RCGL综合约束分级管理方案对ICU患者效果分析

丁彦芝 张赛楠 李锦 殷宏显 康金 耿薇华 李韬锋

重症监护室收治病患因其病情严重,各种监护设备及治疗措施频繁,需要在患者身体上建立各种管路、通路以确保能够得到及时有效地治疗[1-3]。患者在机体受到重创时一般精神状态不稳定,因自主或者不自主行为导致的各类非计划拔管行为时有发生,为确保患者住院期间治疗安全,防止因谵妄、烦躁等导致各种治疗措施中断,ICU的患者身体约束使用情况相对普遍。身体约束是指采用机械性束缚措施限制患者自主或者不自主的肢体行动,以保护患者安全。实施身体约束的初衷是为了保护患者住院期间治疗安全,但同时也会给患者带来不同程度的生理损伤。并且在约束操作或者患者出现瘀血、瘀斑、肢体末端水肿等压力性损伤等不良事件时容易导致医患纠纷发生,对患者及其家属的心理带来一定损伤[4-6]。2016年《护理敏感质量指标实用手册》中已经将身体约束率指标纳入护理敏感监测指标,指标导向为逐渐降低。无论从患者满意度、生理心理需求方面亦或是卫生主管部门的政策导向方面都要求做到“非必要不约束”。本研究通过对前期课题研究结果进行总结[7],探索性地使用身体约束分级护理管理方案(RCGL)评价其在ICU患者身体约束管理中的实际应用效果,提供一条有效评价身体约束使用必要性指标体系,同时也为今后在临床科室扩大实施身体约束分级护理管理方案提供了数据基础和研究途径。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年10月至2022年10月河北医科大学第二医院ICU病房收治的100例危急重症患者,按照入院奇偶顺序分为对照组和观察组,每组50例。2组患者年龄、性别比及住院原因差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组住院患者临床基本资料比较 n=50

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①患者年龄≥18周岁;②患者入住ICU时间≥48 h;③实施身体约束前患者肢体皮肤完整、末梢循环良好,无水肿或其他接触性皮炎症状。

1.2.2 排除标准:①患者机体需要由石膏固定或者行牵引复位等操作的;②患者患有精神类疾病;③患者或者家属不愿实施身体约束者。

1.3 方法

1.3.1 对照组:患者采用常规护理约束操作,责任护士根据工作经验和全面评估患者状态,在征求患者或者患者家属意见后对意识状态不稳定、不愿配合操作的患者实施身体约束。在约束时注意观察约束部位末梢循环状态、肢体活动情况以及约束带松紧情况,如果发现有异常表现及时解除约束,恢复肢体正常。

1.3.2 观察组:患者采用RCGL护理。RCGL由4部分组成。①临床镇静评分系统(RASS)评价法:根据ICU住院患者镇静程度予以评估,分别按照有无攻击性、躁动、焦虑不安以及轻中重度镇静或者昏迷情况附以不同程度分值。RASS评价(-5～+4)分,分值越高表明患者攻击性和躁动情况越明显。②重症照护疼痛观察工具(CPOT)评价法:根据观察ICU住院患者疼痛观察,综合患者的面部表情、肢体活动状况、肌肉紧张情况以及对呼吸机顺应性和发声情况附以不同程度分值。CPOT评价(0～8分),分值越高表明患者出现疼痛现象越明显。③格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评价法:根据观察ICU住院患者自身表现、同医护人员交流、互动情况,综合患者的睁眼、语言以及是否能够遵照指令完成规定动作等情况附以不同程度分值。GCS评价最高15分,患者得分越高表明患者意识清醒;④洛维特肌力(Lovett)评价法:根据观察ICU住院患者肌肉力量的表现情况,综合患者的肌肉动作以及肢体抵抗阻力等情况附以不同程度分值。肌力评价(0～5)级,患者得分越高表明患者肌力越正常。⑤根据课题组前期基础研究结果表明RASS、CPOT、GCS以及MRC评分的临界值分别为:0.50分、1.50分、8.50分和1.50分。按照打分规则及课题组成员共同商定患者RASS、CPOT、GCS以及Lovett评分高于+1分、2分、9分和2级时(满足上述标准≥2项时),方能够对患者采取保护性约束,否则不对患者施加身体约束。

1.4 观察指标

1.4.1 ICU患者身体约束时间:1例ICU住院患者身体被实施约束时,约束患者身体某一个部位或者多个部位均统一记做有身体约束,在入院接受治疗时,每天内进行1次或者多次身体约束时均按照1 d来计算。累积收集ICU患者身体约束时间(d)。

1.4.2 ICU患者身体约束比率:按照《护理敏感质量指标实用手册》中关于患者身体约束率的计算标准进行判定。总体住院ICU患者身体约束使用率:同期住院患者身体约束日数/统计周期内所有住院患者床日数×100%。

1.4.3 ICU患者非计划拔管率:管路包括气管插管、中心静脉导管、引流管、胃管、导尿管、静脉留置针等。非计划拔管是指未经医护人员允许导致患者身体施加的外界管路发生意外脱落的现象。非计划拔管排除因护理不当因素或者管路固定不牢因素导致的拔管,仅为患者有意识或者无意识肢体行为导致的管路发生意外脱落。非计划拔管率=ICU住院患者非计划拔管人次数/ICU住院患者总置管人次数。

