慢性萎缩性胃炎的胃镜与病理特点分析

汤进芝 石嫦娥 周娟燕 唐敏 汪文生

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以胃黏膜上皮细胞和腺体萎缩,数目减少,黏膜肌层增厚,黏膜变薄等为主要表现,可伴有幽门腺体和肠腺体化生[1]。研究表明,我国CAG和上皮内瘤变等病变状态的比例高于30%[2]。目前关于CAG的发病机制研究尚不清楚,但是大部分学者接受Correa[3]提出的肠型胃癌的模式:正常胃黏膜-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌。目前普遍认为,CAG作为癌前疾病与肠型胃癌密切相关,其胃癌年发生率约0.1%,而伴肠上皮化生肠化的胃癌年发生率为0.25%[4]。CAG作为胃癌发生过程中的重要环节,如果在CAG早期能够及时发现、早期干预、定期监测,可以延缓或避免胃癌的发生。CAG临床症状没有特异性,萎缩的程度与症状并不成正比,部分患者发生严重的胃黏膜病变也无明显症状,所以容易忽视CAG癌前病变进展带来的风险。胃镜检查是诊断CAG的重要手段,但目前与病理诊断符合率有一定争议,胃镜诊断与病理诊断的符合率报道数据不一[2]。幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)是胃癌的第Ⅰ类致癌因子,且是导致CAG的主要原因,但根除H.pylori后CAG并不能完全逆转恢复,仍存在发展为胃癌的风险,因此建议对高危CAG患者进行密切随访。本研究探讨CAG的内镜与病理诊断符合率,了解CAG患者的萎缩、肠化及上皮内瘤变的好发部位,同时进行不同年龄组分层了解CAG患者中不同萎缩、肠化、上皮内瘤变的发生率,及研究不同程度萎缩与肠化、上皮内瘤变的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年6月至2021年8月就诊于安徽医科大学第一附属医院内镜中心行普通白光胃镜检查诊断为CAG的患者共534例,同时所有患者行病理检查。CAG的胃镜和病理诊断标准参照《2017年上海中国慢性胃炎共识意见》。

1.2 诊断标准

1.2.1 胃镜诊断标准:胃镜下表现胃黏膜色泽改变,主要是红白相间,以白相为主,黏膜粗糙不平,且表现出颗粒状,部分黏膜血管显露,黏膜下可见网状、树枝状小血管。

1.2.2 病理诊断:胃黏膜固有腺体出现不同程度的萎缩或消失;假幽门腺化生、肠化或不典型增生;胃淋巴滤泡形成。评估组织学变化,包括H.pylori、活动性、慢性炎性反应、萎缩和肠化共5种,对其评估程度,分为无、轻、中、重度。

1.2.3 H.pylori诊断标准:病理特殊染色和碳呼气试验两种方法,其中一种方法检测H.pylori阳性,可诊断H.pylori感染。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准:胃镜诊断为CAG的患者;病历资料完整,包括姓名、年龄、性别、登记号、胃镜报告单和病理报告单。

1.3.2 排除标准:患有恶性肿瘤、病历资料不完整。

1.4 方法 选取符合纳入标准的CAG患者,登记患者的资料,包括姓名、性别、年龄、登记号、胃镜报告单和病理报告单等。

2 结果

2.1 胃镜与病理诊断CAG的符合率

2.1.1 经胃镜诊断为CAG患者534例,经病理诊断CAG患者370例,胃镜与病理诊断CAG的符合率为69.29%。

2.1.2 白光胃镜诊断CAG 534例,平均年龄(55.60±10.13)岁,其中男322例,平均年龄(55.47±10.51)岁;女212例,平均年龄(55.78±9.59)岁。

2.1.3 病理诊断CAG 370例,平均年龄(57.03±10.26)岁,其中男231例,平均年龄(56.93±10.74)岁;女139例,平均年龄(57.19±9.43)岁。

2.2 不同慢性胃炎组年龄、性别、H.pylori感染的关系 经病理确诊CAG患者370例中,20～39岁(青年组)有20例(5.4%),40～59岁(中年组)有211例(57.0%),60～80岁(老年组)有139例(37.6%);164例慢性非萎缩性胃炎(chronic non-atrophic gastritis,CNAG)患者中,青年组有6例(3.7%),中年组有132例(80.5%),老年组有26例(15.8%)。CAG患者中,H.pylori感染率为45.95%。不同年龄组的CAG与CNAG比较,差异有统计学意义(F=16.037,P=0.000);而不同年龄组的组间比较,中年组和老年组2组间差异有统计学意义(χ2=26.852,P=0.000)。在性别方面,CAG组和CNAG组比较,差异无统计学意义(χ2=2.289,P=0.13)。在H·pyblori感染方面,CAG组和CNAG组比较,差异有统计学意义(χ2=4.061,P=0.044)。见表1。

