盐酸罗哌卡因和酮咯酸氨丁三醇在鼻内镜术后镇痛中的应用研究

郑丹丹 陈儒 孙瑶 司马国旗

鼻内镜手术是治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的主要外科干预手段。鼻腔内部解剖位置隐蔽且形态不规则，故鼻内镜术后止血方式不同于其他外科手术。目前常用的术后止血方法主要是鼻腔填塞，即利用可吸收或不可吸收填塞物放置鼻窦开口处或鼻道，以压迫止血、加速创面愈合、鼻腔术后塑形、防止术后术腔粘连等[1]。由于填塞物对鼻腔的压迫作用，大部分患者存在鼻痛、鼻塞、溢泪、头痛、颜面部麻木、睡眠障碍、焦虑等多种不适。目前鼻内镜术后镇痛方法较多，主要包括药物镇痛、穴位压迫、针刺疗法、蝶腭神经节阻滞等，但总体效果不尽人意。20 世纪初，有研究提出超前镇痛，即在术前、术中、术后通过减少伤害性刺激传入导致的外周和中枢敏化，以减轻术后疼痛[2]。大量试验表明，超前镇痛可减轻患者术后疼痛，减少镇痛药物总用量，提高患者舒适度[3]。常见的超前镇痛药物有阿片类、局部麻醉药物、N-甲基-D-天（门）冬氨酸受体阻滞剂、非甾体类药物（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）等，酮咯酸氨丁三醇是临床应用较广泛的NSAIDs 药物，虽然其镇痛起效时间较阿片类药物延迟，但镇痛持续时间较长[4]，其与阿片类药物复合使用可减少阿片类药物用量，减轻阿片类药物造成的不良反应[5]。盐酸罗哌卡因属于长效酰胺类麻醉药物，相较于同剂量和浓度的布比卡因，心血管和中枢神经毒性反应较少[6]，感觉阻滞和运动阻滞更加明显，且具有收缩血管的作用，在术后仍然具有一定的镇痛作用[7]。有研究发现，鼻内镜术后填塞罗哌卡因浸泡高膨胀海绵可有效缓解鼻内镜术后鼻痛[8]。但另一项研究称，应用局麻药物浸润缓解鼻内镜术后疼痛是不够的，需要额外的全身镇痛才能达到减少使用阿片类药物的目的[9]。单一的鼻内镜术后药物镇痛并不能完全满足患者的镇痛要求，需要探索新的方法。本研究选择酮咯酸氨丁三醇超前镇痛联合术后罗哌卡因膨胀海绵填塞术腔，对比单纯鼻内镜术后罗哌卡因膨胀海绵填塞术腔的镇痛效果，旨在探索鼻内镜术后镇痛效果较好的镇痛方法。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2021 年11 月至2022 年11 月嘉兴市第一医院行鼻内镜手术的112 例患者。采用随机数字表法分为联合组（37 例）、单用组（37 例）、对照组（38 例）。3 组患者性别、年龄、BMI、美国麻醉医师协会分级（American society of anesthesiology，ASA）比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）行鼻内镜手术治疗；（2）术后行双侧鼻腔填塞；（3）ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；（4）BMI 为19.0～27.9 kg/m2；（5）性别不限，年龄18～70 周岁。排除标准：（1）变应性鼻炎、鼻腔肿瘤患者；（2）肝肾功能不全，凝血指标明显异常，NSAIDs 类药物过敏，高血压，糖尿病者血糖控制不佳患者；（3）有消化道溃疡病史者；（4）慢性疼痛长期服用镇痛药物者。本研究经嘉兴市第一医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：LS2021-KY-361），患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者均采用静脉吸入全身复合麻醉，麻醉诱导期予依托咪酯0.3 mg/kg（江苏恩华药业集团有限公司，批号：H20020511）、芬太尼4.00 μg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，批号：H20030198）、罗库溴铵0.6 mg/kg（峨眉山通惠制药有限公司，批号：H20183305）。术中维持：吸入1.50%七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，批号：H20213735），微量泵泵注丙泊酚10 mL/h（四川国瑞药业有限责任公司，批号：H20040079），瑞芬太尼0.35 μg/（kg·min）（宜昌人福药业有限责任公司，批号：H20030197）（根据血压及麻醉深度等情况具体调节）。术毕待患者自主呼吸恢复后，送入普通病房。联合组：麻醉诱导前10 min 给予3.00%酮咯酸氨丁三醇1 mL（山东新时代药业有限公司，批号：H20052634）静脉注射，术毕使用0.75%盐酸罗哌卡因5 mL（齐鲁制药，批号：H20052716）注入膨胀止血海绵（N802A 8.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，惠州华阳医疗器械有限公司）填塞术腔。单用组：术毕使用0.75%盐酸罗哌卡因5 mL 注入膨胀止血海绵填塞术腔。对照组：术毕使用0.90%氯化钠注射液5mL 注入膨胀止血海绵填塞术腔。

1.3 观察指标 使用数字疼痛量表（numerical rating scale，NRS）评分记录3 组患者术后4、8、12、24、36 h 疼痛程度；使用布鲁格曼舒适度量表（Bruggrmann comfort scale，BCS）评分记录3 组患者4、8、12、24、36 h 舒适度；使用匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分评估3 组患者1、2、3 d 睡眠质量；分别记录3 组患者不良反应（恶心、呕吐、头痛等）发生率以及术后需要补充镇痛药的患者例数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，采用LSD-t法进行事后两两比较。非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，多组间比较采用Mann-WhitneyU检验，总体间差异有统计学意义采用Bonferroni进行多重比较。计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者术后各时点疼痛程度比较 相比对照组，联合组术后4、8、12 h NRS 评分最低；相比单用组，联合组术后8、12 h NRS 评分最低；差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 3 组患者术后各时点NRS 评分比较（分）

