经鼻无创高频振荡通气联合TcPCO2和TcPO2监测在早产儿呼吸窘迫综合征中的应用

刘晓恩 陈娜 任月红 张洁 张凤

早产儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndorme,RDS)的发病机制为早产儿肺发育不成熟,肺泡Ⅱ型上皮细胞产生或释放的肺表面活性剂(pulmonary surfactant,PS)不能满足机体要求[1],造成广泛肺泡萎陷和肺顺应性降低,最终导致疾病的发生。早产儿出生后的4～12 h,可能会出现呼吸困难、发绀、吸气性三凹征,且进行性加重,严重时可发生呼吸衰竭,这时多采用呼吸机机械通气及肺表面活性物质替代治疗[2]。但有创通气的气管插管或气管切开操作会带来肺部感染、全身的炎性反应综合征以及多器官功能衰竭等并发症[3],严重威胁了新生儿的生命健康。为避免以上这些并发症,无创呼吸支持在RDS得到广泛应用[4]。既往无创通气模式包括经鼻持续正压通气(nasal continuous positive airway pressure,NCPAP)和双水平正压通气等。其中,经鼻无创高频振荡通气(noninvasive high freuency oscillation ventilation,NHFOV)作为一种新型的无创通气模式,其采用无创双侧鼻塞接口,特点在于持续气道正压叠加高频率振荡[5]。NHFOV可以保留自主呼吸的作用,其不仅有清除患儿肺内二氧化碳的作用,还能维持肺泡处于适宜的扩张状态,促进功能残气量增加,进而使肺氧合功能得到改善[6]。研究证明在早产儿RDS、呼吸暂停和支气管发育不良等疾病,NHFOV作为拔管后的无创呼吸支持方式,已被证实具有改善患儿的临床症状和体征,提高生存率的优势[7]。同时,在早产儿呼吸管理过程中应尤其注意监测通气氧合情况。一般情况下,监测二氧化碳分压和氧分压通过动脉血气分析进行[8],然而其只反映抽血时的状态,不能连续监测,且抽血时如果患儿因疼痛哭闹则可能影响结果,另外,对于早产儿,反复抽血和疼痛刺激会增大一些并发症发生的可能性,不利于预后[9]。经皮二氧化碳分压(TcPCO2)和经皮氧分压(TcPO2)监测能实现无创和连续性监测,已经较多应用于新生儿有创通气、休克复苏等方面,但较少见于无创呼吸支持中。鉴于上述,本研究分析经鼻无创高频震荡通气联合TcPCO2和TcPO2监测在早产儿RDS中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年10月至2021年10月收治的新生儿诊断为RDS且接受无创呼吸支持治疗的早产儿(胎龄<37周)80例。随机分为改良组和对照组,每组40例。2组患儿胎龄、出生体重等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得医院医学伦理委员会审核同意,且所有患儿家属均知情同意并签署知情同意书。见表1。

表1 2组患儿临床基线资料比较 n=40

1.2 诊断与排除标准

1.2.1 诊断标准:符合《实用新生儿学》中的RDS相关诊断标准[10]。

1.2.2 排除标准:①出生后接受有创呼吸支持治疗,或进行无创呼吸支持治疗的时间<24 h;②存在气管食管瘘等严重先天畸形;③存在低血压等血流动力学不稳定情况,甚至休克;④存在感染与水肿等皮肤疾病。

1.3 方法 入院后,2组RDS早产儿分别给予NHFOV或NCPAP无创通气模式,撤离无创通气后,在此过程中,若RDS早产儿无创通气治疗失败,则改为有创机械通气。

1.3.1 改良组:初始呼吸支持治疗方式为NHFOV。以无创双孔鼻塞连接新生儿呼吸机。呼吸机初调参数:将吸入氧浓度分数(fraction of inspired oxygen,FiO2)设置为0.30,吸呼比设置为1∶2,平均气道压(mean airway pressure,MAP)设置为8 cm H2O(1 cm H2O=0.133 kPa),振幅设置为16 cm H2O(一般为MAP的2倍),频率设置为8 Hz。

1.3.2 对照组:初始呼吸支持治疗方式为NCPAP。连接新生儿呼吸机,选择NCPAP无创通气模式。呼吸机初调参数:将FiO2设置为0.25～0.38,呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)设置为6～7 cm H2O,呼吸机自动调节气体流速。采用经皮血气监测仪(雷度TCM4经皮二氧化碳监测仪,丹麦)监测通气 0、6、12、24 h TcPCO2和TcCO2水平,监测前先对仪器进行定标校正,将43℃作为电极温度。撤机指征为患儿不存在呼吸困难或呼吸暂停症状。

1.4 观察指标 观察2组通气0、6、12、24 h pH值、TcPCO2/TcPO2指标;分析2组无创通气时间以及治疗失败转为气管插管机械通气情况;记录并发症及死亡情况。

2 结果

2.1 2组pH值、TcPCO2、TcPO2比较 2组患儿通气0 h pH值、TcPCO2、TcPO2差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较,改良组通气 6、12、24 h 血液pH值、TcPO2均明显升高,TcPCO2均明显降低(P<0.05);改良组无创通气时间和治疗失败转为气管插管机械通气率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床指标比较 n=40,

