Th17/Treg与急性脑梗死患者rt-PA溶栓后脑出血发生的相关性

杨建波 林晓静 徐金凤 韩佳容 王晓阳 张小宁

急性脑梗死是临床常见神经系统疾病,挽救缺血半暗带是急性脑梗死治疗的根本目标,其中重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)静脉溶栓治疗是目前的主要方式[1]。但rt-PA溶栓治疗后,不少患者会出现脑出血等急性期并发症,加重患者神经功能恶化,影响患者预后[2]。因此,寻找与急性脑梗死患者rt-PA溶栓治疗后脑出血发生的相关指标,对于准确判断疾病转归、指导治疗十分关键。急性脑梗死的发病机制虽然尚未完全明确,但近年来相关研究发现T淋巴细胞介导的免疫炎症机制是急性脑梗死发生、发展的重要组成部分[3]。其中,辅助性T细胞17(T helper cell 17,Th17)和调节性T细胞(regulatory cells,Treg)是保持相对平衡的T淋巴细胞亚群。既往有研究证实,Th17/Treg失衡参与了急性脑梗死的发生、发展[4]。基于此,本研究将采用rt-PA溶栓治疗的急性脑梗死患者作为研究对象,探讨溶栓治疗前Th17/Treg指标与治疗后发生脑出血的关系,为脑梗死溶栓后脑出血防治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性分析,以2021年2月至2023年2月我院收治的急性脑梗死患者为研究对象。本研究由医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 标准

1.2.1 纳入标准:①符合《神经病学(第9版)》[5]中脑梗死诊断标准,初次急性起病,出现神经功能缺损症状;②发病到入院时间<4.5 h;③18岁≤年龄≤80岁;④符合静脉溶栓适应证;⑤住院时间>7 d;⑥头部CT或MRI检查排除颅内出血;⑦美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分>4分;⑧患者签署知情同意书。

1.2.2 排除标准:①合并动静脉畸形等脑血管结构异常或存在颅内肿瘤、动脉瘤者;②备孕、妊娠或哺乳期女性;③近3个月有严重头部闭合性创伤或面部创伤史;④收缩压≥180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压≥100 mm Hg或血糖<2.7 mmol/L;⑤严重心、肺、肝、肾功能不全者;⑥合并精神障碍等无法配合研究者;⑦活动性出血或有急性出血倾向者;⑧近期有外科手术史者;⑨凝血功能障碍或血小板计数<100×109/L者;⑩ CT提示多叶脑梗死。

1.2.3 剔除标准:因各种原因主动退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 实验室检测:分别于溶栓治疗前、治疗7 d后,采集患者外周血5 mL,采用Ficoll密度梯度离心法分离得到外周血单细胞,制备成细胞混悬液,采用流式细胞仪(Becton,Dickinson and Company,BD Biosciences,型号:BD FACSCanto Ⅱ)检测Th17、Treg细胞,计算Th17/Treg。

1.3.2 溶栓治疗:患者均给予注射用阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG,规格:50 mg/支)溶栓治疗,剂量根据患者体重调整,平均0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg),于1 min内静脉推注总剂量的10%,剩余剂量配伍0.9%氯化钠溶液后在60 min内持续静脉滴注。

1.3.3 分组方法:于溶栓后24 h、7 d复查颅脑CT/MRI,分析CT/MRI图像,根据患者溶栓治疗后7 d内脑出血发生情况,将患者分为脑出血组和未出血组。

1.4 观察指标 比较2组患者的一般情况,包括年龄、性别、发病至入院时间、发病至溶栓时间、病灶部位、高血压、糖尿病、高血脂及心房颤动情况;比较患者治疗前后Th17/Treg指标情况及Th17/Treg对脑出血发生的预测价值。

2 结果

2.1 溶栓治疗后脑出血发生情况 本研究共纳入403例急性脑梗死患者,患者均成功进行rt-PA溶栓治疗。12例rt-PA溶栓治疗后发生脑出血,占2.98%,纳入脑出血组,其余391例患者纳入未出血组。2组患者性别比、年龄、发病至入院时间、发病至溶栓时间、病灶部位、高血压史、糖尿病史、高脂血症史方面比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。脑出血组患者中溶栓前NIHSS评分高于未出血组,心房颤动史的占比多于未出血组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 脑出血组和未出血组患者临床资料比较

2.2 2组患者Th17/Treg指标比较 治疗前,脑出血组患者Th17/Treg高于未出血组(P<0.05);治疗后,2组患者Th17/Treg均较治疗前降低,且脑出血组患者Th17/Treg高于未出血组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后Th17/Treg指标比较 %,

