柴胡剂调达少阳枢机治疗偏头痛的应用探析*

吴 广 杨俊红 武红莉 姜燕华 钱真真 朱 健 赵永烈 荆志伟△

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；3.中国中医科学院，北京 100700；4.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

偏头痛是一种复杂的多因素神经系统疾病，全球约10%的成年人受其影响，是第二大最常见的神经系统疾病，也是50 岁以下人群致残的第一大原因［1］，截至目前尚未清楚该病发作的确切机制。本病属于中医学“头痛”“头风”等范畴［2］。偏头痛首见于《兰室秘藏·头痛门》“如头半边痛者……此偏头痛也”，中医药治疗偏头痛有独特优势，通过辨证治疗、各种针法及配合治疗，疗效显著，在早期预防、急性期缓解症状、改善预后、加速康复等方面发挥重要作用。“少阳为枢”与人体气机升降出入密切相关，是气血津液运转的枢纽［3］。头位居清空，为气机升降的转折点，脏腑及经络气机紊乱乃头痛核心病机［4］。《伤寒论》六经辨证将“少阳为枢”理论与实践相结合，创立了用于治疗少阳枢机不利所致少阳病及其合病的柴胡类方剂，故本文立足于枢机理论，从“少阳为枢”角度探讨偏头痛的辨治思路，以期为偏头痛的辨证论治提供新角度。

1 《伤寒论》柴胡剂方证解析

《伤寒论》是现存最早的中医临床经典著作，药简力专，配伍严谨，作为“方书之主”，书中方剂被后世称之为“祖方”或“经方”。柴胡剂又称为柴胡类方，是经方的一类代表，主要以小柴胡汤为基础，通过和不同药物配伍，加减成方，具有调理阴阳、和解少阳枢机、清胆腑郁热、疏肝解郁、调和肝脾胃肠及气血功能等的一类方剂。徐灵胎所著《伤寒论类方》中论述柴胡剂包含6个方剂，分别为小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤［5］。

柴胡剂药物组成中均有柴胡、黄芩。《神农本草经》谓柴胡“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，《本草汇言》提及“清肌退热，柴胡最佳，然无黄芩不能凉肌达表”，可知柴胡疏木，使半表之邪外宣，黄芩清火，使半里之邪内彻，二药相伍共疏少阳半表半里之邪，构成柴胡剂的基本配伍。小柴胡汤为和解表里、斡旋中焦气机之代表方，于柴、芩基础上配以生姜助柴胡气化少阳以左升，半夏散木火留滞之浊气、通气机环转之径，与黄芩相伍使浊气下降而路畅气通，参、草、枣3 药补中焦脾胃之气助中焦斡旋。全方通经调腑、和解枢转表里内外之枢机，为治疗少阳病之总方。胡希恕教授每每喜用小柴胡加石膏汤、小柴胡加吴茱萸汤治疗少阳枢机不利兼夹寒热之头痛。

大柴胡汤为小柴胡汤去补中之甘草、人参，加降浊之大黄、枳实清上冲之郁热，辅以白芍柔胆疏肝、补木气之阴。《素问·腹中论篇》指出“夫阳入于阴，故病在头与腹，乃月真胀而头疼也”。《素问·五常政大论篇》曰“气反者，病在上，取之下”。脑与肠腑密切相关，因阳明经通于脑络，不通时易逆气于上，上行于脑，引起脑部病变。气郁日久化热，势必波及阳明之里，故证属少阳郁热兼阳明腑实所致气血升降失序所致头痛，可用大柴胡汤以调节肠胃、推陈致新。刘向花等人用大柴胡汤化裁治疗病机总属气盛于上、阴虚于下之头痛，有是证、用是方［6］。陈萌等基于“脑肠轴”理论认为大柴胡汤可调节胃肠、推陈致新，具有保护心脑血管的作用［7］。