表1 不同慢性胃炎组的年龄、性别、H.pylori感染的关系 例(%)

2.3 CAG的好发部位

2.3.1 胃镜及病理诊断CAG 370例,CAG伴肠化299例,CAG伴低级别上皮内瘤变25例,CAG伴高级别上皮内瘤5例。CAG好发部位首先是胃窦,其次是胃角,胃体及其他部位比较少见;低级别上皮内瘤变的好发部位是胃窦,而高级别上皮内瘤变检出较少,高级别上皮内瘤变的好发部位是贲门及胃底。

2.3.2 CNAG与单纯CAG、CAG伴肠化、CAG伴低级别上皮内瘤变、CAG伴高级别上皮内瘤变的发生部位比较,差异均无统计学意义(F=1.477,P=0.220)。总CAG与CAG伴肠化的发生部位比较,差异无统计学意义(F=0.300,P=0.825);总CAG与CAG伴低级别上皮内瘤变的发生部位比较,差异无统计学意义(F=0.239,P=0.869);总CAG与CAG伴高级别上皮内瘤变的发生部位比较,差异有统计学意义(F=6.404,P=0.000)。单纯萎缩与CAG伴肠化、CAG伴低级别上皮内瘤变、CAG伴高级别上皮内瘤变的发生部位比较,差异有统计学意义(F=7.718,P=0.000)。见表2。

表2 胃镜及病理诊断CAG各部位符合率 例

2.4 CAG的萎缩程度与肠化、上皮内瘤变的关系 CAG患者中,轻度萎缩195例,中度萎缩105例,重度萎缩70例;轻度肠化161例,中度肠化91例,中度肠化33例。CAG中针对肠化,3组间比较,差异有统计学意义(F=16.149,P=0.000;组间比较,中度与轻度肠化比较,差异有统计学意义(χ2=25.183,P=0.000);重度与轻度肠化比较,差异有统计学意义(χ2=85.015,P=0.000);重度与中度肠化比较,差异有统计学意义(χ2=15.985,P=0.000)。不同萎缩程度下的上皮内瘤变比较,差异无统计学意义(F=0.524,P=0.598)。见表3。

表3 CAG萎缩程度与肠化、上皮内瘤变的关系 例

2.5 不同年龄组肠化及上皮内瘤变比较 老年组发生肠化比例较高,发生上皮内瘤变比例较低。在不同年龄中,针对肠化进行比较,差异有统计学意义(χ2=9.251,P=0.010)。组间比较,中年组与青年组差异有统计学意义(χ2=7.215,P=0.007);老年组与青年组比较,差异有统计学意义(χ2=9.154,P=0.002);老年组与中年组比较,差异无统计学意义(χ2=0.550,P=0.458)。各年龄组之间的上皮内瘤变,差异无统计学意义(χ2=2.423,P=0.298)。见表4。

表4 不同年龄组肠化、上皮内瘤变的关系 例

3 讨论

CAG是临床上最常见的胃部的慢性炎症性疾病的一种,可伴有胃黏膜的损害及腺体的丧失。CAG被世界卫生组织列为是胃癌的癌前疾病,癌变率为1%～3%[5]。萎缩、肠化及上皮内瘤变是胃癌的重要癌前病变。CAG是胃癌演变过程中的关键环节,在此基础上伴发的肠化和/或上皮内瘤变是重要的癌前病变,因此,积极预防、早期发现和治疗CAG是阻止CAG向胃癌发展、降低胃癌发生率的有效手段。

一项对598例受试者进行为期10年随访的队列研究认为,H.pylori根除对萎缩和肠化均有逆转作用,根除H.pylori 3～5年后胃窦和胃体的肠化可消失[6]。另有Meta分析认为,根除H.pylori患者患胃癌的风险显著低于对照组,CAG患者可从根除H.pylori中受益,从而降低胃癌发生风险,而肠化或上皮内瘤变患者则获益不明显[7]。根据患者临床症状和体征无法诊断CAG,主要依据胃镜和病理检查;病理检查是诊断CAG的金标准,但病理检查为有创性检查,存在出血风险,且增加患者的医疗费用。目前,胃镜是诊断CAG的主要手段,主要通过胃镜下观察胃黏膜形态特征来识别筛查癌前病变,但目前CAG普通白光胃镜诊断及病理诊断符合率存在差异。刘田田等[8]研究表明,白光胃镜与病理诊断CAG的符合率为47.6%。有研究表明,胃镜与病理诊断CAG的符合率78.26%[9]。本研究中CAG患者的胃镜与病理符合率为69.29%。胃镜与病理诊断CAG的符合率较低,可能与CAG灶性分布、活检部位及数量、胃镜的清晰度、胃镜医师的水平等因素有关。

