意义未明的特发性及克隆性血细胞减少症的临床研究

邓 媛,姜 坤,陶善东

(南京医科大学附属淮安第一医院血液科,江苏 淮安 223300)

获得性骨髓造血衰竭综合征常表现为持续性血细胞减少,但临床工作中有部分患者的诊断不明确。可能发展为骨髓增生异常综合征(MDS)的前驱疾病,如意义未明的特发性血细胞减少症(ICUS),该病表现为持续(≥4个月)一系或多系血细胞减少,且排除MDS及其他的已知可导致血细胞减少的疾病[1-2];如检出MDS相关基因突变,则应诊断为意义未明的克隆性血细胞减少症(CCUS)[3]。本研究分别对7例确诊为ICUS及7例确诊为CCUS的患者进行分析,评估疾病发展及预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2021年2月于本院诊治的14例患者,其中男8例,女6例;年龄35～77岁,中位年龄59岁。入院后均完善血常规、外周血细胞形态、髂后及胸骨骨髓细胞形态学检测、骨髓病理活检、染色体核型分析、MDS荧光原位杂交检测(FISH)、MDS-髓系34个高频基因突变检测;完善血清叶酸、维生素B12、铁蛋白检测、胆红素、甲状腺功能、肿瘤标志物检测、自身抗体筛查、抗人球蛋白试验检测、荧光标记嗜水气单胞菌溶素前体的变异体(FLAER)试验检测、EB病毒(EBV)/巨细胞病毒(CMV)/人类免疫缺陷病毒(HIV)检测及腹部彩色多普勒超声等检查。

1.2方法

1.2.1实验室检查 (1)骨髓形态学检查:分别在患者髂后及胸骨行骨髓穿刺,骨髓涂片经瑞-吉氏染色,在高倍镜下选择出细胞分布均匀部位观察有核细胞增生情况;在油镜下计数200个有核细胞,进行各细胞种类、形态及发育阶段等检测。(2)骨髓活检:将骨髓取材标本用福尔马林固定,在油镜下观察骨髓有核细胞增生程度及粒系、红系、巨核系等增生情况,观察有无胶原纤维化等组织结构情况。(3)染色体核型分析:骨髓细胞经24 h培养后,G显带,分析20个骨髓细胞中期分裂象,按照《人类细胞遗传学国际命体制(ISCN)2013)进行核型判定。

1.2.2MDS FISH检测 通常探针应包括20q-、+8、-7/7q-、-5/5q-、-Y。

1.2.3基因突变检测 对患者骨髓标本提取基因组DNA,利用NextSeq550测序平台(美国 Illumina公司)对患者34个相关基因区域进行靶向扩增子法深度测序,NGS 扩增子测序法引物由美国Illumina公司设计、合成;采用 Ampliseq Library Plus for Illumina试剂盒制备文库;采用 KAPA Illumina Library Quantification Kit Universal qPCR Mix对文库进行实时定量聚合酶链反应(PCR)检测;最后使用NextSeq 500/550 Mid Output Kit v2.5(300 Cycles)测序试剂盒上机测序。

1.3诊断标准 ICUS的诊断标准为需持续4个月及以上一系或多系血细胞减少,且排除MDS和其他已知可导致血细胞减少的原因(如急性白血病、再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、营养性贫血或自身免疫性疾病、脾功能亢进等)[1-2]。如检出MDS相关基因突变,则应诊断为CCUS[3]。14例患者中7例符合ICCU诊断标准,7例符合CCUS诊断标准。

2 结 果

2.1临床表现及血常规 14例患者起病常见症状为乏力、出血等。14例中9例初诊血常规示全血细胞减少。5例初诊血常规示两系血细胞减少(表1)。

表1 7例ICUS及7例CCUS患者实验室检查结果

2.2髂后及胸骨骨髓形态及病理 7例ICUS患者:(1)胸骨骨髓形态示5例有核细胞增生活跃或明显活跃,巨核系尚增生;2例有核细胞增生降低,其中1例巨核系尚增生,1例可见红系病态造血。(2)髂后骨髓病理示3例有核细胞增生活跃;2例有核细胞增生不均一;2例有核细胞增生极度降低;2例可见粒红系少许病态;5例巨核系未见或少见。7例CCUS患者:(1)胸骨骨髓形态示6例有核细胞增生活跃或明显活跃,其中3例巨核系成熟抑制,1例可见原粒细胞,余未见明显病态造血;1例有核细胞增生活跃(-)。(2)髂后骨髓病理示2例有核细胞增生活跃;2例有核细胞增生不均一;3例有核细胞增生极度降低;巨核系仅1例增生尚可,余少见或未见;3例幼红细胞升高;1例幼稚前体细胞易见。所有患者骨髓均无MDS特征性病态造血,未见或少量网状纤维增生(表1)。

2.3染色体核型分析 13例患者初始染色体为正常核型;CCUS患者中病例5染色体为46,XY,del(20)(q11)[11]/46,XY[2](表1)。

2.4MDS FISH及基因突变检测 (1)MDS FISH检测均为阴性;(2)基因突变检测:7例ICUS患者基因检测为阴性,1例13个月后检测SRSF2阳性;7例CCUS患者基因检测有5例出现TET2阳性,2例U2AF1阳性,1例TET2 SNP阳性,1例CSF3R阳性,1例PIGA阳性,1例ETV6阳性,1例ASXL1阳性,1例SRSF2阳性(表1)。

