基于流行病学研究的针药联合治疗社区中老年人膝骨关节炎的效果

赵鑫,辛琳琳（天津市河西区梅江街社区卫生服务中心,天津 300202）

骨性关节炎（Osteoartjritis，OA）是一种以关节软骨损害为特征的疾病，可累及软骨组织，据报道，该疾病是老年人慢性疼痛和残疾的主要原因[1]。本研究采用风湿病规划调查的方法，使用《膝骨关节炎危险因素调查表》调查老年人OA的发病情况，收集2022年8月-2023年4月期间前往我中心全科门诊就诊患者，且与中心签约家庭医生，这些患者主要来自辖区及其周边55-70岁的社区居民，共271名，由社区全科医生在患者就诊时发送调查表，进行初筛，对调查表中显示曾患有膝关节疼痛者进行体检，根据1995年美国风湿病协会（ACR）制定的标准进行判定，对可疑膝关节0A者进行告知，嘱患者立即前往外院拍双膝关节X线正侧位。据WHO估计，目前全球人口中，10%的医疗行为与骨关节炎相关。随着我国人口老龄化程度进一步加深，这一问题也更加突出[2]。

OA病因复杂，目前尚不明确，膝骨关节炎危险因素调查表采用Logistic回归分析，据观察，OA的患病率可能与年龄大小、性别、体重、饮食、代谢因素（比如血糖、甘油三脂、总胆固醇）等相关。

我中心辖区签约家庭医生居民老年人居多，且患有不同程度代谢性疾病，包括2型糖尿病、继发性高血压、高脂血症等。本次研究旨在观察55-70周岁老年人，骨关节炎主要累及膝关节的人群，膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种常见的骨关节炎类型，临床表现为膝关节疼痛、畸形和功能障碍[3]。

随着人口老龄化状况加重，人口平均寿命延长，KOA的发病率逐年上升，我国KOA的发病率为22.1%，KOA对我国中老年人身心健康造成了严重的困扰[4]，KOA已成为一个重大的公共卫生问题，疾病流行率调查是制定预防和控制措施的基本数据[2]，有效的防治措施可以提高老年患者的生活质量。有研究[5]表明，预计到2050年，全球约有10亿人患OA，4000万人将因患OA而严重残疾，因此，研究KOA患者的有效治疗措施和减少用药副作用的医疗方法具有重要意义。

早期KOA患者主要采用药物治疗，晚期患者主要采用手术治疗。在急性期，主要使用非甾体类抗炎药和阿片类药物，以镇痛为主，但这些药物很容易增加患者胃肠道负担，长期使用阿片类药物容易产生依赖性。研究[6]表明，针刺治疗KOA目前在临床实践中更为常见，有效率可超过90%。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2023年4月-10月，经过初筛的KOA患者共60例，采用随机数字表法将60例患者分为治疗组和对照组，每组30例，两组患者一般资料见表1，经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》[7]中KOA的临床诊断标准：①近1个月大多时间有膝痛；②X线片显示有骨赘形成；③关节液检查符合骨性关节炎；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30min；⑥有骨摩擦音。满足上述①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥，即可诊断。

中医诊断标准根据国家中医药管理局发布的《中医临床诊疗术语》“膝痹”[8]进行判定：①发病早期表现为关节隐痛，关节屈伸功能受到体位、气候的因素影响，病程反复。②病势较缓，中老年人为高发病人群，发病期间关节呈现轻度的肿胀，严重者会伴随着肌肉萎缩和关节畸形，活动时有骨擦音。③影像学检查提示：关节间隙狭窄，关节面不规则，骨质硬化。④生化检查提示红细胞沉降率等异常情况，临床需要与类风湿性关节炎鉴别。

1.3 纳入、排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合西医诊断标准及中医诊断的膝关节疼痛的患者；②VAS评分≥3分、≤8分；③受试者知情，自愿签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①不符合上述诊断标准者；②近一个月内进行过膝关节炎治疗的患者；③膝关节的其他炎性疼痛性疾病，如类风湿关节炎、痛风、肿瘤、化脓性关节炎、关节创伤、膝关节结核、严重骨质疏松患者；④严重心脑血管疾病，严重精神障碍不能配合治疗的患者；⑤合并髋、膝、踝多个下肢骨性关节炎者、因腰椎退行性疾病发作期引发下肢痹痛；⑥筛选前3周内使用过治疗膝骨关节炎的药物，如非甾体抗炎药、噻嗪类药物，或保护软骨的药物，如氨基葡萄糖、硫酸软骨素等；⑦筛选前三个月内参加过其他临床试验的患者；⑧研究者认为不宜入选本试验者。