柴胡桂枝干姜汤主证为“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，往来寒热，头汗，心烦”。方中于清少阳郁热基础辅以桂枝、干姜，温壮脾胃之阳以行化气机；栝楼根生津以复津损、牡蛎软坚散心下之结，对于少阳病兼太阴脾之虚寒头痛卓有成效。由于抗生素、凉茶的广泛使用，实热证较少，引起的以少阳郁火上扰、相火不降头痛多伴有太阴虚寒。马洁德设计临床对照试验发现，柴胡桂枝干姜汤治疗肝郁脾虚证之偏头痛有效率远大于西比林对照组［8］。柴胡桂枝汤为太阳、少阳并病所设，由小柴胡汤、桂枝汤药量各取一半而成，应用范围甚广。柯琴云其“为双解两阳之轻剂”。王庆国教授提出“通平致和”理论，认为柴胡桂枝汤为通平二法之代表方剂，作用于人体枢机，外祛两阳之邪、内固肝脾之本、中调胆胃之气，用于治疗神经性头痛等复杂病证取得满意疗效［9］。

柴胡加芒硝汤乃取小柴胡汤药量之三分之一，加芒硝二两而成，见于《伤寒论》104 条“伤寒十三日不解，胸胁满而呕……先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”，用治少阳火郁兼见阳明燥热内结，因用下法不当致少阳未解而里实未去之下利，先以和解少阳后取调胃承气之轻泄腑热之意。柴胡加龙骨牡蛎汤是在小柴胡汤基础上去甘草，加龙骨、牡蛎、大黄、茯苓、桂枝、铅丹而成，方中蕴含大柴胡汤、桂甘龙牡汤、桂枝汤、半夏秫米汤方义，取小柴胡和解少阳、调畅三焦，大柴胡汤清邪郁之热，桂甘龙牡汤宁心安神、半夏秫米汤调阴阳以及桂枝汤和营卫之意［10］。柴胡加龙骨牡蛎汤作为脑病专方［11］，临证时需注意多应用于舌质红，苔白腻或黄厚，同时还应根据患者寒热、虚实情况调整各药剂量。

2 少阳枢机不利是偏头痛发作的重要病机

“少阳为枢”理论源于《黄帝内经》，其云“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。《说文解字》云“枢者，户所以转动开闭之枢机也”，最初为门轴之意，乃开合之机关。《吕氏春秋》记载“流水不腐，户枢不蠹，动也”，可见“枢”的运动属性。枢为气机交接枢转之地，既能沟通开阖，又似门扉之动，是阳气得开、阴气得阖的关键所在。医家对“少阳为枢”认识各有不同，如有认为少阳为阴阳、表里之枢［12］，脾胃升降之枢［13］，上下气机升降之枢［14］。少阳枢机不利，易致气血津液运行失司、瘀滞脑窍，是偏头痛发作的重要病机之一，而少阳作为推陈致新的枢机［15］，可起到调和气血运行、改善脏腑功能的作用，祛邪以推陈，调理气血而致新。

2.1 少阳枢机不利则气机升降失常 《素问·经络别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，可见气机升降贯穿生命始终。《素问·六微旨大论篇》“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，可知人体气机升降出入失司、气机平衡失调则百病化生，甚至威胁生命。少阳三焦分布人体腹腔及胸腔，是津液、气血运行至五脏六腑的通道［16］，少阳枢机通畅，五脏六腑方可发挥其生理功能。《素问·灵兰秘典论》曰“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦乃津液运行之通路、又为水谷运化布散之地，主决渎、通调水道，滋润脏腑官窍。《难经》曰“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，若少阳枢机不利，则气机郁滞而阻滞脑窍，津液代谢失常而内生水湿、聚成痰饮则壅滞脉道，清阳之气失其宣发则升降出入无力而阳气郁滞，气血失和、脑络不通而为头痛。

2.2 少阳枢机不利则太阴不升，阳明不降 《素问·通评虚实论》曰“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”，为脑窍疾病从脾胃论治提供了理论基础。李东垣于《脾胃论》中提到“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，提出若脾胃功能受损，则诸病由生，头痛亦然。《伤寒论》曰“伤寒五六日……胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之”，指出少阳因邪气郁，则胸胁苦满，枢机不利，脾胃气机升降失常，胃失受纳而作呕，小柴胡汤作为和解少阳之代表方，解郁利枢而使脾胃升降之机得顺。黄穗平教授认为少阳枢机掌司脾胃运化，少阳安则脾胃安，湿浊邪毒则无从生［17］。《医圣心源》指出“脾升则肝肾亦升……胃降则心肺亦降……以中气之善运也”，少阳枢机不利则中焦痞塞，不能升清降浊，气机壅塞，清阳不升而致头痛。

