HFMEA理念联合精细化护理在提高神经内科ICU中心静脉导管护理质量中的应用

王江琪,李玉林,陈云霞

(河南省人民医院神经内科ICU/河南省脑血管病医院/郑州大学人民医院/河南大学人民医院,河南 郑州 450000)

中心静脉导管置管是维持ICU患者生命的主要途径,对保护外周血管、治疗抢救及营养供给均具有十分重要的作用。目前ICU中心静脉导管护理机制尽管已经成熟,但依然存在导管相关感染等不良事件的发生[1]。因此,不断优化护理模式,全方位的精准护理对于中心静脉导管护理质量的提高具有十分重要的意义。医疗失效模式和效应分析(HFMEA)主要通过评估事件潜在风险因素制定针对性的策略来提高工作质量,目前已逐步应用于护理管理中,成效显著[2]。精细化护理主要是通过操作精细化、数据化提高工作效率的新型护理模式,能有效预防预后不良事件的发生[3-4]。有研究显示,HFMEA理念联合不同护理方式可显著提高护理质量[5],但联合精细化护理方案在ICU中心静脉导管中的应用效果不明。近年来本院神经内科ICU在中心静脉导管护理方面不断创新与改进,形成了HFMEA理念联合精细化护理新模式,应用效果显著。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2021年1月至2022年8月入住本院神经内科ICU并接受中心静脉导管治疗的患者为研究对象。纳入标准:(1)年龄大于18岁;(2)ICU住院时间3 d及以上;(3)无听觉和视觉障碍;(4)依从性好,临床资料完整。排除标准:(1)ICU住院期间一直昏迷患者;(2)循环不稳定者;(3)严重精神障碍及沟通障碍者。最终纳入312例患者。以2021年1-12月接受常规ICU护理方案的156例患者为对照组,其中男85例,女71例;平均年龄(48.35±12.90)岁;疾病类型:脑血管疾病68例,感染性疾病25例,严重外伤33例,脏器衰竭11例,其他19例;置管部位:锁骨下静脉62例,颈内静脉60例,股静脉34例;置管型号:双腔静脉置管70例,单腔86例。2022年1-8月接受HFMEA理念联合精细化护理方案的156例患者设为观察组,其中男74例,女82例;平均年龄(46.29±13.28)岁;疾病类型:脑血管疾病56例,感染性疾病31例,严重外伤42例,脏器衰竭9例,其他18例;置管部位:锁骨下静脉50例,颈内静脉66例,股静脉40例;置管型号:双腔静脉置管82例,单腔74例。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者及家属均对本研究知情同意。本研究经本院医学伦理委员会批准同意。

1.2方法

1.2.1护理方法 对照组患者按常规方案护理,包括ICU常规检查、用药、健康教育、中心静脉导管常规护理、饮食营养管理及并发症预防、异常事件处理等。观察组在对照组的基础上采用HFMEA理念联合精细化护理方案,具体如下。(1)建立由1名主管护士和3名护士组成的专属护理小组,并接受统一的HFMEA培训。(2)选择同一名小组成员对患者进行HFMEA风险评估,主要包括健康教育、患者因素、导管因素、置管操作因素、冲封管操作、置管后管理6个方面。记录患者置管过程中的各项流程,并讨论设立相关失效模式出现频率(O)、后果的严重性(S)及失效探测难度(D),计算失效模式危机值(RPN)=O×S×D,其中O、S、D表示为1～10分。RPN值较高提示该环节或流程应进行改进,当RPN>125分时应采取改进措施,当S>9分时应高度重视并予以改进。(3)根据HFMEA风险分析结果对中心静脉置管各项流程进行核查并改进,直至各环节达到标准要求。(4)通过一对一指导教育或集体培训的形式提高护理人员相关护理知识和技能,加强护理小组各环节精细化护理理念教育,增强责任心和耐心。(5)制定精细化工作流程并实施:①成立由1名主管护师和1名副主任级别以上护师组成的质量监督小组,每天固定10:00-12:00由质量监督小组进行护理质量检查与评估,及时制定合理化措施降低风险。②操作上,置管前严格评估患者综合情况及并发症发生风险,选择合适的导管型号、穿刺部位,由技能熟练的护士严格执行无菌操作置管,确保一次成功;置管成功后固定导管并反复检查、扩大消毒范围,并每2 小时一次进行导管固定和穿刺部位风险评估并及时消毒与维护;静脉治疗过程中除严格按照换药、封管、堵管等处理流程进行护理维护外,增加脱管、堵塞和感染风险评估频次,对于风险较高患者及时补救薄弱环节。③加强医患沟通交流,特别关注患者疼痛、躁动及情绪,增加评估频次并根据相关评估结果及时辨证性增加或减少镇痛镇静药物,以及调整流速,给予心理辅导,减少风险因素,提升护理质量。④加强装置消毒,定期环境消毒、通风。

