走融合之道，让养老服务惠及更多老年人
——以上海市的实践探索为例

■文／朱建江

上海作为中国最早进入老龄化社会的城市，率先打造社区嵌入式养老服务体系，发展农村互助养老，形成居家、社区、机构养老服务齐头并进、协调发展的态势，养老服务供给体系日益成型。在看到所做的工作和取得的成绩时，也要清醒地认识到上海市也存在养老床位空置率较高、大多数养老服务机构没有建立起可盈利的市场化商业运营模式、很多老年人缺乏便利可及的养老服务保障等问题。破解这些问题，居家、社区、机构养老服务融合发展是一条可探索之路，对于进一步完善上海养老服务供给体系具有重要意义。

养老服务融合发展的内涵

推进上海居家、社区、机构3 类养老服务形态融合发展的前提和基础，是养老服务形态的错位发展。完善居家、社区、机构养老服务功能设置的逻辑出发点是居家养老，而不是社区养老，更不是机构养老。目前，在很多城市，居家、社区及机构提供的养老服务有些同质，甚至冲突，这是造成居家、社区、机构3 类养老服务难以融合发展的重要原因。

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实现居家、社区、机构养老服务的融合发展，养老服务中各类功能要素相互嵌入是关键，居家、社区、机构3 类养老形态之间，医养康养之间，家庭自助养老与居家社会养老之间，养老服务与老年居住社区之间，养老服务与其他相关行业之间，互相嵌入，形成“你中有我，我中有你”的养老服务发展新格局，通过养老服务业中存量和增量的资源要素整合，最终实现养老服务业的高质量发展。具体表现为：将机构养老的专业化服务嵌入到居家和社区养老服务中，居家养老服务中的公共需求嵌入到社区养老服务中，医疗服务嵌入到居家、社区、机构养老服务中，社会化养老服务嵌入到家庭养老服务中，养老服务嵌入到老年居住社区中，家政服务嵌入到养老服务中，适老化设施嵌入到养老服务中，康复器具配置嵌入到养老服务中，金融服务嵌入到养老服务中，信息化嵌入到养老服务中，物业管理服务嵌入到养老服务中，等等。

上海推进养老服务融合发展的实践

在上海，居家、社区、机构3 类养老服务融合发展的内容包括以下5 个方面：

一是居家、社区、机构3 类养老服务方式的融合发展。2018 年8 月，上海市民政局发布《关于鼓励和引导本市养老机构提供社区居家照护服务的实施方案》，提出居家、社区、机构养老服务三维融合的3 种服务模式：走出去服务模式，即由养老机构派出养老护理员和其他专业服务人员，为社区老年人提供居家上门服务；请进来服务模式，即利用养老机构自身的设施和服务资源，通过日间照护等方式，提供助餐、助浴等服务；合作共建服务模式，即养老机构与社区养老服务机构或场所合作，依据双方合作协议，由养老机构为老年人提供照顾服务项目或进行委托管理。2019 年5 月，上海市人民政府印发《上海市深化养老服务实施方案（2019-2022年）》，提出以社区嵌入式养老服务为基点，链接机构养老和居家养老，促进各类养老服务形态的融合发展，提高运营能力和资源利用效率。2021 年9 月，《上海市养老服务发展“十四五”规划》也提出，以社区嵌入式养老服务为基点，链接机构养老和居家养老，强调完善综合照护服务模式，促进各类养老服务形态的融合发展。自2021 年3 月20 日起施行的《上海市养老服务条例》规定，上海市促进居家、社区、机构养老服务融合发展，发挥养老服务机构的专业支撑作用，推动居家社区养老服务机构为家庭提供专业服务，鼓励养老机构开展居家和社区养老服务，提高养老服务资源利用效率。

二是医养康养融合发展。2017 年2月发布的《上海市老年医疗护理服务体系发展“十三五”规划》提出，社区卫生服务中心以家庭病床服务为载体，向社区、居家和养老机构内符合标准的老年人提供上门医疗护理等服务，同时形成社区卫生服务中心护理床位和家庭病床的有效转介；老年护理院推广出入院标准，与周边社区卫生服务中心形成合作机制，推进机构护理与居家护理之间有效的转介；护理站进一步夯实其社区和居家护理的托底作用，有效发挥社区卫生服务中心和老年护理院的技术支撑功能，推进医疗护理服务延伸至社区和家庭；支持长者照护之家等为老服务机构申请护理站，实现一个机构两个证照，由服务机构根据评估结果，自主调配护理服务资源和人力，分层分类为老人提供服务。《上海市养老服务发展“十四五”规划》提出，鼓励养老机构提供场所，引入医疗卫生机构开展医养结合服务，按照“备案管理”“两证合一”等要求，推动在一定规模的养老机构内设置医疗机构和老年护理床位，按照规定纳入基本医疗保险支付范围；鼓励社会力量兴办医养结合机构，支持有条件的医疗机构按规定变更登记及备案后提供养老服务；支持医师、护士到养老机构内设置的医疗机构开展多机构执业，养老机构设置的医疗机构涉及医学影像、医学检验、病理诊断等服务的，可由第三方专业机构提供；支持组建区域医养联合体，建立有序转诊、双向转介等机制，更好地满足老年人治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及安宁疗护一体化的健康养老服务。