在CAG患者中,胃黏膜萎缩、肠化的部位、范围及程度与胃癌发生明显相关[10-11]。本研究CAG患者在萎缩方面,胃窦的检出率高于胃角及胃体,肠化检出率好发部位为胃窦,而低级别上皮内瘤变好发部位为胃窦,而高级别上皮内瘤变好发部位为贲门和胃底。

CAG多见于中老年人,发病年龄呈老龄化趋势。有研究表明,CAG是一种慢性的进展性疾病,影响胃黏膜状态的主要因素包括年龄、H.pylori感染等密切相关;随着年龄增长,胃黏膜的萎缩、肠化等病变逐渐进展[12]。本研究表明,CAG以中老年人为主,肠化在不同年龄组比较,差异有统计学意义;上皮内瘤变多见于老年人,但因上皮内瘤变病例数少,与青年人和中年人差异无统计学意义。老年人的萎缩及肠化发生率高,可能与以下因素有关:胃黏膜随年龄增长导致胃黏膜保护作用减弱,或不良的生活习惯导致胃黏膜发生变化,或H.pylori感染加速胃黏膜发生萎缩及肠化。CAG发病与男女性别无明显关系。本研究中,CAG男231例,女139例,性别比较差异无统计学意义。H.pylori是在由萎缩向肠化或上皮内瘤变转变甚至发展为胃癌的过程中发挥重要的作用,H.pylori感染是一种可控因素,及时发现并治疗H.pylori,可以改善胃黏膜萎缩、肠化、上皮内瘤变等状态,且能有效降低胃癌发生率。对39 000例无症状受试者的研究表明,与H.pylori根除组或H.pylori阴性组比较,未根除组的癌症累积发病率显著升高[13]。一项随机对照研究纳入795例H.pylori阳性的胃癌前病变患者,随机接受H.pylori根除治疗,其中456例完成16年随访,结果显示H.pylori连续感染16年患者比接受H.pylori根除治疗患者有更高的进展为癌前状态的风险,且CAG患者受到H.pylori累积感染时间的影响显著长于肠化生患者[14]。H.pylori阳性CAG若得不到及时有效的治疗,并且将会快速发展,且其预后相比单纯CAG患者更差[15]。本研究中,CAG患者中的H.pylori感染率为45.95%,CAG组与CNAG 组中的H.pylori比较,差异有统计学意义,故CAG中H.pylori感染率较高,且是导致CAG的一个重要因素。

Shichijo等[10]对内镜随访的萎缩和肠化患者进行长期观察发现,在轻度、中度和重度萎缩组的胃癌5年发病率分别为0.7%、1.9%、10%,在无、胃窦、胃体肠化组的胃癌5年发病率分别为1.5%、5.3%、9.8%,表明重度萎缩和肠化的患者发生胃癌的风险高。与胃窦局灶萎缩肠化患者相比,弥漫型(胃窦和胃体)萎缩患者胃癌的风险增加了12.2倍[11]。本研究中,经病理诊断CAG患者370例,其中轻度萎缩患者195例,中度萎缩患者105 例,重度萎缩患者70例;轻度肠化患者161例,中度肠化患者91例,重度肠化患者33例;低级别上皮内瘤变患者25例;高级别上皮内瘤变患者5例。本研究结果表明,肠化程度与萎缩程度呈正相关,上皮内瘤变与萎缩程度无显著相关性,但上皮内瘤变发生于中重度萎缩患者中,两者无显著相关性可能与上皮内瘤变病例数较少有关。可见胃癌的发生与胃癌前病变(萎缩、肠化、上皮内瘤变)密切相关。

综上所述,白光胃镜与病理诊断为CAG的符合率偏低,胃窦为萎缩、肠化及低级别上皮内瘤变的好发部位。老年人的萎缩、肠化及上皮内瘤变发生率高,肠化程度及上皮内瘤变与萎缩程度密切相关,萎缩、肠化和上皮内瘤变是胃癌的癌前疾病且是胃癌发生中的关键环节,H.pylori是CAG发生的重要因素,重视老年人CAG的白光胃镜检查,尽可能早期发现病变,避免进一步进展为胃癌。