重症肺炎合并脓毒性休克患者ICU死亡的多因素分析及风险模型建立

罗松平 刘单霞 韦兆吉 董文星 刘赛磊 翟红瑞 李拥军

肺炎在所有疾病全因死亡排名中居第3位,当病情进展成重症时,会引起器官功能障碍甚至危及生命[1-2]。重症肺炎多伴有呼吸衰竭,需要机械通气,更严重者会出现脓毒性休克,影响预后。重症肺炎和脓毒性休克在严重程度评估与治疗中侧重点存在异同;重症肺炎多采用肺炎严重指数(PSI)评分、社区获得性肺炎(CURB-65)评分,脓毒症则多采用序贯器官衰竭(SOFA)评分[3];治疗方面前者更注重氧合,如合并急性呼吸窘迫综合征则需要执行较为严格限制性补液策略,而脓毒性休克则更侧重循环的稳定、组织灌注及细胞代谢,强调早期液体复苏和后期液体管理[4-5],因此在临床治疗过程中,需要兼顾两者异同。本研究将以上评分中的相关指标及治疗纳入研究,以期能找到相对客观的指标指导临床诊疗。

对象与方法

1.对象:回顾性纳入2019年3月～2021年3月我院急诊ICU收治的85例重症肺炎合并脓毒性休克患者,按治疗转归情况将其分为存活组66例和死亡组19例。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)均符合2016年《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》中重症肺炎的诊断标准[6];(3)均符合2018年《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南》中脓毒性休克的诊断标准[7];(4)临床资料完整。排除标准:(1)气胸;(2)急性冠脉综合征;(3)急性肺动脉栓塞;(4)严重慢性肺外脏器功能不全;(5)脑血管后遗症;(6)患者家属放弃治疗。本研究已通过我院伦理委员会审核批准。

2.方法:收集所有患者一般临床资料(年龄、性别、BMI、ICU住院时间),并记录患者入院时的相关指标[体温(T)、呼吸频率(R)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、WBC计数、PLT计数、血红蛋白(Hb)、血清钾(K+)、钠(Na+)、氯(Cl+)、血肌酐(SCr)、总胆红素(TBiL)、白蛋白(Alb)、C反应蛋白(CRP)、氨基末端脑钠尿肽前体(NTpro-BNP)、降钙素原(PCT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体、pH、氧合指数(OI)、血乳酸(LAC)、格拉斯哥评分(GCS)、24 h补液量、去甲肾上腺素用量],记录患者入院时的急性生理与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分、PSI评分及SOFA评分。所有患者均按《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》、《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南》进行规范化治疗,给予抗感染、化痰、平喘、维持水电解质平衡、营养支持、适度镇静、预防下肢深静脉血栓等综合治疗。

结 果

1.两组患者一般临床资料和实验室检查结果比较:死亡组患者年龄、SCr、PT、LAC、24 h补液量、去甲肾上腺素用量、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分均高于存活组,BMI、FIB、PH、OI、ICU住院时间均低于存活组(P<0.05)。其他指标两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料和实验室检查结果比较

2.重症肺炎合并脓毒性休克患者ICU预后结局的多因素二元logistic回归分析:多因素二分类logistic回归分析结果显示,年龄>70岁、BMI<18.5 kg/m2、SCr>133 μmol/、PT>17 s、24 h补液量>3 000 ml均是重症肺炎合并脓毒性休克患者ICU死亡的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 重症肺炎合并脓毒性休克患者ICU预后结局的多因素二元logistic回归分析

3.Logistic回归预测模型对重症肺炎合并脓毒性休克患者ICU预后结局的预测价值:构建logistic回归预测模型:Log(P)=-6.312+2.421×(年龄>70岁)+1.642×(BMI<18.5 kg/m2)+1.977×(SCr>133 μmol/L)+1.882×(PT>17 s)+1.293×(24 h补液量>3 000 ml)。将年龄、BMI、SCr、PT、24 h补液量5个独立危险因素纳入该预测模型,保存方程的预测概率值作为5项指标的联合预测概率值。ROC曲线分析结果显示,年龄、BMI、SCr、PT、24 h补液量五者联合预测概率的ROC曲线下面积(AUC,0.812)大于5项指标单独的AUC(分别为0.659、0.505、0.648、0.540、0.648)。选取约登指数最大值时的ROC曲线切点为最佳截断值,5项指标联合预测模型(P=0.3)对应的敏感度和特异度分别为86.0%和71.4%。

讨 论

随着近年来重症肺炎在病原学、病情评估和临床预后等方面研究的不断深入,其临床诊疗方式取得了较大进展,但病死率仍然较高[8-9],尤其当重症肺炎合并脓毒性休克时,死亡风险会进一步增加,病死率可高达30%～50%[10-12]。

本研究提示多重因素可造成重症肺炎合并脓毒性休克患者治疗失败死亡,年龄>70岁、BMI<18.5 kg/m2、SCr>133 μmol/L、PT>17 s、24 h补液量>3 000 ml是其独立危险因素,原因分析如下:(1)年龄>70岁提示患者高龄,免疫力下降导致感染不易控制,脏器功能储备相对较差,病情容易进展导致多脏器功能障碍,从而导致预后不良[13-14]。(2)BMI<18.5 kg/m2提示患者合并消瘦型营养不良,膈肌储备能力降低并易于疲劳[15]。如同时合并低蛋白血症,患者肺泡与支气管上皮的修复能力减弱,易发生气管内插管部位溃疡、出血等,从而影响预后[16]。然而对于BMI大于正常值患者,亦会因为胸廓顺应性下降,腹腔压力升高,膈肌上抬等因素影响肺通气不利于脱机[17],今后还需进一步研究。(3)SCr>133 μmol/L提示患者肾功能不全,多伴电解质紊乱、酸碱失衡,抑制心肌及骨骼肌功能,严重者出现恶性心律失常[18]。容量负荷加重,组织器官水肿,微循环障碍,最终导致患者预后不良[19]。(4)PT>17 s提示患者合并凝血功能障碍,往往因弥散性血管内凝血的发生或者肝功能受损导致,此类患者合并多脏器功能障碍风险大[20],是临床上需要重视的指标之一。(5)24 h补液量>3 000 ml患者死亡风险高,一方面由于患者病情相对较重需要更多容量复苏,另一方面大量补液导致发生容量过负荷风险增加,而容量过负荷会影响休克患者预后已获得临床共识,我们常需要通过肺水监测,限制性补液,提高胶体渗透压等方式来平衡两者之间的关系[21-22]。

对于ICU死亡高风险的重症肺炎合并脓毒性休克患者,治疗上需要同时兼顾患者脏器功能与原发疾病。临床医师可以通过相关评分标准判断患者的预后,更重要的是对评分标准中异常指标的理解和正确判断,才能有效改善患者预后,降低病死率。