三是家庭自助养老与居家社会养老的融合发展。由家庭成员之间提供的家庭自助养老是居家社会养老的基础，离开家庭自助养老的居家养老是不存在的。只有将家庭自助养老与居家社会养老融合，才能形成独立于机构养老和社区养老以外的居家养老。在我国的居家养老服务中，忽视了家庭照护者在老年人养老服务中不可替代的作用，将居家养老简单等同于居家社会养老，对居家养老中的家庭养老没有给予足够的重视。《上海市养老服务发展“十四五”规划》提出，在持续增加养老设施与服务的基础上，分类同步推进城乡养老服务，协调推进居家社区机构养老服务和医养康养有机结合，强化社会养老服务与赋能家庭养老相结合，统筹推进养老服务体系建设。

四是养老服务与老年居住社区融合发展。2018 年8 月发布的《关于鼓励和引导本市养老机构提供社区居家照护服务的实施方案》提出，以步行15 分钟左右的路程为服务半径，就近为社区老年人提供照护服务。步行15 分钟为老服务范围实际上就是养老服务与老年人居住社区的空间嵌入式融合发展，是养老服务的可及性和便利性在空间布局上的优化。

五是养老服务与其他行业融合发展。《上海市养老服务发展“十四五”规划》提出，推动“养老服务+行业”发展，支持养老服务与文化、旅游、餐饮、体育、家政、教育、养生、健康等行业融合发展，创新和丰富养老服务产业新模式与新业态；鼓励物业服务企业探索开展居家社区养老服务；支持金融机构开发适合老年人客户的理财、信托等金融产品，鼓励发展商业性长期护理等保险产品，优化个人养老保障产品和服务，鼓励开展“存房养老”、住房反向抵押养老保险等金融业务创新，鼓励基金公司扩大养老目标基金规模并鼓励投资人长期持有，增强家庭现金支付能力；支持社会资本设计开发更多适合老年人居住的商业住宅产品，鼓励建设年轻人、老年人融合居住的综合社区和长租公寓，支持市场主体利用自有土地、房屋，开发建设为老年人提供集居住、生活照料、医疗照护等一体的养老社区设施。

当前，上海全市已建的养老床位空置率大约为50%。同时，大多数养老服务机构没有建立起可盈利的商业运营模式，仍有很多老年人缺乏便利可及的养老服务保障。养老床位空置率较高和养老服务机构盈利状况不好的原因是多种多样的，但仍与居家、社区、机构养老3 类养老服务形态各自独立运营，无法有效、顺利地相互链接和延伸，尤其是不能覆盖到面广量大的居家养老服务市场息息相关。眼下的上海养老服务市场，一方面，机构、社区养老设施和服务闲置和放空；另一方面，面广量大的居家老年人缺乏获得养老服务的渠道。上海已有的机构和社区养老设施和服务大约只服务10%的上海老年人口（到2020年，上海社区老年助餐点月均服务人数达到12 万人，占户籍老年人口的2.2%；长护险服务42 万人，占户籍老年人口的7.87%；家庭病床数5.43 万张，服务人数占户籍老年人口的1.02%）。

因此，尽快将上海已有的居家养老、社区养老、机构养老设施和服务进行有效链接和融合，是提高上海存量养老资源和养老服务效率的重要举措，是提高社会力量参与上海养老服务投资积极性和培育支持上海养老服务机构可持续发展的重要措施，同时也是将养老服务覆盖到上海所有老年人的重要举措。

