中青年脑卒中患者病耻感在领悟社会支持与抑郁间的中介作用

陈雪凤，邓星瑶

（德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

脑卒中是由于各种原因造成脑组织出血或缺血引起的脑部急、慢性或持久性损害[1]。近年来，由于疾病谱的改变，脑卒中发病率逐年上升，已成为危害社会公共健康的重大问题，其具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点，给社会经济和发展带来巨大负担。由于生活环境和习惯改变，中青年也成为脑卒中高发人群[2]。中青年是家庭、社会的中坚力量，发病后常会因后遗症导致劳动力丧失，对其生活造成较大影响，容易出现情绪低落、焦虑、抑郁甚至自杀等情况。因此，关注中青年脑卒中患者心理健康状况至关重要[3]。抑郁是一种负性情绪，主要是患者在出现突发事件后产生的失落、绝望等感受，抑郁症状严重的患者对治疗持否定态度，不愿接受现实、采取相关干预措施，这也使得其生活质量严重下降[4]。领悟社会支持是指患者在患病后自我能感知到的来自家庭、社会、朋友或医务人员的关心和支持，领悟社会支持水平高的患者能面对自身病情，并采取积极的应对措施[5]。病耻感是指患者发病后因自我形象不佳而对疾病持否定态度，感到疾病给自身带来耻辱。有研究显示，领悟社会支持、病耻感和抑郁存在相关性，但关于中青年脑卒中患者领悟社会支持、病耻感和抑郁间作用机制的研究较少见[6]。因此，本研究以中青年脑卒中患者为对象，探讨病耻感在领悟社会支持和抑郁间的中介作用，为减轻患者负性情绪提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

2023 年2—5 月，采用便利抽样法选取在某三甲医院神经内科就诊的脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合《中国脑出血诊治指南（2019）》诊断标准，经影像学检查诊断为脑卒中。（2）年龄18～59 岁。（3）未合并心、肺等其他脏器严重疾病。（4）意识清楚，并愿意参与本研究。排除标准：有严重精神疾病或其他认知功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 调查工具（1）一般资料问卷。由研究人员根据研究内容和目的自制调查问卷，包括年龄、性别、学历、家庭月收入、病程、医疗保险类型等内容。

（2）领悟社会支持量表。该量表由国内学者翻译修订[7]，主要用于测量患者能够感知到的来自朋友、家庭及其他方面的支持。包括朋友支持（4 个条目）、家庭支持（4 个条目）及其他支持（4 个条目）3 个维度12 个条目。采用7 级评分法，从“非常不同意”至“非常同意”分别计1～7 分，满分为12～84 分，得分越高表示感受到的社会支持越多。本研究中量表的信效度较好，Cronbach′s α 系数为0.869。

（3）病耻感量表。该量表由RAO 等[8]编制，邓翠玉等[9]翻译修订，主要用于测评慢性病患者因疾病带来的羞耻感的程度。包括内在病耻感和外在病耻感两个维度24 个条目。采用5 级评分法进行计分，从“非常不同意”至“非常同意”分别计1～5分，满分24～120 分。得分越高表示病耻感越强。本研究中量表的信效度较好，Cronbach′s α 系数为0.823。

（4）抑郁量表。采用美国精神医学会推荐的抑郁量表进行评估，主要筛查患者近两周的抑郁症状[10-11]，由9 个条目构成。采用4 级评分标准，总分为0～27 分，分为无、轻度、中度、中重度、重度5 个等级，总分越高表示抑郁症状越严重。本研究中量表的信效度较好，Cronbach′s α 系数为0.788。

1.2.2 资料收集方法 采用面对面填写问卷的方式进行调查，选取两名研究小组成员培训考核合格后作为调查员，在研究对象复诊时现场发放问卷。取得研究对象知情同意，告知其本次调查的目的、内容和意义，要求其根据真实情况填写问卷。共发放问卷242 份，回收有效问卷223 份，问卷有效回收率为92.1%。

1.2.3 统计学方法 采用中文版SPSS 23.0 软件对数据进行分析，以频数、构成比描述计数资料，以均数±标准差描述计量资料；领悟社会支持、病耻感及抑郁的相关性采用Pearson 相关分析。采用AMOS 24.0 软件建立结构方程模型，采用Bootstrap 软件进行中介性检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者一般资料

患者平均年龄为（52.51±5.88）岁；男102 例（45.7%），女121 例（54.3%）；学历：初中及以下132 例（59.2%），高中68 例（30.5%），大专及以上23 例（10.3%）；病程：＜1 年124 例（55.6%），1～3 年69 例（30.9%），＞3 年30 例（13.5%）；家庭月收入：＜5 000 元132 例（59.2%），≥5 000 元91 例（40.8%）；医疗保险：职工医保109 例（48.9%），城镇居民医保114 例（51.1%）。

2.2 中青年脑卒中患者领悟社会支持、病耻感及抑郁量表得分情况

中青年脑卒中患者抑郁量表总分为（14.25±5.06）分，领悟社会支持量表总分为（66.62±15.52）分，病耻感量表总分为（47.42±11.36）分，各维度得分见表1。

