原发性高血压合并代谢综合征患者肱踝动脉脉搏波传导速度与血浆肾素活性的关系及动态血压不达标的影响因素

钟婧捷 余振球

高血压是心血管疾病的重要危险因素,控制高血压对心血管疾病防治至关重要。原发性高血压(EH)患者合并代谢综合征(MS)时由于存在多个致动脉粥样硬化危险因素,其发生心血管疾病的风险也明显增加[1]。高血压导致的早期全身动脉损害中,以四肢动脉硬化尤为常见,而脉搏波传导速度(PWV)是被广泛用于临床评估早期四肢动脉粥样硬化的有效指标[2]。寻找EH合并MS患者PWV的影响因素,对尽早预测此类患者的早期动脉粥样硬化改变,将防治心血管疾病关口前移意义重大。研究发现,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)作为人体血压的重要调节系统,其异常激活不但能导致血压升高,且与高血压合并MS患者的动脉粥样硬化及胰岛素抵抗密切相关[3]。血浆肾素活性(PRA)是RAAS产生有活性的血管紧张素多肽限速酶的检测指标,PRA可反映RAAS激活的程度。本研究通过探讨EH合并MS患者肱踝动脉PWV(baPWV)与PRA的关系及动态血压不达标的影响因素,旨在为临床应用PRA预测合并MS的EH患者早期动脉损害和制定临床个体化诊疗方案提供参考。

对象与方法

1.对象:2018年1月～2021年11月于我院住院的EH患者263例,根据是否合并MS将其分为无MS组118例(44.87%)和MS组145例(55.13%)。根据《中国高血压防治指南2018年修订版》[4]中的标准诊断EH。根据2017年中华医学会糖尿病学分会修订的诊断标准[5],具备下列5项中的任意3项可诊断MS:(1)男性腰围≥90 cm,女性腰围≥85 cm;(2)空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/L或糖负荷后2h血糖(2h PG)≥7.8 mmol/L和(或)已确诊为糖尿病并予治疗;(3)血压≥130/85 mmHg或已确诊为EH并予治疗;(4)空腹甘油三酯(TG)≥1.70 mmol/L;(5)空腹高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L。排除标准:(1)继发性高血压;(2)年龄<18岁;(3)合并感染或自身免疫性疾病、血液系统疾病;(4)处于创伤或心脑血管疾病急性发作期;(5)合并心力衰竭或有其他严重心脏病;(6)检测PRA前4周内使用类固醇类药物或除非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或α受体阻滞剂之外的降压药物。本研究经我院伦理委员会审核批准,所有患者均知情同意。

2.方法

(1)一般临床资料收集:包括性别、年龄、BMI、腹围、TG、HDL-C、血肌酐(SCr)、血尿酸(SUA)、同型半胱氨酸(Hcy)、估算的肾小球滤过率(eGFR)及糖耐量试验中的FPG和2h PG。

(2)PRA检测:所有患者空腹12 h以上,于次日清晨6点起床后站立2 h,于8点抽取静脉血检测血管紧张素Ⅰ,通过测定立位血管紧张素Ⅰ产生的速率来反映PRA[6]。

(3)baPWV检查和24 h动态血压监测:使用BP-203RPEⅢ全自动OMRON动脉硬化测试仪检测患者baPWV。患者取仰卧位,检测前至少休息5 min,按照检测要求和操作流程,先录入患者身份信息、身高、体重,在规定的位置上将袖带固定于患者上下肢体,并将电极固定于患者腕部然后进行测量,记录左、右侧baPWV。使用太空90207动态血压仪记录患者全天平均收缩压(mSBP)、全天平均舒张压(mDBP)、日间平均收缩压(dSBP)、日间平均舒张压(dDBP)、夜间平均收缩压(nSBP)及夜间平均舒张压(nDBP)。动态血压监测结果同时满足以下条件为动态血压达标:①mSBP<130 mmHg和mDBP<80 mmHg;②dSBP<135 mmHg和dDBP<85 mmHg;③nSBP<120 mmHg和nDBP<70 mmHg,反之则为动态血压不达标[4]。

结 果

1.两组患者一般临床资料比较:MS组患者BMI、腹围、FPG、2h PG、TG、SUA水平均高于无MS组,HDL-C水平低于无MS组(P<0.001),而两组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.两组患者PRA及baPWV比较:MS组患者左、右侧baPWV均高于无MS组(P<0.05),而两组患者PRA比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者PRA及baPWV比较[M(P25,P75)]

3.两组患者动态血压检测结果比较:两组mSBP、mDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP及动态血压不达标患者比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者动态血压检测结果比较

4.baPWV与PRA及其他指标的相关性分析:Pearson相关分析结果显示,EH患者baPWV与FPG、2h PG均呈正相关(r=0.237、0.305,P均<0.001),与eGFR呈负相关(r=-0.353,P<0.001),与PRA无相关性(r=-0.052,P=0.403);MS组患者baPWV与PRA呈负相关(r=-0.194,P=0.020);而无MS组患者baPWV与PRA无相关性(r=0.048,P=0.632)。