养老服务融合发展的关键几步

大力培育和扶持各类养老服务机构。根据养老服务行业的发展，建立起养老服务行业可持续发展的商业模式，需要将居家、社区、机构养老服务进行一体化运营。养老服务企业的良好运营，应以居家为基础、社区为依托、机构为支撑。只做居家和社区养老，会缺乏有效赢利模式，依靠政府补贴生存，很难走上良性发展轨道。机构作为服务的根据地，为社区居家养老服务的开展提供优质低价的专业人才及技术支持，降低社区居家养老服务的成本，推动社区居家养老服务业的持续发展。同时，机构深入社区服务也能获得客户资源。《上海市养老服务发展“十四五”规划》也鼓励养老服务机构专业化、连锁化、品牌化发展。随着居家、社区、机构养老服务的融合发展，上海各类养老服务机构将进入兼并、重组的规模化、专业化、连锁化、品牌化发展阶段。

完善补供方和补需方基本养老服务政策。加强财力保障，建立基本养老服务稳定投入机制，既要有直接的补需方政策，还要有支撑公共服务产品供给的补供方政策。在补供方政策中，规范给予各类养老服务机构的补供方补贴，包括投资补助、建设补贴、租金补贴、维修补贴、运营补贴、购买服务补贴等，取消各类不利于市场公平竞争的补供方政策，同时对各类补供方政策实行信息公开，加强社会监督，营造公平竞争的市场环境。在补需方政策中，需要将社会保险、社会救助、社会福利的政策界限区别开来，确保常住上海的老年人公平享有基本养老服务补需方政策。长期护理保险待遇和家庭护理病床的支付对象应是参加上海医疗保险和身体机能达到照护等级的老年人；各级政府财政的养老服务补贴支付对象应当是达到社会救济标准的老年人；享有政府投资的机构养老床位的补贴对象，应是身体机能达到照护等级的老年人；其他社会基本养老服务（包括社区养老服务和居家养老服务）的补贴政策服务对象，应是常住上海的老年人。

完善养老服务价格形成机制。目前，上海公建公办和公建民营的基本养老服务收费价格仍然是按照2016 年6 月上海市发展和改革委员会和上海市民政局发布的《上海市养老机构服务收费管理办法》执行。由于上海公建公办和公建民营的基本养老服务收费价格中的政府投入没有计入养老服务成本，而民建民办养老服务机构的投入（包括房屋建设、租赁、装修、养老设备等设施）则直接构成了其养老服务成本，从而形成公建公办、公建民营养老服务机构与民建民办养老服务机构在养老服务成本构成上的不公平竞争。从营造养老服务公平竞争的市场环境角度，不论是国家层面，还是上海都需要完善养老服务价格形成机制：公建公办、公建民营、民建民办的养老服务收费价格都应当由养老设施与服务的投入成本、税金、利润3个部分构成。公建公办体现公益性，养老服务收费可按照非营利原则，不考虑利润；公建民营体现适当公益性，养老服务收费允许考虑适当利润；民建民办养老服务机构完全自负盈亏。因各级政府在机构养老和社区养老中投入计入养老服务收费成本而提高的养老服务收费部分，由“暗贴”改为“明贴”，制定享有公建公办和公建民营养老服务收费“明贴”的老年人条件，让公建公办和公建民营养老服务收费价格“显性化”，实现老年人平等享有基本养老服务，促进各类养老服务机构平等竞争。至于公建公办和公建民营基本养老服务收费从“暗贴”改为“明贴”的经济因素，应该纳入地区的社会救济或社会福利化政策体系中进行统筹。

加强养老服务市场事前事中事后的综合监管。政府应着力做好养老服务市场的事前、事中、事后监管。事前监管，即制定养老服务设施、服务、管理、技术、安全等标准和规范，并依照标准和规范实施监管；制定养老服务政府监管责任清单，明确各级政府及相关政府职能部门在养老服务领域的监管职责分工；健全养老服务行业自律规范，推动行业诚信体系建设，实施行业服务规范和职业道德准则等。事中监管，即定期对养老服务机构的设施设备、人员配备、管理水平、服务质量等进行综合评定和日常监测，并将评定和监测结果向社会公布；建立养老服务机构信用档案，记录其设立与备案、日常监督检查、违法行为查处、等级评定结果等信息。事后监督，即及时受理与养老服务相关的投诉、举报，对接到的投诉、举报及时核实处理；对严重失信的养老服务机构，由相关部门依法实施惩戒；对养老服务领域非法集资、诈骗等违法行为依法予以查处等。

此外，强化养老服务人才队伍建设，从老年人照护实际需求出发，开展养老机构医护人员的针对性培养；健全养老服务从业人员教育培训体系；完善养老服务从业人员激励褒扬机制等，对上海养老服务业的高质量发展和可持续发展都至关重要。■