基于CTA 颅内动脉瘤形态联合PHASES 评分对破裂出血预测研究

王金泉，黄吉淮，谢 颖

（东莞市长安医院放射科 广东 东莞 523843）

颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA）是常见的脑血管疾病，破裂出血的发生率较高，严重危及生命[1-2]，寻找高效能预测方法非常重要。数字减影血管造影（DSA）被认为是临床诊断IA 的金标准，诊断准确率虽然较高，但存在创伤性。头颈部计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）为无创检测，操作较为简单，患者接受度高。研究显示，PHASES（population,hypertension, age, size of aneurysm, earlier aneurysm rupture,site of aneurysm, PHASES）评分在预测IA 患者破裂出血方面具有较好的效能，可用于IA 破裂出血的监测[3-4]。因此，本研究通过评估CTA 瘤体特征参数联合PHASES评分预测IA 患者破裂出血的效能，旨在为预防IA 破裂出血提供临床理论依据。现将具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021 年10 月—2023 年9 月东莞市长安医院诊治的IA 患者90 例，年龄31 ～69 岁，单发IA 患者83 例，多发IA 患者7 例，根据DSA 结果或头颅CT检查[5]，发生破裂出血的有46 例，将其列为IA 破裂组，男性21 例，女性25 例，平均（56.43±10.53）岁；未发生破裂出血的有44 例，将其列为IA 未破裂组，男性19 例，女性25 例，平均（57.26±10.42）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：（1）根据《中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021》[6]，经影像学检测，符合IA 诊断标准；（2）首次确诊，既往无自发性蛛网膜下腔出血史；（3）影像学检测资料完整，CTA 成像质量清晰完整。排除标准：（1）外伤性蛛网膜下腔出血；（2）夹层动脉瘤；（3）假性动脉瘤；（4）颅内动静脉畸形；（5）新发脑卒中；（6）感染及脏器功能不全。本研究已通过东莞市长安医院伦理委员会批准审核（批号：20210152）。

1.2 方法

收集两组资料，包括动脉瘤位置、大小、瘤体形态等，进行比较。其中动脉瘤位置包括：颈内动脉（ICA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）、大脑中动脉（MCA）、前交通动脉瘤（ACoA）、后交通动脉（PCoA）、椎动脉（VA）、基底动脉（BA）；动脉瘤大小：＜7 mm、7 ～9.9 mm、10 ～19.9 mm、≥20 mm；瘤体形态：规则囊状动脉瘤、不规则囊状动脉瘤（分叶或子瘤）。

1.2.1 CTA 评估 IA 患者入院后进行检查，仪器为飞利浦128 排高端螺旋CT，扫描范围自枕骨大孔至颅顶，操作人员均具备10 年以上经验。扫描速度为0.6 s/转，螺距0.52:1，管电压为120 kV，扫描床移动速度为9.38 mm/s，矩阵512×512，管电流360 ～400 mA。增强扫描：肘正中静脉注射碘海醇注射液89 ～90 mL（速度5 mL/s），延迟扫描为21 ～25 s。瘤体特征参数包括：瘤颈宽度、瘤体高度、瘤体长度、动脉瘤最大直径、入射夹角、动脉瘤体颈比。扫描结束后对动脉血管CT 图像以最大密度进行投影，容积再现（VR），多平面多角度重组。

1.2.2 PHASES 评分 PHASES 评分条目：年龄≥70 岁计1 分，＜70 岁计0 分；高血压计1 分，无高血压计0 分；动脉瘤＜7 mm 计0 分，7 ～9.9 mm 计3 分，10 ～19.9 mm 计6 分，≥20 mm 计10 分，位置位于颈内动脉计0 分，大脑中动脉计2 分，前后交通、后循环计4 分，既往蛛网膜下腔出血计1 分，既往无蛛网膜下腔出血计0 分。PHASES 评分越高颅内动脉瘤破裂出血风险越大。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 处理数据，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，行t检验；计数资料采用频数和百分率[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组IA 患者病灶位置比较

IA 破裂组PHASES 评分为（7.85±3.25）分，高于IA 未破裂组的（5.69±1.28）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组病灶位置以ICA、MCA 为主，但IA 破裂组病灶位置在MCA 的占比高于IA 未破裂组，差异有统计学意义（P＜0.05）。IA 未破裂组病灶位置在ICA 居多，与IA 破裂组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组IA 患者病灶位置[n（%）]

2.2 两组IA 患者瘤体大小、瘤体形态比较

IA 破裂组瘤体＞7 mm 的最多，瘤体形态不规则占58.7%，IA 未破裂组瘤体＜7 mm 的最多，93.18%的瘤体形态为规则囊状动脉瘤，两组瘤体＜7 mm 和7 ～9.9 mm 的占比及瘤体形态比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组IA 患者瘤体大小和形态比较[n（%）]