1.4.4 ICU患者约束不良事件发生率:约束不良事件发生情况包括约束部位皮肤破损、瘀血、瘀斑或者肢端水肿以及末梢血运异常。肢端水肿以及末梢血运异常指身体约束部位末端肿大、苍白、发绀、皮肤温度下降等情况,经松解后1～2 h内仍未缓解现象。约束不良事件发生率=ICU住院患者约束不良事件发生人数/ICU住院患者总人数。

1.4.5 患者家属满意度:参照危重患者家属满意度量表(critical care family satisfaction survey,CCFSS)中文版[8]进行评价。总分20～100分,得分越高,表示满意度越高。

1.4.6 护理质量评分:护理质量分4个维度[9],分别为护理操作、文书书写、镇静护理和约束保护。各项总分均为100分,分数越高说明护理质量越高。

1.5 评估过程质控 由经过专业培训的护士对ICU病人所处状态进行评估,如果出现评估困难的情况需要经过小组讨论共同商定,严格按照评估后的病人状态分级执行约束方案,规避研究结果发生偏移。资料收集完整后由课题组成员对表格数据进行双人双录入,核对无误后再进行分析。

2 结果

2.1 2组患者身体约束相关指标比较 观察组患者的身体约束率以及身体约束时间均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组ICU住院患者身体约束相关指标结果 n=50,例

2.2 2组不良事件发生及患者家属满意度比较 2组患者的身体约束不良事件发生情况差异无统计学意义(P<0.05),但观察组患者家属患者满意度得分明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者因身体约束导致住院不良事件及患者家属满意度比较 n=50,例

2.3 约束分级管理方案实施前后护理质量比较 共有20名护理人员参与了本次约束分级管理方案,方案实施后护理团队的护理操作、文书书写、镇静护理和约束保4个维度得分较方案实施前情况均有显著提升,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 约束分级管理方案实施前后护理质量比较 n=20,分,

3 讨论

身体约束是为了保障患者安全、使得患者得到顺利救治的一项重要措施,从一定程度上能减少患者跌倒、坠床以及非计划性拔管等不良事件发生[8-10]。但是部分患者因管路通路的不适感会导致情绪波动,更有甚者因身体约束带来的烦躁、易怒、等负性情绪会延缓患者康复进程。相关研究结果显示,由于不同护士对患者状态评估经验不同,对于身体约束使用、解除身体约束时机把握不同,极易造成患者身体约束滥用或是不当使用[11-13]。不恰当的身体约束在现代医学模式中被认为是对患者极大的不尊重,更有甚者会对患者造成严重的心理创伤[13]。因此,寻找合适的应用身体约束指征的评价工具,准确判断患者被实施身体约束的必要性显得尤为重要[14-16]。

本结果显示观察组患者的身体约束率以及身体约束时间均明显低于对照组(P<0.05)。说明通过在ICU患者管理中实施RCGL综合约束分级护理模式能够有效降低某些患者不必要的约束行为,同时还能够减少约束时间。2组患者约束相关不良事件发生率比较,差异无统计学意义(P<0.05),说明采用RCGL护理模式不会给患者带来额外的不良事件风险,值得注意的是2组患者的非计划拔管事件的发生率均为0,说明我科室团队的护理水平处于较高水平。本结果显示,观察组患者满意度得分情况明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),说明RCGL护理模式对于促进护患和谐、提升护理满意度方面同样有较为明显帮助作用。本研究我们还将约束分级管理方案实施前后护理质量的对比分析一并考核,方案实施后护理团队的护理操作、文书书写、针静护理和约束保护得分情况均有显著提升,说明在约束分级管理方案实施过程中护理团队参与度高、获益良多,对于科室护理团队的护理质量提升方面助力效果明显。

在实际操作过程中,我科医生和护理团队密切配合共同参与患者身体约束的使用和解除决策。医生负责全面评估患者病情变化,护理团队中责任护士每日根据RCGL对患者非计划拔管风险进行评估,最终在交班时汇总患者详实信息,医生落实开具身体约束的医嘱,护理团队负责执行身体约束或者解除身体约束操作。实施身体约束时规范操作,在保证约束效果的同时尽量满足舒适度要求。并且在探视期间加强护患沟通频次,积极鼓励患者家属参与患者的约束护理操作,嘱托其切勿擅自解除患者的物理约束,告知家属实施身体约束必要性,给予患者家属心理支持和安慰。

综上所述,通过在ICU患者管理中实施RCGL护理模式能够有效降低患者约束率,避免某些不必要的约束行为、减少约束时间,有效提升患者家属满意度水平。RCGL护理模式能够为识别必须开展保护性约束的病患提供一定数据基础,值得推广。