胰管支架置入对急性胆源性胰腺炎患者预后及并发症的影响

康婵娟 张海涛 翟静洁

急性胆源性胰腺炎(ABP)是临床多发病之一,是指因胆道炎症或结石等引起胰黏膜屏障损伤、胰管梗阻及胰液外溢而引起,患者出现腹痛、发热等症状,常伴有呕吐、黄疸等[1]。临床治疗ABP多采用手术治疗等方式,其中鼻胆管引流术可改善实质细胞微循环,减轻胆道炎症,但有加重肾功能障碍风险,且术后并发症发生风险高,而开腹胆总管探查联合T型管引流术虽然可预防胆道并发症,但术后T型管易滑脱,加重胆道感染风险[2]。近年胰管支架置入术在ABP治疗中得到广泛应用,通过内镜将胰管支架植入体内,可改善胰管引流,解决胆胰管梗阻问题,以缓解患者症状,并减少复发[3-4]。本研究选取收治的300例ABP患者,分析ABP患者应用胰管支架置入治疗对预后及并发症的影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2022年12月石家庄市第三医院收治的300例ABP患者,按治疗方法不同分组,A组100例,男51例,女49例;年龄30～78岁,平均年龄(51.16±2.74)岁,发病至手术时间1～9 h,平均(6.55±2.12)h;发病原因:肝内胆管结石32例,胆囊结石47例,胆总管结石21例。B组100例,男55例,女45例;年龄29～81岁,平均年龄(51.35±2.49)岁;发病至手术时间2～9 h,平均(6.82±2.16)h;发病原因:肝内胆管结石30例,胆囊结石48例,胆总管结石22例。C组100例,男52例,女48例;年龄32～79岁,平均年龄(51.28±2.65)岁,发病至手术时间1～9 h,平均(6.39±2.09)h;发病原因:肝内胆管结石33例,胆囊结石48例,胆总管结石19例。3组资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①符合《中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见》中ABP诊断标准;②首次发病,发病至入院时间<10 h;③病历资料完整。

1.2.2 排除标准:①合并凝血功能障碍者;②存在手术禁忌证者;③近期接受其他治疗者。

1.3 方法

1.3.1 A组行鼻胆管引流治疗:指导患者取侧卧位,经食道将十二指肠镜置入十二指肠降部大乳头,采用导丝与拉式切开刀插管至胆总管,留住导丝后将拉式切开刀撤出,将鼻胆管经导丝置入引流处,确定胆汁抽吸无阻后插入鼻胆管同时将十二指肠镜撤出,从口中引出鼻胆管,取另一导管贯穿鼻口,从鼻孔采用导管将鼻胆管引出并固定。

1.3.2 B组行开腹胆总管探查联合T型管引流术治疗:行气管插管全身麻醉,指导患者取仰卧位,于上腹正中作一切口(长约10 cm),于胆囊颈管汇入肝总管下方采用电刀将胆总管前壁纵行切开(长约1 cm),将胆道镜置入后对胆总管进行探查并取出结石;置入T型管后采用3-0可吸收缝线对胆管壁进行8字全层缝合,经T型管注水证实无胆汁渗漏,冲洗腹腔后放置引流管,后逐层关腹。

1.3.3 C组行鼻胆管引流联合胰管支架置入治疗:鼻胆管引流方法同A组,胰管支架置入方法为:指导患者取左侧俯卧位,将十二指肠镜经食道置入探查病灶,经肠镜钳道将导丝于X线透视下插入,后将造影管插入并注射造影剂,采用取石球囊取石,将支架通过导丝置入胰体,矫正位置后释放支架,后拔除置入器,确保引流通畅后退镜,采用X线确定支架正确放置。

1.4 观察指标

1.4.1 肝功能:术前、术后7 d采集患者3 mL空腹静脉血,离心取血清,测定总胆红素(TBIL)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)及丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平。

1.4.2 恢复情况:包括腹痛消失时间、体温恢复时间、恢复进食时间及住院时间。

1.4.3 并发症:包括消化道出血、腹腔间隔室综合征、胆汁漏及感染,计算发生率。

1.4.4 死亡率:记录死亡病例,计算死亡率。

2 结果

2.1 3组患者肝功能比较 B组术后TBIL、AST、ALT水平低于A组(P<0.05);C组术后TBIL、AST、ALT水平低于A组和B组(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者肝功能指标比较 n=100,

2.2 3组患者恢复情况比较 B组恢复进食时间、体温恢复时间、住院时间短于A组(P<0.05);C组恢复进食时间、腹痛消失时间、体温恢复时间及住院时间短于A组和B组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者恢复情况比较 n=100,d,

