舌下特异性免疫治疗对尘螨所致AR患者Th1/Th2细胞平衡及p38MAPK信号通路的影响

吕亮生,廖莉萍,罗金桥（江西省信丰县人民医院,江西 赣州 341600）

尘螨所致变应性鼻炎（AR）是一种免疫球蛋白E（IgE）介导的炎症性鼻腔疾病，由敏感个体暴露于变应原所致，常见变应原有花粉、尘螨、真菌、动物毛屑等，同时与精神因素、内分泌失调等相关。患者会出现鼻塞、打喷嚏、流大量清涕、鼻黏膜潮湿水肿并呈现淡白色或者暗灰色、鼻甲肥大，常伴有头昏头痛、慢性咳嗽、耳鸣、听力障碍、嗅觉障碍、精神萎靡、注意力分散等症状，并且常在清晨发作。AR同时会对患者的心理健康产生影响，引发焦虑、恐惧、抑郁等诸多不良情绪。临床上AR根据发病时间、发病频率、症状严重程度进行分类，可分为季节持续性、季节间歇性、常年持续性、常年间歇性四类。目前AR的患病率显著提升，全球AR的患病率高达40%，是哮喘发病重要因素之一，我国AR患者达到2.5亿人，并且我国AR患者超过50%为中、重度持续性AR，每年8、9月份为就诊高峰，且AR患病具有地域性，南方居民主要过敏原为尘螨，北方居民主要过敏原有艾草、蒲公英等，AR已经逐渐成为全球性的健康问题，会提高中耳炎、支气管哮喘、腺样体肥大等疾病发生率，降低患者生活质量和工作效率。目前，临床中主要通过药物、脱敏及手术等方式进行治疗，常用的药物有鼻用激素、鼻喷抗组胺剂及白三烯受体拮抗剂等，但长期使用会影响鼻黏膜血管收缩和舒张的功能，导致鼻腔局部的黏膜组织增生，进而发展为药物性鼻炎，还可能伴有鼻腔分泌物增加、头晕头痛等症状；手术治疗分为改善鼻腔通气功能手术、鼻中隔矫正术两种，但仍无法根治AR；脱敏治疗又称特异性免疫治疗，分为皮下注射特异性免疫治疗（SCIT）和舌下特异性免疫治疗（SLIT）两种，通过降低AR患者对于变应原的敏感性，从而缓解气道的炎症反应，预防气道不可逆性的炎症损伤，可提高患者生活质量。SLIT较SCIT给药方式更加温和，不受场地和时间的限制，适用于需要长期进行脱敏治疗的患者，尤其是儿童患者，但目前对SLIT的作用机制研究较少[1-2]。为探讨尘螨所致AR患者采用舌下特异性免疫治疗的疗效，本研究对60例尘螨所致变应性鼻炎患者采取粉尘螨滴剂标准化治疗和粉尘螨滴剂SLIT治疗，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江西省信丰县人民医院2020年1月-2022年7月收治的60例尘螨所致AR患者展开研究，且过敏原检测尘螨为阳性，按随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组30例。

纳入标准：①根据《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[2]确诊为尘螨所致AR；②过敏原检测显示尘螨阳性，或特异性免疫球蛋白E（sIgE）检查尘螨或者艾蒿强阳性（+++）及以上，且其他变应原如花粉、动物毛发等均为阴性；③正处于AR发作期；④接受门诊或电话随访。排除标准：①合并胃肠道、心脑血管等重大疾病；②7日内发生过上呼吸道感染及相关用药治疗的情况；③一个月内有抗组胺药、白三烯受体拮抗、激素及免疫药物治疗等用药史；④伴有自身免疫系统疾病；⑤严重鼻腔解剖异常者。

1.2 治疗方法 两组患者采用粉尘螨滴剂进行标准化治疗，分为两个阶段，第1阶段逐渐增加剂量，第2阶段维持剂量至治疗结束，治疗时间1年。观察组在此基础上运用SLIT。SLIT治疗方案：治疗1-3周分别舌下含服粉尘螨滴剂1、2、3号，第1-7天每日使用滴数分别为1、2、3、4、6、8、10滴；第4、5周舌下含服粉尘螨滴剂4号，第1-7天每日使用滴数均为3滴/d；第6周给予粉尘螨滴剂5号，第1-7天每日使用滴数均为2滴/d，以此剂量维持至疗程结束。最后以线上线下相结合的方式对患者病情进行评估访问，观察治疗和对症用药情况。