2.5治疗及随访 (1)ICUS 患者中病例1、4、6及CCUS患者中病例5长期予升细胞及促进造血药物口服,定期门诊辅助监测血常规指标。(2)ICUS患者中病例5在13个月后检测SRSF2阳性,进展为CCUS。(3)CCUS患者中病例1在18个月后进展为急性髓系白血病-M5(AML-M5),病例2在4个月后进展为MDS伴原始细胞增多亚型-1(MDS-EB-1),病例7在7个月后进展为MDS-EB-1,均住院予化疗控制病情;其他病例因贫血严重或血小板低下,间断住院予输血等支持治疗。

3 讨 论

在临床工作中,往往会有部分血细胞减少的患者,其诊断未达到MDS且不符合再生障碍性贫血的诊断标准,此外,已排除其他可导致血细胞减少的相关疾病,诊断为ICUS或CCUS。ICUS[2]被定义为不符合MDS诊断标准的外周血细胞减少症,ICUS的特点是存在1个或多个细胞系任何程度的持续性细胞减少,不能用任何其他(血液或非血液)病因解释[4]。CCUS是世界卫生组织定义的具有MDS相关基因突变的血细胞减少症,CCUS和MDS之间的划分可能是困难的。例如,CCUS患者可能会出现轻微的不典型增生(10%)或罕见的(与MDS无关)分子细胞学异常。这种特异性描述的临床意义可能最终没有什么治疗意义,因为CCUS和低风险MDS在初始阶段都需要观察等待[5]。

一项针对78例CCUS、61例ICUS和99例低危MDS患者的前瞻性、回顾性研究发现,CCUS患者的总生存期低于ICUS,高于低危组MDS患者。CCUS患者表现出与低危MDS相似的临床和遗传学特征,其中低血红蛋白,DDX41、ETV6和RUNX1突变与较差的总生存期相关。具有高危特征的CCUS患者的总生存期与低危MDS患者相似或更差[6]。另一项随访研究发现,在4 835例ICUS患者中,有82 例进展为AML或MDS。对其中69例保留了ICUS 阶段的外周血细胞进行髓系恶性肿瘤中常见突变基因检测,91%(63/69)的病例检测基因突变或染色体异常,存在MDS相关基因突变。TET2、SRSF2、ASXL1 基因突变患者比例分别为39%、26%和20%。64%的患者有2个及以上基因突变。IDH2、TP53突变阳性与疾病快速进展相关[7]。此外,相关研究表明,TET2、DNMT3A、ASXL1等基因突变可能启动癌前克隆扩增的病变,从而导致造血细胞转化和恶性克隆的增殖[8]。

在一项涉及154例ICU/CCUS患者的前瞻性研究中,36%的患者携带1种或多种基因突变。CCUS患者发生髓系肿瘤的概率较没有克隆性疾病的患者高14倍。具有多个基因突变包括U2AF1、ZRSR2、SRSF2、JAK2或RUNX1等的CCUS患者,80%～90% 5年内可进展为MDS。存在TET2、DNMT3A或ASXL1单突变的CCUS患者,约50% 5年内可进展为MDS[9]。JAJOSKY等[10]研究也发现具有TET2/DNMT3A/ASXL1等基因突变的CCUS患者可能是MDS更直接的前兆,需要更密切的临床随访。尽管CCUS大多倾向进展为MDS,但有部分CCUS可保持疾病稳定,部分CCUS不经过MDS阶段而直接进展为AML[11]。此外,FISH阴性可支持ICUS诊断,如果病程中定期检测FISH,一旦出现阳性异常核型,可能提示已转入MDS 期[12]。

STEENSMA等[13]建议ICUS患者每6～12个月,CCUS患者每3～6个月需监测血细胞计数,如果血细胞计数有相应改变,需及时完善骨髓相关检查。对于CCUS患者的随访没有明确的建议。随访需要进一步取决于血细胞减少的程度、基因突变的数量和类型。除非有高危突变或严重的细胞减少可能需要每月随访,否则患者可每3个月进行评估[14]。针对被诊断为高危CCUS的患者,虽然根据外周血细胞计数高度怀疑MDS,但没有发育不良或MDS相关的细胞遗传学异常。因具有高风险转化为MDS的可能,故需进行每月的血常规监测。如果血常规计数恶化或出现骨髓衰竭症状,将再次进行骨髓检查[15]。

本研究中,7例ICUS患者基因检测为阴性,1例13个月后检测SRSF2阳性,该基因在髓系恶性血液病患者中提示预后不良,故诊断该类患者需密切监测,必要时需定期复查骨髓。此外,因ICUS患者有进展为CCUS的可能,提示需定期复查基因突变检测,评估病情。CCUS患者中病例1在18个月后进展为AML-M5,病例2在4个月后进展为MDS-EB-1,病例7在7个月后进展为MDS-EB-1。3例患者中检测出髓系相关突变基因,如U2AF1、ASXL1、SRSF2等均提示预后较差,故临床工作中针对检测出提示预后不佳基因突变的患者需密切随访,建议至少每3个月复查1次骨髓形态,尽早干预治疗。

综上所述,由于ICUS/CCUS 患者存在向髓系恶性肿瘤转化的可能,在病程中需动态密切关注ICUS/CCUS 患者克隆性造血的进展过程,定期监测血细胞计数、基因突变,甚至骨髓相关检测,将为ICUS/CCUS 患者的及时诊治与干预带来希望。