表1 中青年脑卒中患者领悟社会支持、病耻感及抑郁量表总分及各维度得分情况Table 1 The total score and scores of various dimensions of the Social Support，Disease Shame，and Depression Scale for adult and young stroke patients

2.3 中青年脑卒中患者领悟社会支持、病耻感及抑郁的相关性

Pearson 相关分析结果显示，领悟社会支持量表总分及各维度得分与病耻感量表总分及各维度得分呈负相关关系（P＜0.05或P＜0.01），与抑郁量表总分呈负相关关系（P＜0.05 或P＜0.01）；病耻感量表总分及各维度得分与抑郁量表总分呈负相关关系（P＜0.01），见表2。

表2 中青年脑卒中患者领悟社会支持、病耻感及抑郁的相关性分析（r）Table 2 Correlation analysis of social support，shame，and depression in young stroke patients（r）

2.4 病耻感在中青年脑卒中患者领悟社会支持与抑郁间的中介作用

2.4.1 共同方法偏差分析 采用Harman 单因素检验对本次研究的3 个变量进行共同方差检验分析。结果显示，特征根＞1 的公因子有7 个，且第1 个因素的累积变量为29.8%，＜40%的临界值，表明本研究不存在严重偏差。

2.4.2 病耻感在领悟社会支持与抑郁间的中介作用 为了降低一般资料对研究结果的影响，以一般资料作为控制变量、病耻感作为中介变量、领悟社会支持作为自变量、抑郁作为因变量构建结构方程模型，采取极大似然法对构建的模型进行拟合，调整相应指数。研究结果表明，卡方与自由度的比值（χ2/df）=2.838，增值的拟合指数（IFI）=0.925，近似误差的均方根（RMSEA）=0.057，拟合的优度指数（GFI）=0.918，修正拟合的优度指数（AGFI）=0.968，规范拟合的指数（NFI）=0.938，比较拟合的指数（CFI）=0.926，具体见图1。采用Bootstrap 软件对本次研究所得数据进行重复抽选（5 000 次）以检验中介效应，置信区间设为95%，若95%置信区间不含0，则表示变量具有中介作用。本次研究结果显示：领悟社会支持对中青年脑卒中患者抑郁的直接效应为-0.424，占总效应的64.8%；病耻感在中青年脑卒中患者领悟社会支持与抑郁间的中介效应值为0.230，占总效应的35.2%，见表3。

图1 抑郁的影响路径与效应值Figure 1 The impact path and effect value of depression

表3 病耻感在中青年脑卒中患者领悟社会支持与抑郁间的中介效应分析Table 3 Analysis of the mediating effect of shame on the relationship between understand social support and depression in adult and young stroke patients

3 讨论

3.1 中青年脑卒中患者抑郁、病耻感及领悟社会支持均处于中等偏上水平

抑郁是一种负性情绪，主要表现为对工作和生活持悲观态度，感知不到自身价值，不愿意与身边的人进行沟通。随着经济状况的改善、生活方式的改变，越来越多的年轻患者罹患各种慢性疾病，脑卒中也时有发生，给患者自身及其家庭带来巨大负担。本次研究结果显示，中青年脑卒中患者抑郁量表总分为（14.25±5.06）分，有的患者表现出中度及以上程度的症状。这可能是因为，一方面，中青年患者相较于老年人年龄偏小，作为家庭、社会的主要劳动力，是促进家庭稳定和社会发展的重要一环。突发脑卒中后，部分患者会出现行动不便、言语功能丧失等症状，甚至无法自理，使其无法继续从事以往的工作，从而出现沮丧、情绪低落，导致抑郁发生率上升。另一方面，受疾病影响，患者的恢复时间较长，长久的劳动力丧失和高额的治疗、康复费用会对患者的生活造成影响，使其出现孤独、悲伤等负性心理体验，致使抑郁发生率较高[12]。医务人员应高度关注脑卒中患者的心理状况，对高风险抑郁患者要做到早识别、早干预、早治疗，增强其战胜疾病的信心，使其保持身心健康。

领悟社会支持是个体对所能获得支持的直观感受，社会支持水平高的患者能更好地应对压力的变化。本次研究发现，中青年脑卒中患者领悟社会支持量表总分为（66.62±15.52）分，处于中等偏上水平，与王丹等[13]的研究结果一致。这可能是因为，一方面，大多数中青年患者处于已婚状态，良好的家庭关系使其从配偶处感受到关怀，获得来自家庭的支持；另一方面，中青年患者的社会交际广泛，来自同事、朋友的关心也能使其感知到更多社会支持。提示医务人员可以发掘患者的社会支持资源，鼓励家属、朋友对患者表示关心与支持，给予患者更多关怀，提升患者领悟社会支持水平。