2.3 3组患者并发症比较 C组并发症发生率4.00%低于A组12.00%(P<0.05);A组与B组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05);B组与C组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组并发症情况比较 n=100,例(%)

2.4 3组患者死亡率比较 C组死亡率1.00%低于A组8.00%(P<0.05);A组与B组比较无差异(P>0.05);B组与C组比较差异(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者死亡率比较 n=100

3 讨论

ABP是胰腺炎常见类型之一,报道显示,在我国胰腺炎患者中ABP占比>60%,主要因十二指肠乳头狭窄、胆管结石及胆道蛔虫等因素引起,起病急骤且进展迅速,若无法得到及时、有效治疗,部分患者可迅速进展为重症胰腺炎,病死率极高[5]。对于该病在明确诊断基础上,适时的手术干预对患者预后改善意义重大。

国内目前多采用鼻胆管引流术、开腹胆总管探查联合T型管引流术治疗ABP,其中鼻胆管引流术是一种微创手术,可有效引流胆汁以达到降低胰胆管压力目的,但术后并发症较多,应用受限[6]。而开腹胆总管探查联合T型管引流术,可通过T型管将胆汁引流至体外,以降低术后胆道内压,有利于胆管切口愈合,同时T型管所具有的物理支撑作用,可避免胆道狭窄发生,但长期体外引流可引起电解质紊乱,且T型管作为一种异物,可对胆道造成刺激,导致胆管壁纤维化,胆道结石复发率高[7-8]。近年胰管支架置入术在ABP治疗中得到应用,可通过置入胰管支架降低胰管压力,减少酶与底物反应,同时避免术后胰腺炎加重,具有操作简便、恢复快、并发症少等优势[9]。本研究结果显示,C组恢复进食时间、腹痛消失时间、体温恢复时间及住院时间较A组、B组更短;并发症发生率比较C组4.00%低于A组12.00%;死亡率比较C组(1.00%)低于A组(8.00%);提示鼻胆管引流联合胰管支架置入术治疗ABP,有利于降低死亡率,并发症少,且可缩短患者恢复时间。分析原因,鼻胆管引流治疗可降低胰胆管压力,研究发现,ABP患者胆囊功能尚存,小型结石仍然可经胆囊进入到胆总管,经鼻胆管引流不仅可缓解十二指肠乳头水肿,还可解决胆道结石,同时引流胆汁以消除壶腹部水肿,达到避免胆汁逆流目的。联合胰管支架置入术可起到协同作用,在引流降低胰管内压力基础上,将胰管支架置入后可对腺泡产生保护效应,抑制脂肪酶等物质大量释放,从而减轻损伤程度,缓解患者症状[10]。同时,胰管支架置入术于术中使用造影剂,可帮助医师对胆道结石情况进行准确判断,术中采用取石球囊,可减少结石残留,以减轻结石对胆道刺激性,以此缓解患者症状。其次,将支架置入胰腺后,联合鼻胆管引流,可进一步扩大引流范围,以达到缓解胰管高压目的,由此降低死亡风险[11-12]。此外,支架置入并非经机体内通道,而时经自然管道,可最大限度避免损伤胰腺,由此减轻应激反应,从而减少并发症,促进患者术后恢复。ABP多由胆道结石引起,结石存在于胆道内可阻塞胆总管,大量胆汁被淤积于胆道,对炎性因子释放产生促进作用,进而引起炎性反应,其中部分胆汁可反流进入到胰管,增加胰管内压力,使得腺泡中淀粉酶、脂肪酶等被大量释放,并经血液循环进入肝脏,对肝细胞造成损害,进而导致肝功能损伤甚至衰竭。AST、TBIL及ALT均是临床评估肝功能的常用指标,以上指标水平越高即肝功能损伤程度越重[13]。本研究发现,C组术后TBIL、AST、ALT水平低于A组、B组;提示ABP患者应用鼻胆管引流联合胰管支架置入术治疗,有利于肝功能改善。分析原因,胰管支架置入中取石,不仅可缓解胆汁淤积,还可解决胆道压迫,从而疏通管道,避免肝细胞损伤,达到改善肝功能目的[14]。同时,胰管支架置入后可促进胰液引流,以缓解胰腺高压,不仅可保护胰腺组织,还可保护肝功能[15]。

综上所述,胰管支架置入用于ABP患者的治疗,有利于改善肝功能,术后恢复时间缩短,且并发症发生较少,值得推广应用。