1.3 观察指标 根据AR患者治疗前、治疗1年后TNSS评分、Th1/Th2细胞因子、p38MAPK信号通路以及血清sIgE、sIgG4水平差异进行疗效分析。①TNSS评分即鼻部症状总评分，包括鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒四个症状评分，评分的标准参照《过敏性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）》指南2019版及《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案（2004年，兰州）》[3-4]。②Th1/Th2细胞因子，本研究采集患者治疗前后清晨空腹静脉血5mL进行血清分离，然后通过酶联免疫吸附法（ELISA）对外周血Th1/Th2细胞因子水平进行检测，检测指标有IL-2、IL-4、IFN-γ。③p38MAPK信号通路：采集患者空腹静脉血3mL，使用肝素抗凝，然后加入等体积的淋巴细胞分离液，以2000r/min的转速离心15min，可吸取单个核细胞层获得PBMCs。然后运用Trizol法提取细胞总RNA，使用Takara逆转录试剂盒合成cDNA，以cDNA为模板进行实时荧光定量聚合酶链式反应来检测p38MAPK、p53mRNA。p38MAPK上、下游引物分别为：5'-A A G T T C G T G T C C A C A T T G C C-3'、5'-TGGATTCAGTGTCAAGCTGC-3'；p53mRNA上、下游引物分别为：5'-T C T G T G A C T T G C A C G T A C T C-3'、5'-C A C G G A T C T G A A G G G T G A A A-3'。④血清sIgE、sIgG4水平：治疗前后分别采集患者静脉血，每次3mL，进行离心处理，取上层血清于-80℃冰箱保存备用，最后采用ELISA测定患者血清中尘螨特异性的sIgE、sIgG4水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS24.0对数据展开统计学处理，计数资料以[例(%)]表示，分析采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，分析采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组TNSS各部分评分和总评分比较 治疗前，两组的TNSS各部分（鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏）评分和总评分比较，无明显差异（P＞0.05）；治疗后，两组的TNSS各部分评分和总评分均明显降低，且观察组明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组TNSS各部分评分和总评分比较(±s,分)

表1 两组TNSS各部分评分和总评分比较(±s,分)

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；与对照组相比，bP＜0.05。

组别 例数 时间鼻塞流涕鼻痒喷嚏总分对照组30 治疗前 1.84±0.40 2.15±0.57 1.77±0.43 1.95±0.46 7.75±1.81 30 治疗后 0.92±0.14a 1.12±0.23a 1.03±0.17a 1.22±0.17a 4.32±0.36a观察组30 治疗前 1.88±0.44 2.21±0.60 1.80±0.41 2.00±0.48 7.88±1.83 30 治疗后0.49±0.10ab 0.70±0.13ab 0.60±0.12ab 0.78±0.11ab 2.61±0.30ab

2.2 两组治疗前后Th1/Th2细胞因子表达水平对比 治疗前，两组Th1/Th2细胞因子表达比较，无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组Th2细胞因子（IL-4）水平均下降，观察组明显低于对照组，Th1细胞因子（IL-2、IFN-γ）水平均升高，观察组明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后Th1/Th2细胞因子表达水平比较(±s,μg/L)

表2 两组治疗前后Th1/Th2细胞因子表达水平比较(±s,μg/L)

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；与对照组相比，bP＜0.05。

组别例数时间IL-2IL-4IFN-γ观察组30治疗前2.497±1.1026.817±2.2520.140±0.555 30治疗后3.215±1.198ab4.690±1.652ab0.178±0.064ab对照组30治疗前2.559±1.0576.041±2.1860.136±0.048 30治疗后2.667±1.031a5.811±1.789a0.140±0.039a

2.3 两组患者治疗前后血清sIgE、sIgG4水平的比较 两组治疗前的血清sIgE、sIgG4水平无统计学差异（P＞0.05），治疗后血清sIgE水平均下降，观察组低于对照组，两组的血清sIgG4水平均升高，观察组高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后血清sIgE、sIgG4水平的比较(±s)

表3 两组患者治疗前后血清sIgE、sIgG4水平的比较(±s)