2.3 少阳枢机不利则推陈致新失常 《神农本草经》记载柴胡“去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。“陈”乃陈腐、陈旧之意，泛指体内的痰饮、瘀血等［18］，积聚体内之痰饮、瘀血不除，气血津精则难以生化。刘渡舟提出柴胡之推陈致新，实则以气机升降出入为基来调节推动人体新陈代谢，疏其气血，令其调达，以致和平。姜涛等自拟柴胡生血方，基于“少阳主骨”“肝生血气”等理论，经试验证实该方法确能促进气血化生［19］。徐薇等通过动物实验证实柴胡剂能够有效改善骨髓抑制小鼠造血功能恢复的作用［20］。王雄文等认为柴胡正因具推陈致新之效方能宣通表里、透达气血［21］，《伤寒论》和解少阳均为柴胡剂，而少阳本就是推陈致新之枢机。若少阳枢机不利，推陈失常更无以致新，体内代谢产物积聚，停滞脏腑经络而成瘀血、痰浊，则影响气机升降气化功能，血随气行，津随气化，血行不畅而致瘀、津聚不散而成痰，痰瘀互结，则脑络受阻而发为头痛。

3 基于“少阳为枢”以柴胡剂论治偏头痛

《伤寒论》柴胡剂均含柴胡、黄芩药对，《神农本草经》中记载柴胡质轻味苦性平，黄芩质重味苦性寒，两药相伍，升降相因，统率诸药发挥和解少阳，运转枢机，调理三焦，通达上下，连接表里之功，使少阳之邪分消于内外，三焦通畅，肝胆调和，枢机升降有序。头部两侧乃少阳经循行之地，故偏头痛多以少阳论治，临证以少阳为主，兼顾六经，灵活权变。若偏头痛连及项背或四肢痉挛，可考虑太阳经气不利，以太阳少阳同治，调和营卫、和解枢机，以柴胡桂枝汤加减，随证加入川芎、白芷、羌活等引经药；若偏头痛累及颜面，兼有腹泻、舌红苔白厚，可考虑湿热内阻，侵犯少阳、阳明，当两经同治，以小柴胡合葛根芩连汤加减，和解少阳运转枢机，同时清泄阳明湿热。因此，临证治疗偏头痛，应以少阳为主，兼顾六经，参考舌脉，合理选方。和解少阳枢机，辅以清热化痰、活血通络、清泄阳明等，随邪之兼夹、病之轻重灵活加减，而非全方挪用、按部就班。

3.1 和解少阳，疏利三焦，调畅气机 《难经》认为三焦为水谷之道路、气之所终始，主通行三气，历经五脏六腑，因此三焦为气和水液运行之通道，若邪气侵及少阳，则郁滞三焦而水道不畅、气化失职，病水湿痰饮之患，可见偏头痛伴有眩晕、胸膈满闷、呕吐痰涎、苔白腻脉缓等症，以小柴胡合泽泻汤加味，和解少阳以枢转气机、涤痰化饮以疏利三焦。王宗水认为“脾为生痰之源，肺乃贮痰之器”，临证治疗头痛，常重用薏苡仁，称其为治疗痰湿头痛的首选药物［22］。若偏头痛兼头部昏蒙、心神不宁、失眠多梦，舌红苔白腻，则可考虑痰湿内盛，阻滞少阳经脉而胆腑不宁、枢机不利，当用柴胡温胆汤以和解少阳，清热涤痰。三焦壅滞亦影响肝气条达，肝气郁滞，气机失于条达，可见焦虑、抑郁等情志类疾病，轻则郁、重则滞、久则结，结而清阳不升，发为偏头痛等症。因此，治病当求其本，基于偏头痛“少阳为枢”之病机，可以柴胡龙骨牡蛎汤加减，疏肝解郁、和解少阳。符为民教授还常加延胡索、合欢皮、当归等平肝、疏肝之品，增强疗效［23］。