2.3 Th17/Treg与脑出血发生的关系 经点二列相关性分析,治疗前Th17/Treg与急性脑梗死患者rt-PA溶栓治疗后脑出血发生呈正相关(r=0.217,P<0.001)。

2.4 Th17/Treg对脑出血发生的预测价值 将治疗前Th17/Treg纳入作为检验变量,将急性脑梗死患者rt-PA溶栓治疗后脑出血发生情况作为状态变量(1=脑出血,0=未出血),绘制ROC曲线,治疗前Th17/Treg对急性脑梗死患者rt-PA溶栓治疗后脑出血发生有一定预测价值(AUC=0.809,95%CI:0.700～0.919,截断值:2.645%,敏感度:0.583,特异度:0.898,约登指数:0.481,P<0.001)。见图1。

图1 治疗前Th17/Treg预测急性脑梗死患者rt-PA溶栓治疗后脑出血发生的ROC曲线图

3 讨论

rt-PA溶栓治疗后脑出血是急性脑梗死的严重并发症之一,会加重患者病情,甚至导致不可逆的功能障碍后遗症[6]。本研究结果显示,403例采用rt-PA溶栓治疗的急性脑梗死患者中,发生脑出血12例,占2.98%。

本研究表明,治疗前后发生脑出血患者的Th17/Treg均高于未出血组,且点二列相关性分析显示治疗前Th17/Treg与急性脑梗死患者rt-PA溶栓治疗后脑出血发生呈正相关,ROC曲线显示治疗前Th17/Treg对急性脑梗死患者rt-PA溶栓治疗后脑出血发生有一定预测价值。Th17/Treg为“促炎/抑制”细胞对,相较单纯检测Th17或Treg更能体现疾病的发病机制。Th17细胞主要分泌白细胞介素17(interleukin-17,IL-17)、IL-6等多种促炎细胞因子来发挥强大的促炎效应,Treg细胞分泌转化生长因子-β、IL-10等抗炎细胞因子发挥抗炎作用[7]。既往研究表明,IL-10可抑制炎性细胞浸润,转化生长因子β可减轻炎症级联反应,减轻急性脑梗死患者脑损伤[8]。而IL-17可通过上调急性脑梗死患者干扰素γ、肿瘤坏死因子-α等细胞因子的表达,促使中性粒细胞聚集于炎症部位,导致炎性反应进行性加重[9]。IL-6是重要的促炎因子,由内皮细胞、淋巴细胞等多种细胞分泌,可诱导肝脏合成C-反应蛋白,C-反应蛋白能增加巨噬细胞活性,促进肿瘤坏死因子-α、IL-1β等有效促炎细胞因子释放,从而扩大炎性反应[10]。正常生理情况下Th17/Treg处于免疫平衡状态,周发英等[11]研究表明,脑梗死患者外周血中同时存在Th17细胞活化增加和Treg细胞显著减少。在急性脑梗死发生后数小时内,脑缺血导致神经元细胞大量坏死并发生炎性反应,rt-PA静脉溶栓治疗可使患者部分堵塞脑血管通畅,而血管再通可能引起缺血再灌注损伤,导致大量活性氧自由基释放,增加一氧化氮、IL-6等促炎细胞因子生成,激活炎性反应,Th17细胞及其相关因子大幅度增加,而Treg细胞及其相关因子均呈不同程度的降低,Th17/Treg平衡被打破并逐渐向Th17偏移,炎性反应级联放大,免疫保护作用减弱[12]。局部促炎介质引起大量中性粒细胞活化,患者血脑屏障遭到中性粒细胞分泌的基质金属蛋白酶9破坏,促使周围众多炎性细胞因子侵入脑实质,从而导致脑出血的发生[13]。本研究表明,治疗后2组患者Th17/Treg均较治疗前降低,这是因为急性脑梗死早期以促炎反应为主,免疫保护作用减弱,随着机体免疫调节,Treg抗炎作用逐渐增强,但Th17/Treg仍处于失衡状态,短期内无法恢复免疫稳态。

此外,本研究还表明,脑出血组患者中有心房颤动史的占比多于未出血组,溶栓前NIHSS评分高于未出血组。心房颤动是严重心血管事件的独立危险因素,合并心房颤动者血管堵塞程度高,心房颤动脱落栓子阻塞颅内动脉后不易被溶栓药物溶解,导致患者血管再通时间延长,侧支循环重建能力差,血脑屏障严重受损,使脑出血发生率升高[14]。NIHSS是评估脑梗死患者神经功能缺损的权威量表,其分值越高表明缺损程度越严重,溶栓前高NIHSS评分患者往往梗死面积较大、脑组织水肿情况更严重,血管通透性更高,因此溶栓后的再灌注损伤明显,脑出血风险也相应增加[15]。由于本研究是单中心样本,且样本量较少,研究人群单一,研究结论可能有一定偏倚,因此还需扩大样本进行多中心研究进一步验证研究结论。

综上所述,Th17/Treg指标与急性脑梗死患者rt-PA溶栓治疗后脑出血发生有关,且能预测急性脑梗死患者rt-PA溶栓治疗后脑出血发生情况。