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；与对照组相比，bP＜0.05。

组别例数时间sIgE（kUA/L）sIgG4（mg/L）对照组30治疗前77.53±3.84228.02±7.10 30治疗后39.37±5.50a338.61±9.87a观察组30治疗前77.80±4.02228.47±7.93 30治疗后14.93±4.61ab421.33±7.97ab

3 讨论

尘螨所致AR是指易感个体接触尘螨这类变应原后，由IgE介导，易感人群机体免疫活性细胞、细胞因子共同参与所致的鼻黏膜慢性炎症，该病已经成为全球关注的健康问题，目前尚不能彻底治愈。SLIT治疗本质是调节机体的免疫平衡，治疗前期，采用舌下含服低剂量的特异性变应原制剂，随着治疗进一步深入，逐渐增加剂量，达到规定的剂量后，维持至整个治疗结束，旨在提高患者免疫系统对变应原的耐受力，使得患者经治疗后再次接触此类变应原时，过敏的相关症状能够得到明显缓解或者不再出现。具有使用方便、安全性高、降低接受脱敏治疗患者的年龄、药物贮存方便等优点，逐渐成为一种新的给药方式。

本研究根据AR患者治疗前、治疗1年后TNSS评分、Th1/Th2细胞因子、p38MAPK信号通路（p38MAPK、p53mRNA）以及血清sIgE、sIgG4水平差异进行疗效分析。TNSS评分通过鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒四部分对AR患者症状进行分析，患者治疗前后的评分差异具有统计学意义，说明随着SLIT治疗时间的延长，药物疗效越明显。其中关于Th1/Th2细胞因子，Th1细胞因子IL-2可促进CD8+CTL扩增和提高细胞溶解活性，IFN-γ能抑制Th2细胞的活化和增殖，同时刺激Th1细胞发育，活化受感染的巨噬细胞和树突状细胞；Th2细胞因子IL-4能刺激活化T细胞和B细胞增殖，促进CD4+T细胞分化成II型辅助T细胞，同时也能调节机体的特异性免疫及适应性免疫。现在大部分研究认为Th1/Th2细胞因子功能紊乱与AR发病有密切关系[5-7]。变应原能诱导低水平Th1细胞因子IL-2、IFN-γ的应答和高水平Th2细胞因子IL-4的应答，以致Th1/Th2比例出现分化和失衡，当前研究普遍认为IL-4起主导作用，会诱导产生IgE，进而介导发生速发性变态反应，还会抑制IL-2诱导的T细胞和外周淋巴细胞增殖，导致细胞免疫被抑制[8]。

本研究显示，舌下特异性免疫治疗会使尘螨所致AR患者IL-4水平下降，IL-2、IFN-γ水平上升，说明SLIT治疗使AR患者在Th1上对变应原的特异性应答转移到了Th2，Th1和Th2之间细胞恢复平衡，使气道对变应原的特异性反应削弱，气道反应阈值升高，减少肺部炎症，使治疗效果优于对照组。p38MAPK是重要的信号传导通路，多项研究表明，p38MAPK会参与肥大细胞、嗜酸性粒细胞等的定位迁移，还会影响淋巴细胞发育、分化、成熟、活化的全过程，在细胞免疫中占有重要地位，因此可知p38MAPK在AR发病机制中有着重要作用[9-10]。相关研究[11-12]显示，使用p38MAPK高特异性抑制剂之一SB203580会使IL-4水平明显降低，IFN-γ水平明显升高。本研究采用SLIT治疗可以达到相同效果，因此可知SLIT治疗通过抑制p38MAPK信号通路，减少炎症细胞数量，减轻症状，因此，进一步研究p38MAPK高特异性抑制剂在AR方面具有重要意义。经过1年SLIT治疗，患者Th1/Th2平衡失调得到一定纠正，但Th1/Th2失衡依然存在，因此SLIT治疗应坚持3-6年，才能使患者体内IgE和Th2细胞因子维持在低水平，有助于AR治疗和预防。

综上所述，SLIT治疗有助于AR患者的Th1/Th2逐渐恢复平衡，调节免疫应答，鼻部症状和身体状态得到明显改善，治疗效果较常规治疗更明显，安全性较高，值得临床推广应用。