甲状腺乳头状癌根治术后低钙血症发生状况及其影响因素

徐世新,柳松,班东杰（天津市公安医院,天津 300042）

甲状腺乳头状癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常见的甲状腺癌亚型之一，也是临床上常见的恶性程度较低的肿瘤。作为一种预后较好的恶性肿瘤，美国甲状腺协会（American thyroid association，ATA）推荐的PTC根治术在临床上能取得较好的疗效，患者10年生存率能达到90%以上[1]。然而，有研究数据表明，PTC根治术后部分患者（占比最高可达28%）会出现甲状旁腺功能减退，而其最为典型的表现是症状性低钙血症（Symptomatic hypocalcemia，SH）。SH主要表现为面部、背部和腿部的肌肉抽搐，严重者出现手足抽搐、喉痉挛、癫痫发作，有的甚至因严重心律失常而死亡等。因此，明确PTC根治术后低钙血症发生的影响因素，在早期进行有效的干预对于改善PTC患者预后有重要意义[2]。本研究对2020年1月-2023年1月我院纳入的55例行PTC根治术治疗的PTC患者进行回顾性分析，旨在观察患者术后SH发生状况、识别PTC根治术后患者发生SH的影响因子，为改善PTC患者预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院普外科于2020年1月-2023年1月纳入的55例行PTC根治术治疗的PTC患者临床资料。其中男30例，女25例；年龄31-64岁；平均（46.12±6.34）岁；体重指数（23.28±2.16）kg/m2；被纳入分析的患者资料应符合以下标准：①年龄≥18岁者；②经病理切片证实为PTC；③接受PTC根治术且首次接受手术治疗者；④基线资料完整者。排除标准：①合并肝肾功能不全者；②合并其他脏器严重感染或病变者；③合并其他恶性肿瘤者；④合并其他因素导致的SH者；⑤合并神经系统疾病或认知功能障碍者；⑥合并钙磷代谢紊乱者；⑦合并甲亢者。所选患者各项基线资料对比，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 所有患者均由同一手术团队完成PTC根治术，观察术后SH发生状况。SH的诊断标准为：①血钙水平低于正常参考区间（2.0-2.7mmol/L）下限。于术后7d内采集清晨空腹静脉血5ml，以3000r/min速度离心10min后取上层血清待检，采用ELISA法测定其血钙浓度（试剂盒：赛默飞，Invitrogen ELISA kit）；②结合病例资料、临床症状（肌肉、手足痉挛抽搐、感觉麻木、刺痛）及心电图综合进行判定。

收集患者性别、年龄、BMI、家族史、病灶数量、手术时间、手术清扫情况、手术方式及预防性使用钙剂情况等临床资料。

1.3 观察指标 ①观察记录患者术后SH发生情况。②分析PTC根治术后患者SH发生的影响因素。

1.4 统计学方法 使用SPSS23.0统计软件进行数据分析。经Kolmogorov-Smirnov检验符合正态分布后，计数资料以率（%）表示，两组间的差异通过χ2检验/Fisher确切概率法进行比较。计量资料以±s表示，组间对比采用独立样本t检验。PTC根治术后的SH发生情况采用Logistic回归分析。检验水准α=0.05，P＜0.05被认为具有统计学差异。

2 结果

2.1 术后SH发生情况 55例行PTC根治术的患者中，术后出现SH者共17例（30.91%），未出现SH者38例（69.09%）。

2.2 PTC根治术患者发生SH的单因素分析 经分析，患者年龄、性别、家族史及病灶数量与PTC根治术后出现SH无关，而BMI、手术时间、手术清扫情况、手术方式及是否预防性使用钙剂与PTC根治术后出现SH有关，两组患者差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 PTC根治术后SH发生的单因素分析

2.3 PTC根治术患者发生SH的多因素分析 以术后发生SH为因变量，单因素分析中差异有统计学意义的为自变量，进行二分类赋值，见表2。多因素Logistic分析结果后显示，较长的手术时间、进行手术清扫、双侧腺叶手术为术后发生SH的危险因素（P＜0.05），而较大的BMI、预防性使用钙剂是术后发生SH的保护因素（P＜0.05），见表3。

表2 分组与赋值

表3 PTC根治术后SH发生的多因素分析

3 讨论

PTC患者行根治术治疗后24h内常发生SH。尽管多数患者在数月后即可恢复，但有研究表明少部分患者仍可能会发展为永久性的甲状旁腺功能减退症（Hypoparathyroidism，HPT），严重危害患者生命安全，影响生活质量[3]。因此，研究PTC患者根治术后SH发生的影响因素，并据此采取相应措施具有重要意义。本研究对我院纳入的55例行PTC根治术治疗的PTC患者临床资料进行了回顾性研究，采用Logistic回归分析其影响因素，结果如下。

在本研究中，55例行PTC根治术患者中术后发生SH共17例。经单因素分析，BMI、手术方式、是否进行手术清扫、手术时间及是否预防性使用钙剂与术后发生SH有关，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素分析显示，较长的手术时间、进行手术清扫、双侧腺叶手术为术后发生SH的危险因素（P＜0.05），而较大的BMI、预防性使用钙剂则是术后发生SH的保护因素（P＜0.05）。

在手术中保护甲状旁腺的完整性是减少SH风险的关键，而较大的BMI可能伴随更明显的颈部脂肪堆积，这可能在手术时为医师提供更多的可见性，并有助于更好地保护甲状旁腺组织、避免受到损伤并提供充足血供，从而减少SH发生的可能性[4]。而较大的BMI通常与较大的身体尺寸相关，此类患者可能拥有更高的基础代谢，其肾脏和骨骼可能更能有效地吸收和储存钙，从而降低SH发生的风险[5]。齐艳涛[6]等人对115例甲状腺切除术患者临床资料进行了回顾性研究，发现患有暂时性SH的患者手术时间（1.84±0.47）h长于无暂时性SH的患者（1.62±0.60）h，差异有统计学意义（P=0.04＜0.05），与本研究结果相符。较长的手术时间增加了甲状旁腺损伤风险，并且可能对甲状腺血供产生长时间的压迫。由缺血引起的甲状腺创伤可能导致细胞损伤和释放甲状腺素，进而抑制甲状旁腺激素的分泌，导致SH发生。此外，双侧腺叶切除由于手术范围更大，可能对甲状旁腺造成的功能损伤更加严重，增加了切除术后发生SH的风险[7]。由于人体血液供应中有超过一半来源于甲状旁腺上动脉，进行大面积的淋巴结清扫时易误伤到其营养血管，对其血供产生负面影响，从而阻碍甲状旁腺激素的分泌，增加发生SH的风险[8]。

综上所述，行PTC根治术患者术后SH的发生受到BMI、手术方式、是否进行手术清扫、手术时间及是否预防性使用钙剂的影响。在临床治疗中，确保肿瘤控制的同时，可采取术前适当增加患者BMI、尽量缩短手术时间、合理制定淋巴结清扫方案、术前预防性补充钙剂等措施来减少术后SH的发生。但本研究仍存在不足，主要为所有样本均来自于我院且样本量较小，还需进一步扩大样本量，在不同社区、医院开展多中心临床试验，以验证研究结果的可靠性。