3.2 调达上下，脾升胃降，运化中土 少阳枢机乃胆气升发、调和阴阳气机、助脾胃疏散精微的关键枢纽［24］，脾胃乃后天之本、气血生化之源，少阳枢机不利可致胆汁排泄不畅，影响吸收，久之损脾而至脾虚或气血亏虚。脾失健运，升降失调，痰涎壅盛，上下不通，阻滞气血津液运行，脑脉不通而为头痛。若偏头痛伴有恶寒、便溏、舌苔薄白或淡胖等症，可考虑枢机不利，脾胃失调而致寒饮内停，当以柴胡桂枝干姜汤和解兼以温化，方中干姜、桂枝温经散寒，通脉止痛，增柴胡通郁之力，全方共奏解郁疏肝、和胃健脾之效，若久病体虚，便溏较重，梅国强教授常配伍木香、砂仁、黄芪、红景天等药［25］。脾乃生痰之源，土壅木郁则夹痰夹湿上干清阳而作头痛，若伴恶心呕吐还可合用小半夏加茯苓汤、头晕甚至天旋地转可合用泽泻汤加味，取叶天士“治痰需健中，熄风可缓晕”之意。若偏头痛伴有头重脚轻、腰膝酸软、潮热盗汗、舌红苔少、脉象细数，则考虑上下不通，乃阳亢于上、阴虚于下，以小柴胡合黄连阿胶汤调达上下，滋水以涵木，还可配伍鳖甲、龟板等血肉有情之品，滋阴潜阳。

3.3 通阳化气，升清降浊，推陈致新 少阳为阳气运行之枢纽，正如张景岳所说“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”。少阳枢机不利易致阳气郁滞于内而不得升发、布散，从而导致阴寒内生，凝滞脉络，或清阳不升，脑髓失养而头痛。故临床常见许多偏头痛患者伴有畏寒恶风等症状，仲景选药喜用辛温之品，梅国强教授发皇古意，融汇新知，临证治疗偏头痛，不远辛温，多以小柴胡配伍吴茱萸汤，和解少阳、暖肝泄浊［26］。若兼见心悸，神疲气短者，常配伍桂枝、川芎等温通经脉。脾胃为气血生化之源，津、血赖于脾胃运化之水谷精微，脾失健运则清阳不升，浊阴不降，津液输布失常，滋生痰浊，其性黏腻，阻滞脉络，久则内生瘀血以致痰瘀交结。若偏头痛伴有心悸胸闷，失眠，苔厚腻者，可考虑痰瘀阻滞少阳，内陷于心，当以柴胡陷胸汤和解少阳，涤痰宽胸散结。脾胃虚弱，运化失司，痰饮水湿泛滥出现偏头痛伴有水肿等症，正如《血证论》所云“痰水之为壅……瘀血使然……血积既久，亦能化为痰水”，当以小柴胡合苓桂术甘汤或真武汤加减以和解枢机，活血利水，取《汤液醪醴论》“鬼门，洁净府……去菀陈莝”之意。因此，临证应方证结合，有是证，用是方，以求“疏其气血，令其调达，而致和平”之效。

4 结 语

偏头痛是临床中较为顽固的疾病，其反复发作且不易缓解，病位在少阳，若少阳枢机不利，气机郁滞、脾胃升降失常、阳气失于布散、推陈致新失常均可导致脑络不通而为偏头痛。因此，临证治疗偏头痛，首当和解少阳，使枢机得利，再结合舌脉，明辨病邪性质，合理选方，重在少阳，又非仅限于少阳，可将柴胡剂与其他经方联合使用，和解少阳的同时兼以活血通络、清热化痰、清泄阳明等，随邪之兼夹、病之轻重灵活加减。柴胡剂治疗偏头痛是值得研究的中医理论问题，临床经验仍需不断完善，笔者抛砖引玉，若有不妥之处，敬请不吝赐教。