1.2.2观察指标 (1)分析2组HFMEA各项风险,比较2组RPN值。(2)ICU出院前由本院护理质控督查组对护理质量进行评估,包括基础护理、应急护理、消毒隔离、护理技能操作及服务态度5个维度,每个维度满分100分,评分越高,护理质量越高。(3)ICU出院时采用本院自制的“满意度调查表”评估2组患者对护理的满意度,包括健康教育、心理护理、问题处理能力、操作水平4个维度。每个维度满分25分,总分100分,分值越高越满意。其中80分及以上表示满意,60～<80分表示比较满意,<60分表示不满意。

2 结 果

2.12组患者RPN值比较 与对照组相比,观察组在健康教育、患者因素、导管因素、置管操作因素、冲封管操作及置管后管理方面的RPN值均明显降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组患者RPN值比较分)

2.22组患者护理质量比较 与对照组相比,观察组在基础护理、应急护理、消毒隔离、护理技能操作及服务态度方面评分均明显升高,护理质量总评分也显著升高,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者护理质量比较分)

2.32组患者护理满意度比较 观察组患者在健康教育、心理护理、问题处理能力、操作水平4个维度和总满意度评分方面均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组患者护理满意度比较分)

3 讨 论

中心静脉导管置管是ICU常用的治疗手段,但其属于有创置管。由于中心静脉导管置管过程中会破坏皮肤屏障,使血管与外界直接相通,易致病原菌侵入概率增大,增加感染和相关并发症的发生风险,对患者生命安全造成不利影响[6]。因此提高ICU中心静脉导管护理质量、加强护理管理极为重要。

近年来,HFMEA被广泛应用于临床护理管理中,通过分析评估护理工作中可能出现的失效模式以提前预防并改进护理方案,达到降低疾病并发症风险的目的。有研究显示,HFMEA模式能明显提高门诊中心静脉置管安全性,降低相关并发症发生率[7-8],也有利于ICU中气管插管非计划拔管的风险控制[9];而与PDCA护理管理联用可在肝胆外科护理质量管理中发挥增效作用[10],这提示HFMEA理念与不同科室的护理模式联用可能具有增效作用。精细化护理是新型临床护理管理模式,主要以精益求精的工作态度,利用数据的时效性、及时性充分挖掘潜在问题并及时制定效果好、针对性强的护理措施;同时建立完整的护理质量管理与监督制度促进护理人员工作积极性及执行力,提升护理工作质量,促进患者预后快速恢复。有研究认为,精细化护理是推进护理质量提升的重要举措,在ICU中效果显著,如显著降低低体重新生儿胃管非计划拔管率[3],明显提高急性脑梗死患者预后治疗效果[4]。近年来,随着对ICU护理质量的高要求,多数大型医院逐渐尝试多法联合的护理管理模式,如利用加速康复外科理念与精细化护理联合预防术后并发症,提高脑膜瘤术后恢复疗效[11]。少数研究报道基于HFMEA理念改进的精细化管理措施对于中心静脉导管的护理有效[12],但尚缺乏大量的证据证实。近年来,随着对ICU护理质量管理的重视,护理模式被不断精细化和系统化,HFMEA理念联合精细化护理方案也被逐渐应用到中心静脉导管的护理管理中。本研究结果显示,与常规护理组相比,联合护理组健康教育、患者因素、导管因素、置管操作因素、冲封管操作及置管后管理的RPN值均明显降低;护理质量总评分明显提高,其中基础护理、应急护理、消毒隔离、护理技能操作及服务态度方面评分均明显升高;患者总满意度及对健康教育、心理护理、问题处理能力、操作水平4个维度的满意度也得到明显提高(P<0.05)。

综上所述,HFMEA理念联合精细化护理能够明显降低中心静脉导管护理过程中的风险等级,提高护理质量和患者满意度,值得临床推广。但本研究属于小样本研究,还需扩大样本进一步证实。