法是麻醉医师配合鼓肺超声实时观察。如穿刺无法避开胸膜，可选择中盏穿刺，但需使穿刺线与狭窄盏轴线夹角＞90°，此时无需大幅度摆动肾镜，可减少肾出血风险。肾镜下清除肾盏内结石后扩张狭窄盏口，可在输尿管软镜配合下，将肾镜不能探及的平行盏结石粉碎或将结石移位到肾盂，以利于肾镜进一步处理，实现快速精准地清除结石。（2）当患者存在2 个平行狭窄盏结石时宜选择结石负荷较大狭窄盏穿刺，清除狭窄盏内结石后扩张狭窄盏口，进入肾盂并清除结石建立操作空间，逆行置入输尿管软镜，寻找平行狭窄盏结石激光粉碎后移位到肾盂内，双镜配合可以很好地清除结石。双J 管和肾造瘘管分别通过两个狭窄盏扩张预防狭窄。如狭窄盏位于中盏、平行盏位于下盏时软镜操作往往存在较大困难，这时可以将输尿管软镜从经皮肾通道进入，寻找平行盏结石并粉碎移位至肾盂处理。如果还是存在困难，最高效的方法还是使用可视穿刺，以便更加精准将结石推入肾盂[19]。本研究中使用4.2 Fr 针式肾镜，使用激光粉碎结石并移位至肾镜视野清除可以达到很好的效果，目前使用的可视穿刺内镜（needle-perc-assisted endoscopic surgery，NAES）就很适合这类结石[20]。（3）当清除狭窄肾盏内结石后无法寻及至肾盂的输出道时需考虑重度狭窄，该类狭窄既往多采用经皮肾镜手术，同时使用激光切开打通闭锁盏口，但盲目切开可能导致大出血等风险[21]。ECIRS 具有很大的优势，本研究中的2 例重度肾盏狭窄患者采用ECIRS 治疗均取得良好效果。

本研究Ⅰ期结石取净率达80.8%，且无CDC Ⅲ级及以上并发症，可见PCNL 联合RIRS治疗具有较好疗效。但该术式需要经验丰富的经皮肾镜手术医师操作，手术流程需进一步优化。此外，本研究是一项回顾性研究，样本量相对较小，未来的研究应该扩大样本量，开展前瞻性多中心研究，进一步提高手术的安全性和有效性，也有利于患者术后快速康复和减少术后残石率。

总之，单通道经皮肾镜联合输尿管软镜可有效扩张狭窄通道，结石取净率高且并发症少，是一种治疗合并肾盏颈口狭窄复杂肾结石安全有效的方案。