基于能力培养导向临床实习轮转模式的应用意义

韩志敏 郭凯璇 郑雅梅

临床实习阶段是培养医学生成为临床医生的过程中尤为关键的时期,临床实践教学是培养我国临床医学人才过程中的重要内容[1]。成为具有临床实践能力的医学人才是临床医学生最终的目标,而医学生成长为优秀医师的过程中,临床实习教学将理论与实践相结合,从而实现知识的转化和临床思维模式的建立,发挥了打基础与做铺垫的作用,具有重要的意义[2-5]。然而,在医学生向医师转变的关键“桥梁”阶段,既往传统的临床实习教学模式大多以患者为中心,实习生往往作为观察者,其与临床带教老师之间也存在互动不足且沟通效率低下的问题[6-8]。实习生缺乏独立管理患者的相关能力,出现理论知识与实践技能脱节,不利于临床技能、思维模式和医患沟通能力的培养,很难满足于未来的医疗卫生事业的发展,因此新型的临床实习轮转模式亟需进一步探索和尝试。虽然目前本科生临床实习教学内容均以统一的大纲作为指导性文件,但带教模式并无固定标准。鉴于近年来执业医师考试对医学生的技能操作要求越来越高,全国大学生医学技术技能大赛备受业内外关注,传统的临床实习教学模式逐渐无法满足新时代国家医疗体系对医师队伍的要求,因此决定开展本次对临床实习科室轮转模式改革的研究,以医学生自身为主体,强调医学生全方位参与和互动反馈,进而促进教学资源的利用和教学互动的发展,进而让医学生更好的参与学习活动的全过程,提高学习的积极性和主动性。本研究将基于能力培养导向的临床实习轮转新模式应用于医学生的临床实习教学中,并与常规教学模式的应用效果进行对照,旨在调查研究新临床实习轮转模式的应用优势。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取2021年9月至2022年6月在我院实习的2017级临床专业学生180名为研究对象,临床医学“5+3”一体化临床、儿科专业实习生各90名,采用随机数字表法随机分组,每组90人。试验组:男54人,女36人;年龄21～24岁,平均年龄(22.15±2.66)岁;对照组:男44人,女46人;年龄20～24岁,平均年龄(20.26±3.56)岁。2组性别、年龄比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本次试验借鉴首都医科大学附属北京潞河医院的研究方法,针对河北医科大学第二医院的实际情况进行一定的调整。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2 临床轮转计划的改革内容 严格选拔带教教师,制定培训制度规范。根据教学要求,各科室带教老师从具有>2年临床工作经验的住院医师和主治医师中选出,由经验丰富的带教老师培训,对实习医师进行一对一带教。培训过程中,突出带教老师对实习医师临床技能的培养,加强交流沟通,保障实习质量。

1.3 方法

1.3.1 对照组:应用常规教学方法进行带教,主要内容包括:入科教育、日常查房、书写病历、病例讨论等实习工作。

1.3.2 试验组

1.3.2.1 应用改革后的轮转计划进行实习,并增加以下教学内容:①加强岗前培训:增加医学生岗前培训的时间,进入临床实习前提供5个课时的培训,内容涵盖医疗制度、电子住院业务系统、职业素养等培训内容;②提供信息服务:增加医院及科室的分布图,帮助实习医师快速适应实习环境;明确“住院业务系统操作流程”,使医学生快速了解信息化工作流程;③优化学习计划:增加麻醉ICU、血液内科等操作机会较多的科室,为医学生提供自主学习的机会,以便于其为国家执业医师考试及全国大学生医学技术技能大赛做准备;④改革考评方式:在理论与实践考核的基础上,增加形成性评价,如量化考核表(内容包括个人综合能力、岗位胜任能力、自我超越、职业抱负等)。

1.3.2.2 实验组轮转计划时长共计51周,划分为2个实习阶段,包括专业实习和选科实习。第一阶段:将90名学生分为3个实习小组,按照轮转安排,在内科(包括心内科、呼吸内科、神经内科、消化内科、血液内科)、外科[包括肝胆外科,胃肠外科,小儿外科,麻醉ICU,腺体外科、泌尿外科、骨科与脑外科4选1]、妇科(包括妇科、产科、妇科门诊手术室)、儿科进行为期45周的临床专业实习,每科时长均为3周,除完成教学大纲规定的必选科目外,增加了操作较多的科室实习:内科增加了血液内科,外科增加了麻醉ICU;第二阶段:将90名同学分为2个实习小组,按照轮转安排在急诊科和医学影像科进行为期6周的自由选科实习,自选科室中增加了影像科和急诊科。在这些科室中,实习医师实际动手操作的机会更多,能得到更多的锻炼机会并较大的提升空间。

