骨科糖尿病患者围手术期胰岛素泵治疗的疗效观察

牟云娥 马德琳 余学锋 杨雁 徐惟捷

最新数据显示,我国糖尿病患病率高达11.7%[1]。骨科住院患者中高达10%～20%患有糖尿病[2]。围手术期因应激、麻醉、手术等导致血糖更加难以控制[3]。高血糖使术后手术部位感染率[4]、骨折愈合不良率[3]、伤口愈合延迟率[5]、术后早期翻修率[4]等增加,同时增加死亡率和医疗费用[6],因此围手术期血糖控制尤为重要。持续皮下胰岛素输注(CSII)[7]较每日多次皮下胰岛素注射(MDI)更接近人体正常胰岛β细胞的生理分泌模式,是控制围手术期患者血糖的有效手段[8-9]。本研究回顾性收集接受骨科手术治疗的糖尿病患者资料,并将接受CSII和MDI治疗患者的围手术期血糖控制、胰岛素剂量、术后发热率、抗生素使用时间、低血糖发生率及医疗费用等进行比较,评估CSII在骨科糖尿病患者中的疗效。

对象与方法

1.对象:回顾性收集2006年1月～2018年6月在华中科技大学同济医学院附属同济医院实施骨科手术的糖尿病患者358例,其中男160例、女198例,年龄38～80岁,平均年龄(60.01±9.45)岁。纳入标准:(1)均符合1999年WHO糖尿病诊断标准;(2)年龄18～80岁。排除标准:(1)妊娠和哺乳期;(2)中重度肝肾功能不全[ALT和AST超过正常上限2.5倍以上,估算的肾小球滤过率(eGFR)<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1];Hb<90 g/L;PLT计数<90×109/L;(3)合并严重心脑血管疾病。根据围手术期控糖方式不同将所有患者分为胰岛素泵组(CSII组)和每日多次皮下胰岛素注射组(MDI组)。两组患者在相同手术中采用倾向性配对,最终纳入54对,其中椎体手术35对(腰椎22对、颈椎10对、胸椎3对)、关节手术13对(髋关节9对、膝关节4对)、肢体手术5对(下肢4对、上肢1对)、锁骨手术1对。本研究经华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会审核批准。

2.方法

(1)治疗方法:CSII组使用门冬胰岛素泵内注射,MDI组使用餐前门冬胰岛素和睡前甘精胰岛素皮下注射治疗。每组患者均按0.3～0.8 U/kg计算初始胰岛素剂量,根据餐前及餐后2 h血糖变化调整胰岛素用量。调整原则:每餐餐前血糖与前1餐餐后2 h血糖变化>1.7 mmol/L,则调整基础率10%～20%;餐后2 h血糖较餐前血糖升高>3.3 mmol/L,增加餐时胰岛素剂量10%～20%。

(2)观察指标:①基线资料:包括性别、年龄、体重、糖尿病病程、入院空腹血糖、美国麻醉医师学会体格情况(ASA)分级、术前WBC计数及中性粒细胞百分比、术前病原学检查(血培养、尿培养、大便培养及伤口分泌物培养)结果;②围手术期血糖水平(空腹血糖、平均血糖)、不良反应(发热、低血糖发作)及其他术后指标(胰岛素日均剂量、总住院时间、术后住院时间、总抗生素使用时间、术后抗生素使用时间、术后血培养结果及医疗费用)。患者术前2天至术后第5天定义为围手术期。血糖<3.9 mmol/L定义为患者发作低血糖。

结 果

1.两组患者基线资料比较:两组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.两组患者围手术期血糖水平及不良反应比较:CSII组围

手术期第-2、-1、1、2天空腹血糖水平、第1天平均血糖水平及发热患者比例均明显低于MDI组(P<0.05)。见表2。CSII组与MDI组低血糖发作的患者比例比较差异无统计学意义[9.26%(5/54)比5.56%(3/54),P=0.717]。

表2 两组患者围手术期血糖水平及发热情况比较

3.两组患者其他术后指标比较:CSII组患者胰岛素日均剂量、术后抗生素使用时间、总抗生素使用时间均低于MDI组(P<0.05)。两组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者其他术后指标比较

讨 论

本研究结果表明,在骨科住院的糖尿病患者中,和MDI治疗相比较,接受CSII治疗的患者血糖控制更佳、每日胰岛素使用剂量更少、术后发热率更低、抗生素使用时间更短,同时不增加低血糖发生率及医疗费用,提示对于骨科接受各种类型手术的糖尿病患者,CSII是较MDI治疗更为有效和安全的治疗手段。

胰岛素是围手术期糖尿病患者的主要降糖药物[10]。糖尿病患者围手术期使用CSII较MDI更为安全有效,除了能更好地控制血糖,还能缩短麻醉时间和降低全麻比例[11-12]。骨科患者围手术期高血糖与不良预后密切相关。Deirdre等[6]指出接受踝关节骨折切开复位内固定的糖尿病患者住院费用更高,院内死亡率也更高。在进行关节手术时,糖尿病患者术后关节功能下降、早期翻修率增加[4]。对于脊柱手术,围手术期高血糖明显增加术后手术部位感染风险、死亡率和医疗费用[13]。全踝关节置换及全髋关节置换术后的高血糖会导致手术部位和非手术部位感染几率增高[5,14]。

在本研究中,我们采用了倾向性配对的方法,使得CSII组和MDI组之间的基线指标充分平衡,减少了研究误差。同时,我们共纳入了54对接受骨科手术的108例糖尿病患者,涉及到8种术式。但由于本研究是回顾性研究,多数外科患者入院时并未完善糖化血红蛋白检测,故基线指标中我们只能纳入患者入院时的空腹血糖进行比较。

综上所述,骨科糖尿病患者在围手术期使用胰岛素泵治疗,能更好地控制血糖,减少术后感染率和低血糖发生率,降低医疗费用,在临床上值得推广。