2.3 两组IA 患者CTA 瘤体特征参数比较

IA 破裂组患者瘤颈宽度、瘤体高度、瘤体长度、动脉瘤最大直径、入射夹角、动脉瘤体颈比高于IA 未破裂组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组IA 患者CTA 瘤体特征参数比较（± s）

表3 两组IA 患者CTA 瘤体特征参数比较（± s）

组别 例数 瘤颈宽度/mm 瘤体高度/mm 瘤体长度/mm 动脉瘤最大直径/mm 入射夹角/（°） 动脉瘤体颈比IA 破裂组 46 3.72±1.02 4.43±1.03 4.51±1.03 5.04±2.12 125.20±11.75 1.26±0.40 IA 未破裂组 44 2.08±1.00 2.48±1.01 2.64±1.06 3.03±1.51 101.78±12.05 0.92±0.31 t 7.698 9.064 8.488 5.160 9.335 4.493 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 CTA 瘤体特征参数与PHASES 评分对IA 患者破裂出血预测效能

CTA 瘤体特征参数+PHASES 评分联合预测曲线下面积（AUC）高于CTA 瘤体特征参数、PHASES 评分，AUC 为0.916。见表4、图1。

图1 CTA 瘤体特征参数与PHASES 评分预测IA 患者破裂出血受试者工作特征（ROC）曲线

表4 CTA 瘤体特征参数与PHASES 评分对IA 患者破裂出血预测效能

3 讨论

动脉瘤壁特征是IA 破裂发展的重要影响因素之一，与内皮细胞增生、炎症细胞浸润程度、平滑肌细胞紊乱等改变有关，动脉瘤壁重塑越重，IA 患者瘤体破裂风险越高。CTA 可清晰显示颅内动脉血管及其分支。有研究显示，CTA 瘤体特征参数在预测IA 破裂出血风险中具有较高效能[7]。PHASES 评分包含年龄、高血压、动脉瘤大小、位置、既往蛛网膜下腔出血等临床指标，PHASES评分越高，动脉瘤增长、破裂风险越高，其在预测IA 患者破裂出血方面也具有较好的效能[4]。

廖黎庆等[8]研究显示，动脉瘤的位置与动脉瘤蛛网膜下腔出血的积血部位密切相关。曾以勒[9]研究显示，破裂动脉瘤最常见的部位是MCA（26.0%），ACA 次之（22.0%）。费佳等[10]研究显示，IA 在大脑前动脉、前交通动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、基底动脉时，破裂出血发生率较高。本研究显示，两组病灶位置以ICA、MCA 为主，但IA 破裂组病灶位置在MCA 的占比为41.30%，高于IA 未破裂组的20.45%，未破裂组病灶位置在ICA 居多，占68.18%。IA 位置不同，流经IA 的血流动力学压力则不同，因此不同位置IA 的破裂风险因素可能存在差异。另外，动脉瘤体大小、规则形态是公认的IA 破裂出血的危险因素之一[11]。本研究结果显示，IA 破裂组患者瘤体＞7 mm 的居多（瘤体7 ～9.9 mm占65.22%），瘤体形态不规则占58.7%，未破裂组病灶位置在ICA居多（68.18%），瘤体＜7 mm的居多（75.00%），瘤体形态规则囊状动脉瘤占93.18%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明瘤体越大、形状越不规则破裂风险越高。IA 瘤体壁局部较薄，病灶形态呈现不规则改变，血栓形成后，增加了破裂出血风险。

本研究结果显示，IA 破裂组患者瘤颈宽度、瘤体高度、瘤体长度、动脉瘤最大直径、入射夹角、动脉瘤体颈比等参数均高于IA 未破裂组，差异有统计学意义（P＜0.05）。瘤颈宽度、瘤体高度、瘤体长度、动脉瘤最大直径、入射夹角、动脉瘤体颈比等参数可反映瘤体大小、形态特征，进而推测瘤体血流状态。有研究显示，瘤颈宽度较大时，瘤体内可见涡流，较强涡流与瘤壁发生振荡，进而对血流动力学造成影响，瘤颈宽度＜4 mm，瘤体内血流流动减小，瘤壁切应力减低，引起动脉瘤体壁发生粥样硬化，而管壁的粥样硬化是引起IA 破裂出血的主要因素之一[10]。

本研究结果显示，IA 破裂组PHASES 评分均高于IA 未破裂组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明PHASES 评分越高破裂的风险越大，与前者研究结果一致[4]。不难看出，CTA瘤体特征参数（瘤颈宽度、瘤体高度、瘤体长度、动脉瘤最大直径、入射夹角、动脉瘤体颈比）持续增高和PHASES 评分增大的趋势应视为IA 患者近期破裂出血的重要信号。CTA 瘤体特征参数+PHASES评分联合预测效能最高，AUC 为0.916。

综上所述，CTA 瘤体特征参数+PHASES 评分联合预测IA 患者破裂出血效能较佳。但本研究样本量较少，可能存在偏倚性影响，目前暂无预后分析，将在后研究中展开深入探讨。