1.4 观察指标 2组学生课程结束后参加问卷调查。

1.4.1 综合考评得分:综合考评项目包括理论知识、技术操作、病历书写、临床思维共4项内容,组织医学生进行统一考核,各项满分为100分,最终成绩取各项的平均分。

1.4.2 出科考试及毕业考试成绩:内容为理论考试、技能考试,其中理论考试70分,技能考试30分,共100分。

1.4.3 个人综合能力:评价内容为自学、交流、表达、理解、解决问题的能力,每项20分,总分100分,得分越高越好。

1.4.4 自我超越:参照汉化版自我超越量表,共15题,总分60分,得分越高越好。

1.4.5 职业抱负:参照职业抱负量表,内容为领导能力与成就抱负、继续接受教育,共8题,总分32分,得分越高越好。

1.4.6 教学满意度:从加深对知识理解记忆、激发学习兴趣、扩展创新思维、增强个人成就感4项进行评分,采取3级评分法,共12分,10分为非常满意,6～9分为满意,>6分为不满意。教学满意度=(非常满意+满意)/总人数×100%。

2 结果

2.1 2组综合考评得分比较 试验组医学生的综合考评得分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组医学生综合考评得分比较 n=90,分,

2.2 2组出科考试及毕业考试成绩对比较 试验组医学生的理论考试、技能考试成绩及总分成绩均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组医学生出科考试及毕业考试成绩比较 n=90,分,

2.3 2组个人综合能力评分比较 试验组医学生的个人综合能力评分高于对照组,(P<0.05)。见表3。

表3 2组医学生个人综合能力评分比较 n=90,分,

2.4 2组职业抱负评分比较 试验组医学生的职业抱负评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组医学生职业抱负评分比较 n=90,分,

2.5 2组教学满意度比较 试验组医学生的教学满意度高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组医学生教学满意度比较 n=90,人(%)

2.6 2组自我超越评分比较 试验组医学生的自我超越评分为(55.32±3.67)分高于对照组的(49.06±4.02)分,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组医学生自我超越评分比较 n=90,分,

3 讨论

临床实习是培养医学生的基础,更是医学生走向临床一线的第一步[9]。随着医学的发展,时代和社会对医学生培养模式提出了更高的要求,医学教育需要从传统理论模式向新改革模式转变[10]。临床医学专业的学生在完成理论课程并进入临床见习后,往往缺乏对疾病诊治过程的全面认识,难以将理论知识与临床实践充分联系起来。临床上各科疾病复杂、抽象、难于理解,常常导致学生学习迟钝、缺乏积极性、学习效果差[6,10]。因此如何激发学习兴趣,提高临床教学效果,优化教学方法,是当前教学过程中需要解决的重要问题,新的临床实习教学模式也在处于不断探索和尝试的阶段[3,11-14]。于是本研究对基于能力培养导向的临床实习轮转新模式进行调查研究,研究结果显示,临床实习轮转模式改革后的试验组综合考评、个人综合能力、岗位胜任能力、自我超越、职业抱负等方面均优于传统实习模式下的对照组,说明基于能力培养导向的临床实习轮转新模式明显改善临床实习生的学习情况,全面提高临床实习生对知识的掌握情况,与传统的轮转模式相比明显突出其优势。同时,在新实习轮转模式下的带教老师及同学对教学的满意度较高,充分说明了本次改革的合理性。

依据《中华人民共和国执业医师法》相关规定:医师资格考试成绩合格,取得执业医师资格或者执业助理医师资格。医师资格考试的性质是行业准入考试,分为实践技能考试和医学综合笔试两部分。国家执业医师考试的第一部分就是临床技能考试,考生是否通过技能考试直接关系到能否取得参加笔试的资格[15]。近年来执业医师考试中,对考生的技能操作要求越来越高,为了提高医学生的执业医师考试通过率,加强实习教学的实践教学刻不容缓[16]。国家医学考试网发布的数据显示,近年执业医师考试报名人数逐年减少,但2021年是近5年来报名人数最多的1年,首次突破90万,这意味着将来执业医师考试的人数有可能继续增加,考生的应试压力将会进一步加大[17]。同时根据卫生部新闻中心的通告,执业医师考试技能通过率逐年下降,而基本技能和体格检查是考试失分率最高的项目[18]。因此,实践教学在当前实习环节中至关重要,是提高实习教学质量、为祖国培养优秀的医疗卫生人才的主要环节。