5.无MS组和MS组患者动态血压不达标的影响因素分析:二元logistic回归分析结果显示,eGFR是无MS组患者动态血压不达标的独立保护因素(P=0.025),baPWV是其独立危险因素(P=0.045),而年龄是MS组患者动态血压不达标的独立危险因素(P=0.017)。见表4。

表4 无MS组和MS组患者动态血压不达标的影响因素分析

讨 论

MS是一组症候群,包括血压升高、中心性肥胖、糖代谢异常、血脂紊乱4个心脑血管疾病代谢危险因素组分[7],而EH合并MS患者的心血管疾病风险较单纯EH者明显增加[1]。研究发现,MS发病与胰岛素抵抗、神经激素激活及慢性炎症相关[8],而RAAS参与了MS的血压升高、胰岛素抵抗及动脉粥样硬化过程[9],但具体机制尚未完全明确。PWV作为评估四肢动脉粥样硬化程度的重要指标,研究证实baPWV升高不但与MS各组分相关,也与RAAS激活关系密切[10]。分析EH合并MS患者baPWV与PRA的关系,可能对进一步探讨RAAS同时参与其血压升高、胰岛素抵抗、动脉粥样硬化的具体机制具有重要意义。

研究发现,MS患者PRA较无MS者升高[11],但MS患者PRA升高是仅与MS某单一组分相关还是协调作用的结果,目前尚无一致结论。伍琼等[12]针对体检人群的MS研究也提示,MS组患者PRA明显高于对照组。而本研究排除高血压对PRA的影响后,MS组和无MS组EH患者PRA比较差异无统计学意义,表明其他研究中MS患者与无MS者的PRA差异可能源于高血压单一组分的影响。本研究结果还显示,MS组EH患者baPWV高于无MS组,提示合并MS的EH患者动脉弹性减退更明显,这与其他国内相关研究结果一致[13]。

本研究进一步分别将两组baPWV与PRA进行相关分析结果显示,MS组患者baPWV与PRA呈负相关,而无MS组患者baPWV与PRA无相关性。张鑫等[14]的研究也发现单纯高血压患者PWV与PRA无相关性,而马庆春等[15]的研究则显示高血压伴阻塞性睡眠呼吸暂停患者PWV升高与PRA升高有关。目前相关研究结果的差异表明PRA与PWV的关系可能随合并疾病的不同而变化。而在EH合并MS患者中,MS不同组分间PRA与PWV关系的差异也需更多研究进一步明确。此外,由于高血压患者RAAS存在醛固酮和PRA动态平衡的调节机制,醛固酮升高对PRA有抑制作用,而高醛固酮水平与大动脉粥样硬化和狭窄相关[16]。目前已有研究证实MS患者血浆醛固酮水平增高,且醛固酮升高与MS患者胰岛素抵抗程度有关[17]。由于本研究未纳入醛固酮进行观察,今后需深入探讨此类患者PWV与醛固酮水平的关系。

本研究结果显示,MS组患者BMI、腹围、FPG、2h PG、TG、SUA水平均高于无MS组,而HDL-C水平低于无MS组,EH患者baPWV与FPG、2h PG均呈正相关。杨红霞等[18]的研究也证实高血压、高血糖、血脂异常等MS组分与MS患者及EH合并MS患者动脉粥样硬化密切相关。其中,高血压可引起动脉弹性纤维断裂、中层退行性变、纤维化及钙化,从而导致大动脉僵硬度增加、顺应性降低[9]。高血糖则可促进动脉管壁产生非酶糖基化产物并进一步形成高级糖基化终产物,继而导致其弹性蛋白舒张功能减低,最终出现动脉弹性下降[19]。本研究结果显示,EH患者baPWV与eGFR呈负相关。唐碧雯等[20]的研究也报道eGFR下降是健康人群PWV升高的危险因素,其原因一方面可能在于能导致肾脏功能下降的危险因素如氧化应激、内皮功能不全、炎症反应等也可加速动脉粥样硬化的进展[21],另一方面eGFR下降时常出现钙磷代谢紊乱,导致血管壁广泛钙化,而动脉僵硬度与血管壁钙化密切相关[22]。

动态血压控制达标是防止高血压患者靶器官损害的重要手段。既往研究发现,EH合并MS患者收缩压较单纯高血压者增高,高血糖、血脂异常、肥胖、肾损害均对血压达标有影响[23],本研究虽未发现两组动态收缩压和舒张压及动态血压不达标患者比例的差异,但经校正其他因素作用后,发现eGFR是无MS组患者动态血压不达标的独立保护因素,baPWV是其独立危险因素,而MS组患者动态血压不达标的独立危险因素则是年龄。综上所述,对EH合并MS患者临床评估时,低PRA患者应尽早进行PWV检测,而老年患者则更应重视动态血压监测。合并MS的EH患者延缓动脉粥样硬化应同步重点防治MS各组分。无MS的EH患者监测eGFR变化并加强肾功能保护可能对提高动态血压达标率和改善患者动脉粥样硬化更有益处。

本研究通过分析合并MS的EH患者baPWV与PRA的相关性及动态血压不达标的影响因素,为同步防治EH和MS、延缓EH患者的动脉粥样硬化提供了新的思路。由于RAAS和MS组分相互影响且调节机制复杂,本研究在纳入指标和样本量等方面存在局限性,下一步需进行纵向研究以深入探讨。