1.3.3 伦理研究 本研究经我中心批准同意，符合医学伦理。

1.4 治疗方法 对照组给予常规药物治疗，口服氨糖美辛肠溶胶囊（葵花药业），一次1片，一日1次，进食或饭后即服。治疗组在对照组的基础上采用针刺治疗，依据《经络腧穴学》[9]选腧穴。选取双侧犊鼻穴、阳陵泉穴、足三里穴、梁丘穴、血海穴、悬钟穴。患者采取卧位，采用华佗牌毫针，规格0.25mm×40mm，碘伏消毒，针刺一侧内膝眼向对侧膝眼透刺0.5-1寸，犊鼻穴向内侧方向刺入1.2-1.5寸，阳陵泉穴直刺或斜向下刺1-1.5寸，足三里穴直刺1-2寸，血海穴、梁丘穴、悬钟穴均直刺约1寸，以患者产生酸麻胀感且强度能耐受为宜，待针刺得气后留针30min。每周连续治疗5天，休息2天。

两组患者均由家庭医生签约团队护理人员进行定期随访，给予患者常规护理；给予心理指导，主动疏导患者；给予患者生活护理，嘱多食用新鲜的水果和蔬菜、清淡食物，注意减脂、控糖。两组患者均治疗4周。

1.5 观察指标 治疗前、治疗4周后分别比较两组患者VAS评分、LKS评分、WOMAC评分。①采用视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）量表在患者治疗第1周、第2周、第3周、第4周进行评价，在患者该周连续治疗的第6天进行记录，取平均值，进行比较。量表主要由一条10cm的直线组成，该直线的一端表示“完全无痛”，另一端表示“疼痛到极点”。患者在相应位置做标记以代表他们当时体会到的疼痛强烈程度。临床评定以“0-2分”为“优”，“3-5分”为“良”，“6-8分”为“可”，“9-10分”为“差”。②Lysholm膝关节功能评分（LKS）总分100分，测量需3-5min。Lysholm评分结合数字式的评分和患者日常活动级别，能对患者功能障碍的程度做出划分。95-100分为优秀，84-94分为良好，65-83分为一般，65分以下为差，分值越高表示患者膝关节受限越轻[10]。③关节功能评分采用WOMAC评分量表评估[11]，主要包括治疗前后患者疼痛程度、僵硬情况和日常生活受限情况，总分96分，评分越高代表病情越严重。

1.6 统计学方法 采用SPSS21.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较 两组患者治疗前VAS评分比较，P＞0.05，无明显差异；经治疗后，治疗组患者VAS评分明显较对照组低（P＜0.05），说明治疗有效，详见表2。

表2 治疗前后两组VAS评分比较(±s,分)

表2 治疗前后两组VAS评分比较(±s,分)

组别n治疗前治疗4周后治疗组305.00±1.553.46±2.04对照组304.66±1.624.26±1.72 t 1.67-2.06 P 0.100.04

2.2 两组LKS评分比较 两组患者治疗前LKS评分比较，P＞0.05，无明显差异；采用针刺联合口服药治疗后，治疗组患者LKS评分高于对照组（P＜0.05），说明治疗组症状较对照组明显改善，详见表3。

表3 治疗前后两组LKS评分比较(±s,分)

表3 治疗前后两组LKS评分比较(±s,分)

组别n治疗前治疗4周后治疗组3069.67±2.9771.93±3.50对照组3070.27±3.0070.73±3.34 t-0.922.76 P 0.360.01

2.3 两组WOMAC评分比较 治疗后治疗组WOMAC评分明显较治疗前低，连续治疗4周后，治疗组WOMAC总分较对照组明显下降，详见表4。

表4 治疗前后两组WOMAC评分比较(±s,分)

表4 治疗前后两组WOMAC评分比较(±s,分)

组别n时间疼痛程度僵硬程度日常生活受限WOMAC总分治疗组 30 治疗前 11.67±0.845.50±0.5146.20±0.7163.37±2.06治疗4周 7.10±1.062.33±0.4817.97±0.8927.4±2.43对照组 30 治疗前 11.83±0.705.57±0.5446.13±0.5763.53±1.81治疗4周 4.37±0.993.40±0.5029.50±0.5137.27±2.00

3 讨论

KOA患者数量的增加给社会带来巨大负担，若得不到及时有效的治疗，患者可逐渐丧失劳动能力，最终导致残疾，因此，早期发现和治疗具有重要意义。控制膝骨关节炎是治疗的关键[12]。