为贯彻落实《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》(国办发〔2020〕34号,以下简称《指导意见》)要求,深入推进医学教育综合改革,创新医学实践教学体系,打造高水平临床教师队伍,全面提升医学生综合素质和技术技能水平,教育部定期会举办中国大学生医学技术技能大赛。为响应教育报号召,各地医学院校纷纷开展临床技能培训,为国家培养更加优秀的医疗技术人才。因此,基于国家创新发展医学教育的号召及提高临床医学生执业医师考试通过率的考虑,我院开展了本次基于能力培养导向临床实习科室轮转模式改革,以研究如何有效提高实习医师的实践能力以及临床思维,贴合新时代医疗体系的要求。

传统实习模式大多是简单的由教师主导的教学,带教老师通常会放松监督,只走一个形式化的过场,实习学生往往被动的跟随老师查房,理论无法与临床融会贯通,也很少有动手实践的机会,导致实习学生忽视培养临床技能,以至于实习考核并没能达到真正的所需要的效果。然而在改革过程中实行导师制,带教老师与学生之间的联系会大大增加,使带教老师更容易从带教工作中找到教学相长的乐趣,实习学生也能在老师的监督下培养自己的实践能力,按时向老师汇报自己遇到的问题,有利于实习医院的教学工作顺利开展。

将国家执业医师资格考试渗透到教学活动中,紧靠医疗行业标准,使医学生实习中的核心操作前移,有利于医学生整合总结基础医学知识、迅速适应临床实习与未来就业[19]。在本次改革过程中,实习医师被安排到涉及执业医师考试技能操作较多的科室进行实习,并且在主治医师及住院医师的指导下,完成技能考试所要求的各项操作。以往的实习模式仅仅在医院技能中心的模拟人身上进行培训,改革后有了临床经验的实习医师,对于各项操作的理解和印象会有进一步的加深,从而有助于在执业医师考试中取得更好地成绩,更加贴合国家执业医师考试的要求。

采取实习模式改革后,随着实习学生参与临床工作的时间增加及临床知识经验的积累,带教老师们有更多的机会发掘实习医师的临床潜能,为本院全国大学生医学技术技能大赛选拔推荐种子选手,进行理论实践考核选拔,有助于为全国大学生医学技术技能大赛选拔赛手。

临床导师制主要是在老师与同学之间建立“导学”关系,导师不仅要针对实习生个体差异制定教学方案,指导专业学习,还要贯彻全方位育人的现代教育理念,指导学生的品行培养教育[20-22]。在传统的实习带教模式下,往往因临床工作冗杂繁复、时间紧凑,带教老师难以时时刻刻关注实习医师的诊疗过程,部分实习医师与老师交流不足,没有清晰的临床思维和操作思路,只顾闷声做事,埋下了医疗事故隐患。本次优化的临床实习教学设计,明确了教学目标和教学时间的划分,要求带教老师依据学生实际情况进行教学引导,监督实习医师技能操作过程中及时总结操作原理,增强实习医师的自主学习能力,显著提升实习医师的实践能力与对疾病诊疗的认知程度,为实习医师提供高效教学。

本次试验结合国家执业医师考试及全国大学生医学技术技能大赛的考试要求,在轮转计划上增加了血液内科、麻醉ICU等临床操作机会较多的科室,充分锻炼了实习医生内、外、妇、儿各个学科的实践技能,同时增加了实习同学与患者直接沟通交流的机会,在临床工作中有效提高实习医生实操能力和人文素养。

实习科室轮转模式改革存在一定的局限性,主要体现为(1)增加医学生的课业负担。传统实习模式下,实习医师参与临床工作的时间较少,从而可以留出更多的时间用来进行理论知识的学习和休息,改革后学生在临床上的时间增加,有一部分考研或者参加其他考试的学生可能会感到分身乏术。(2)存在拔苗助长的可能性。改革后因为这种高压式的临床实习模式,学生学习理论知识的时间可能会被压缩,可能会导致基础理论的学习不扎实,对临床上操作的原理理解不透彻,需要得到带教老师的重视。(3)部分学生的执行力较低。一些意志力较差或者对临床工作缺乏兴趣的实习生有可能无法适应改革后的实习模式,出现旷工、逃课的现象,在改革过程中还应注重对各别学生的监管与心理疏导。

综上所述,基于能力培养导向的临床实习科室轮转模式改革效果显著,学生对于实习教学满意度增加,医学生的综合考评得分、个人综合能力、岗位胜任能力明显提高,并有利于医学生实现自我超越,拥有更高远的职业抱负,对于提升医学生国家执业医师考试通过率以及为全国大学生医学技术技能大赛输送优秀人才具有非常显著的显著意义,值得继续深入研究和推广应用。