病耻感主要是指患者因罹患疾病后日常生活发生改变，不能完成以往的工作等，从而产生的患病后被歧视和否定的心理体验。本次研究显示，中青年脑卒中患者病耻感量表总分为（47.42±11.36）分，处于中等偏上水平。这可能是因为，一方面，脑卒中患者会有一些后遗症，甚至部分患者会出现日常生活能力丧失、语言功能丧失等情况，需要家属或他人照料，巨大的落差使得患者不断否定自己、怀疑自己，进而表现出对疾病和自身的羞耻感；另一方面，发生脑卒中后患者需要花费大量时间和精力进行康复锻炼，但往往预期效果并不理想，长时间的劳动力丧失以及自我形态改变会使患者产生强烈的羞耻感，因此病耻感量表总分较高。提示医务人员可以采取相应措施进行干预，关注患者的心理状态，有效提升患者疾病应对能力，从而减轻患者病耻感。

3.2 中青年脑卒中患者领悟社会支持水平与病耻感、抑郁呈负相关关系

本次研究发现，中青年脑卒中患者领悟社会支持量表总分与病耻感量表总分呈负相关关系（P＜0.01），即领悟社会支持量表总分越高病耻感量表总分越低。这可能是因为，来自家庭、朋友及医务人员的支持会使中青年脑卒中患者对治疗充满希望，从而形成对疾病的正向认知，使病耻感水平进一步降低。本次研究发现，中青年脑卒中患者领悟社会支持量表总分与抑郁量表总分呈负相关关系（P＜0.01），即领悟社会支持量表总分越高抑郁量表总分越低。这可能是因为，领悟社会支持是一种积极的外部资源，社会心理交换理论认为，当患者具有更多来自外界的资源时，其内在动力会得到相应增强，从而处于积极的心理状态，焦虑、烦躁及不满等情绪也会得到有效控制，抑郁症状也能得到进一步减轻。本次研究发现，中青年脑卒中患者病耻感量表总分与抑郁量表总分呈正相关关系（P＜0.01），即病耻感量表总分越高抑郁量表总分越高。这可能是因为，受心理变化轨迹的影响，当中青年脑卒中患者不能正确面对由疾病造成的身体外形和活动能力改变时，会对自身病情、未来生活表示怀疑和否定，长期的负性情绪会造成患者自我内在情绪的进一步降低，表现为焦虑、抑郁等[14]。提示医务人员要重视领悟社会支持、病耻感及抑郁三者的关系，提高患者社会支持水平，关注患者病情、心理、情绪等的变化，使其能够积极地看待疾病，坦然接受疾病带来的变化，采取积极的应对方式，避免负性情绪的出现，保持身心健康。

3.3 中青年脑卒中患者病耻感在领悟社会支持与抑郁间发挥部分中介作用

本次研究发现，中青年脑卒中患者领悟社会支持不仅可以直接影响患者病耻感水平，还可以影响其抑郁水平（P＜0.05）；同时，进一步研究发现，中青年脑卒中患者病耻感可以直接正向影响抑郁水平，说明病耻感在中青年脑卒中患者领悟社会支持和抑郁间发挥部分中介作用，采用AMOS 24.0 软件建立结构方程模型，并进行Bootstrap 中介效应检验也进一步证实了病耻感的中介作用，中介效应值为0.230，占总效应的35.2%，即患者的社会支持水平越高，其病耻感水平越低，抑郁症状也会进一步减轻。这可能是因为，随着积极心理学的不断发展，社会支持已成为一种重要的积极心理资本，当感知到来自家庭成员的关心和呵护时，患者会觉得自己作为家庭成员中的重要角色并没有发生变化，进而会采取相应的措施积极应对疾病；当患者感知到来自医务人员的重视时，会对后续的治疗和康复充满希望，渴望在听取医务人员的建议后能够得到有效的治疗。此外，当患者感知到来自朋友的关心和支持时，会认为朋友并没有疏远自己、愿意接纳自己，渴望尽快康复。社会支持能够促进正向心理的产生，提高应急状态下负性情绪的应对能力，使患者处于积极的心理状况，降低抑郁发生率。而当患者敢于直面自身所患疾病时，就不会对身体变化和生活方式的改变而感到不安，反而会坦然面对疾病带来的一切，同时采取积极措施以应对负性情绪的产生，因此抑郁量表得分也会进一步降低。反之，当患者不能有效感知相应的社会支持时，便会耻于目前所患疾病，采取消极的应对方式，表现得焦虑、不安。这可能是因为，当中青年脑卒中患者的社会支持水平较低时，外在支持的减少会削弱其内在动力，使得患者怀疑是否因疾病后遗症带来的交流障碍、行动障碍等让朋友、家人对自己持否定态度、疏远自己，认为疾病使自己的生活发生改变，身边的家人、亲戚、朋友全部远离自己。同时，脑卒中本就属于重大心理应急情况，当脑卒中导致生活方式发生改变时，患者的内心肯定会发生相应变化，长时间的治疗和康复需要巨大的经济支持和精神支持，势必会进一步使患者自我否定，从而导致抑郁发生率较高。而患者对自身病情表现出耻辱和羞愧会进一步使负性情绪加重，抑郁量表得分也会明显升高[15-16]。提示医务人员应该重视三者的关系，采取积极的措施提升患者社会支持水平，减轻患者病耻感，进而降低焦虑、抑郁水平。