2.2 3 组患者术后各时点舒适度比较 相比对照组，联合组术后4、8、12、24 h BCS 评分均升高，单用组术后4、8、24 h BCS评分均升高；相比单用组，联合组术后4、8 h BCS 评分均升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 3 组患者术后个时点BCS 评分比较（分）

2.3 3 组患者术后各时点睡眠质量评价的比较 相比对照组，联合组术后1、2、3 d PSQI 均降低；相比单用组，联合组术后1 d PSQI 降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 3 组患者术后各时间点PSQI 评分比较（分）

2.4 3 组患者术后不良反应发生率的比较 相比对照组，联合组术后发生恶心、呕吐、头痛例数较少，单用组术后发生头痛例数较少，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 3 组术后发生不良反应的比较[例（%）]

2.5 3 组患者术后补充镇痛药物情况 相比对照组，联合组术后需补充使用对乙酰氨基酚片例数最少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 3 组患者术后补充使用对乙酰氨基酚片的人数比较（例）

3 讨论

鼻内镜术后鼻腔填塞是鼻内镜术后处理的重要步骤，大多数鼻内镜手术患者评价在鼻内镜术后、鼻腔填塞物尚未拔出期间，是整个围术期最痛苦的经历之一。国外一项研究显示，接受鼻内镜手术的患者中大约20%需要额外的阿片类药物[10]，但阿片类药物具有较大成瘾性和依赖性，许多医师面临实现适当的疼痛管理的同时避免过度使用阿片类镇痛药的挑战[11]。大量证据显示使用NSAIDs 进行鼻窦手术后镇痛可以有效降低视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）疼痛评分[12]、减少急救镇痛药的使用量。酮咯酸氨丁三醇是临床常用的NSAIDs 类药物，常见的不良反应与其他NSAIDs 类药物类似，主要有消化性溃疡、胃肠道出血、肾损害等，比较鼻内镜术后使用NSAIDs 药物和芬太尼安全性发现，出血和急性失血性贫血的风险没有增加[13]。在本研究中，联合组术后4、8、12 h NRS 最低；与单用组比较，联合组术后4、8 h BCS 较高，表明盐酸罗哌可因联合酮咯酸氨丁三醇能降低鼻内镜术后疼痛，且镇痛效果较单一使用酮咯酸氨丁三醇好，并在一定的时间内相对提高患者的术后舒适度。鼻内镜手术通过广泛开放窦口，清除病变黏膜达到手术效果，由于鼻窦数量较多，术后创面较大，结合本研究中镇痛效果和镇痛时间推测：（1）罗哌卡因浸润膨胀海绵填塞后可通过膨胀海绵缓慢向创面释放药物，扩大药物浸润的术腔面积；（2）罗哌卡因具有收缩血管作用，可通过收缩术腔表面微小血管，减缓药物吸收入血速度，延长术后镇痛时间。12 h 后随着鼻腔分泌物的增多，罗哌卡因浓度逐渐稀释，镇痛效果降低；（3）术前应用酮咯酸氨丁三醇，可通过减少伤害性刺激传入导致的外周和中枢敏化，提高患者疼痛阈值，降低术后疼痛反应程度，延长后续镇痛药物作用时间。与单用组比较，联合组术后第1 夜PSQI 评分显著降低，表明联合组患者由于术后镇痛效果好，术后舒适度相对较高，睡眠质量相对较好。就发生的不良反应而言，与对照组比较，联合组术后恶心、呕吐、头痛发生率低，表明酮咯酸氨丁三醇联合罗哌卡因可减少术中因阿片类麻醉药物产生的恶心、呕吐、头痛等不良反应；单用组头痛发生例数低于对照组，表明盐酸罗哌卡因膨胀海绵填塞也有一定的术后镇痛效果。在术后追加镇痛药物方面：联合组术后12 h 内NRS 评分最低，故术后补救对乙酰氨基酚片的患者例数最少。

术后有效疼痛管理可预防疼痛相关的并发症，并加快术后活动[14]，加速术后康复进程。目前鼻内镜术后镇痛不足的原因主要考虑以下几点：（1）在填塞材料的选择上，鼻内镜术后为了预防术后出血，多数医生目前仍会选用填塞材料进行术后填塞，填塞后导致局部鼻黏膜反应性肿胀、鼻腔通气差，大脑供氧不足可反射性引起鼻胀、头痛，加重患者术后不适。（2）在术后镇痛药物的选择上，虽然大多数患者术后使用NSAIDs 类可缓解疼痛，但是在部分患者中单一使用NSAIDs 药物不能满足其镇痛需求。（3）在镇痛方式的选择上，ASA 关于围术期急性疼痛管理实践指南指出，尽可能使用多模式镇痛管理，药物选择、剂量、途径和疗程的选择应具体化[15]，而国内目前鼻内镜手术镇痛方式大多是术后给予口服镇痛药物，口服药物被人体吸收入血，受肝脏消除后有效药物量明显减轻，满足不了部分患者的预期镇痛效果。新的镇痛药物以及多种镇痛方法的联合应用或许可增强镇痛效果，值得临床尝试。