膝骨关节炎属于退行性疾病，其患病率随着年龄增加逐渐升高[13]。氨糖美辛肠溶胶囊是一种由吲哚美辛和盐酸氨基葡萄糖组成的抗炎镇痛药物，通过营养软骨和抗炎镇痛作用缓解膝骨关节炎症状。

KOA在中医学里没有具体的病名，根据症状可归为“骨痹、痹症”[14]。1997年国家中医药管理局颁布的《中医临床诊疗术语》疾病部分将其统称为“膝痹”[8]。膝骨性关节炎是世界卫生组织（WHO）认可的针灸适应证之一，据报道，针刺能有效治疗KOA。阳陵泉穴是足少阳胆经的合穴，八会穴之筋会，因此针刺阳陵泉可起到舒筋活络的作用。犊鼻穴属足阳明胃经腧穴，主血所生病，主治膝髌肿痛[15]。足三里穴为胃经合穴，通过滋养后天气血起到资先天之肾水的作用，针刺足三里对氨糖美辛肠溶胶囊可能引发的消化道溃疡有一定的治疗作用。梁丘穴是足阳明胃经的郄穴，气和血汇聚之处，同时此穴靠近膝盖，可治疗膝关节疼痛。有学者[16]研究表明梁丘穴可以治疗膝骨性关节炎，达到疏通经络，缓解疼痛的疗效。李晓艳[17]等人的研究表明膝关节疼痛患者膝关节周围各个肌肉的肌力均有不同程度的下降，针灸取梁丘穴能够促进代谢，加速气血运行。

张为宝[18]等人的研究表明，针刺犊鼻穴、足三里、梁丘等腧穴联合宣痹止痛汤可明显改善膝骨性关节炎患者膝关节活动度，减轻关节肿胀程度，临床效果确切，值得推广应用。李小梅[19]等人的研究表明，梁丘、足三里穴可激发阳明经气血，刺之可舒筋利节，共奏利节止痛之功效。

膝骨关节炎是针灸临床研究最为广泛的疾病之一，针刺治疗膝骨关节炎引起的膝关节疼痛具有多层次、多维度、多靶点调控的特点，目前研究表明，针刺治疗KOA主要从外周和中枢两个层面进行调节；针刺与口服药物相结合治疗KOA既可以改善患者长期单纯口服非甾体抗炎药引发的副作用，还可以通过针刺起到疏通经络、调和气血阴阳的作用。

本研究一定程度上依托家庭医生签约服务，将此服务应用于社区周边KOA患者群体中，能够达到有效控糖、减脂的目的，同时由指定护理人员定期对中老年患者进行随访，给予一定的常规护理、心理指导、疼痛指导、饮食指导、生活指导等，在一定程度上能减轻社区中老年人患病的心理负担，缓解老年人独居的焦虑状态，在疼痛加重时给予上门服务，这些专业的建议、随访服务对KOA患者的康复能起到积极的作用。基于流行病学研究的KOA患者有效治疗措施，有效的预防至关重要，提供家庭医生签约服务时要更加重视服务细节，加强健康指引，家庭医生针对患者发病情况、病情进展动态予以定期监测，医患结合新型模式能更好地提高疗效，改善患者生存状态。有研究表明，提高卫生服务连续性、给予精细化的医疗干预有助于降低患者入院率、减轻医疗负担、一定程度上控制慢性病，同时可以提升患者满意度，社区卫生服务中心家庭医生签约服务团队可以为周边居民提供连续性医疗、护理服务。在我中心签约社区人群中老年人和慢性病患者占多数，通过规范、全程管理糖尿病、高血压等慢性病人群，控制患者血糖、血脂、体重，给予患者一定的健康指导，达到控制膝骨关节炎影响因素，可在一定程度上控制发病率。

本研究不足之处在于纳入研究的患者样本较少，未来期望对更大的患病群体进行流行病学调查研究，进一步加强与家庭医生团队的有效协作，基于流行病学研究膝骨关节炎疾病与患者年龄、性别、体重、饮食、代谢因素之间存在的相关性，在治疗方面进一步发挥针刺的疗效，后续期望在更深层次上研究针刺作用于KOA患者的确切作用机制，研究针药联合作用于KOA患者饮食习惯、代谢等因素的机制，针刺是否可以降低炎症因子介导的软骨细胞凋亡。

综上所述，采取口服氨糖美辛肠溶胶囊及针刺患者双侧犊鼻穴、阳陵泉、足三里、梁丘、血海、悬钟穴治疗膝骨关节炎效果较好，值得临床推广。