2.2 2组患儿无创通气时间和治疗失败转为气管插管机械通气率比较 与对照组比较,改良组无创通气时间和治疗失败转为气管插管机械通气率均明显降低(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿无创通气时间和治疗失败转为气管插管机械通气率比较 n=40

2.3 2组患儿RDS呼吸支持治疗相关并发症发生率比较 2组患儿气漏、腹胀、鼻部损伤、肺出血、感染性肺炎发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患儿并发症发生率比较 n=40,例(%)

2.4 2组患儿RDS呼吸支持治疗死亡率比较 改良组患儿的死亡率为2.50%(1/40)略低于对照组患儿的5.00%(2/40),但差异无统计学意义(χ2=0.000,P=1.000)。

3 讨论

早产儿是指胎龄<37周新生儿,由于近年来开放的二胎政策让高龄产妇早产的概率极大提高。中国早产儿占总孕妇生产的10%左右,早产是新生儿死亡的重大原因[11-12]。同时,间接导致了早产儿呼吸窘迫综合征的患病率升高。RDS常见于极低出生体重早产儿,临床表现为起病急、病情发展迅速,是导致早产儿死亡的主要疾病之一。既往,临床上常采用有创呼吸支持治疗RDS,随可改善患儿的呼吸情况,但有创呼吸支持治疗可能导致肺部损伤,从而引发支气管肺发育不良等一系列并发症。为避免或减少以上并发症的发生,无创通气模式呼吸支持治疗使用越来越广泛[13-14]。无创呼吸机无需对患儿进行插管,这就避免了气管受损。无创呼吸机除了为呼吸困难的患儿提供氧气这一基础功能外,还具有随着患儿的呼吸情况自动调节氧气流通量的优势,例如当患儿的自主呼吸能力改善时,呼吸机可调节减少氧气流量,从而让患儿进行自主呼吸。各种形式的无创通气模式如经鼻高频震荡通气、经鼻持续正压通气等已广泛应用于早产儿RDS[15]。

临床上有研究对比了NHFOV和NCPAP对早产儿呼吸窘迫综合征的应用疗效。钟小红等[16]研究表明,相比NCPAP,RDS早产儿经nHFOV辅助性治疗可显著改善血气分析指标水平,能够实现短时间内撤机,并且能够有效缩短患儿的住院时间,提高临床治疗效果。

RDS早产儿机械通气治疗过程中二氧化碳分压会发生一定的变化,这会对脑血流灌注造成影响,提高神经系统损伤发生的可能性。低碳酸血症、严重的高碳酸血症分别会提升脑室周围白质软化的发生风险和脑室出血的风险。高氧和低氧分别可提升早产儿视网膜病变的发生风险和坏死性小肠结肠炎的发生风险[17]。可见,RDS早产儿呼吸支持治疗过程中二氧化碳分压及氧分压的监测必不可少。动脉血气分析是目前监测二氧化碳分压和氧分压的金标准,但是反复有创性抽取动脉血会对患儿的身心健康造成一定影响[18]。近年来,对新生儿疾病监测中,越来越多采用无创TcPO2和TcPCO2监测[19]。无创TcPO2和TcPCO2监测的工作原理为,皮监测仪的电极接触皮肤使其发热,引起局部毛细血管床血管扩张,毛细血管内血流量增大,氧、二氧化碳由毛细血管中扩散到皮下组织、皮肤,通过弥散入电极膜内的气体改变电极内的pH值,能够计算得出氧气和二氧化碳的分压。吴丽红等[19]对100例接受无创呼吸机治疗的呼吸窘迫综合征早产儿进行分析,结果显示TcPO2、TcPCO2联合监测辅助无创呼吸机治疗呼吸窘迫综合征可反映患儿真实血气分析状况,采血次数少,并发症发生率降低。

本研究结果显示,2组患儿通气 0 h血液pH值、TcPCO2、TcPO2比较差异无统计学意义(P>0.05);改良组通气 6、12、24 h血液pH值、TcPO2显著升高,TcPCO2显著降低(P<0.05);说明与NCPAP联合TcPCO2和TcPO2监测比较,经鼻高频震荡通气联合TcPCO2和TcPO2监测可改善患儿的呼吸功能。与对照组比较,改良组无创通气时间和治疗失败转为气管插管机械通气率均显著降低;这说明与NCPAP联合TcPCO2和TcPO2监测比较,经鼻高频震荡通气联合TcPCO2和TcPO2监测可缩短无创通气时间,降低气管插管机械通气率。2组气漏、腹胀、鼻部损伤、肺出血、感染性肺炎上发生率比较无差异;这说明与NCPAP联合TcPCO2和TcPO2监测比较,经鼻高频震荡通气联合TcPCO2和TcPO2监测不会增加并发症发生率。改良组的死亡率为2.50%(1/40),低于对照组5.00%(2/40),2组比较差异无统计学意义(P>0.05),该结果可能与样本量小有关,NHFOV对早产儿RDS病死率的影响还需进一步扩大样本量研究。

综上所述,经鼻高频震荡通气联合TcPCO2和TcPO2监测在早产儿RDS的应用价值较高,可改善患儿呼吸功能,降低气管插管机械通气率,且不会增加并发症的发生。