动力取向干预联合量化运动指导在老年尿毒症维持性血液透析患者中的应用

蒋广慧,许明月,代雯莉,高 菊

(徐州医科大学附属医院 江苏徐州221006)

尿毒症是指急性和慢性肾功能不全发展到最严重的阶段,代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留,水、电解质和酸碱平衡发生紊乱及某些内分泌功能失调,从而引起电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、高血压等[1]。此阶段患者的主要治疗手段为维持性血液透析,可延长患者的生命周期,提高其生活质量。但有研究发现,接受维持性血液透析治疗的患者60%～80%存在睡眠障碍,进而引发疲劳、焦虑、抑郁等情绪,不利于患者预后[2]。心理干预联合适量的运动可提高维持性血液透析治疗患者心理、生理功能,在临床被广泛应用[3]。动力取向干预是临床常用的心理治疗方法,是指治疗师通过重新建立积极有效的联结,帮助患者自我探索,逐渐领悟与修通其心理冲突,最终缓解症状、改变性格[4]。量化运动是指结合患者自身情况,制订精准的量化运动目标,帮助患者提高运动依从性,而慢步是尿毒症患者最适用的运动方式[5]。故而本研究通过量化患者步行运动,实现量化运动指导,旨在提高患者运动功能,促进疾病康复。基于此,本研究探讨老年尿毒症维持性血液透析患者应用动力取向干预联合量化运动指导的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年4月1日～2022年4月30日在我院行维持性血液透析治疗的80例老年尿毒症患者为研究对象。纳入标准:①满足尿毒症诊断标准[6]者;②肌力>3级[5],可独立行走者;③年龄≥65岁者;④血液透析时间≥3个月,每周血液透析次数≥2次者;⑤意识清晰,精神系统检查正常,配合度高者;⑥受试者签署知情同意书。排除标准:①存在精神类疾病,无法正确理解,配合度差者;②合并恶性肿瘤、呼吸衰竭等疾病者;③妊娠期、哺乳期妇女;④患有其他严重下肢、脑功能障碍性疾病,影响独立步行者;⑤凝血功能障碍者;⑥预期存活时间<1年者。根据随机数字表法将患者分为对照组和研究组各40例。对照组男22例、女18例,年龄65～82(71.57±5.04)岁;透析时间15～40(23.12±6.15)个月;受教育程度:初中及以下22例,高中10例,高中以上8例;居住方式:独居2例,与保姆同住10例,与子女同住17例,与配偶同住11例。研究组男20例、女20例,年龄65～80(72.43±5.21)岁;透析时间16～42(22.61±6.38)个月;受教育程度:初中及以下24例,高中10例,高中以上6例;居住方式:独居3例,与保姆同住12例,与子女同住16例,与配偶同住9例。两组性别、年龄等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受常规护理干预,包括健康教育、透析指导、并发症防治等,干预时间6个月。①健康教育:入院后,以发放宣传册、健康讲座等形式向患者介绍维持血液透析的相关医疗知识、饮食指导、用药指导、运动指导等,提高患者自我护理能力。②透析护理:透析前,建立静脉通路,严格遵循无菌操作原则;透析过程中,保护血管通路,监测血流量、患者生命体征及有无并发症的发生;透析后,评估透析效果,协助患者卧床休息预防低血压,穿刺点压迫止血。③并发症防护:避免过早使用瘘管,适量应用抗凝剂预防血栓发生;内瘘成熟后再使用,采取正确的止血方法,预防出血;保持局部皮肤的干燥、清洁,预防医源性感染,合理使用抗生素,避免感染的发生。④心理护理:评估患者个性、病情等基本情况,帮助其克服失落、恐惧等心理反应,树立战胜疾病的信心。

1.2.2 研究组 在对照组基础上实施动力取向干预联合量化运动指导,干预时间为6个月。①动力取向干预。由1名护士和1名心理咨询师为患者实施动力取向干预,设置每节课程45 min,每2周1节,共10节课程。a.第一阶段:共3节课程,目的是为了建立患者与护士、心理咨询师之间的治疗联盟,同时加强和实施精神、心理动力学评估和诊断。第一阶段的治疗以“自由联想、自由行为”为治疗主题,并建立属于患者的“自由空间”,逐步引导患者回顾自己患病后和维持性血液透析治疗过程中的生命活动、生活事件、自我表现和自身症状,并与护士、心理咨询师探讨其自身知觉、认知异常等问题,使患者善于倾诉、表达心理体验,在此过程中,患者的精神、心理压力会得到一定程度的缓解,可以逐渐实现更自由地与护士、心理咨询师畅谈自己的问题。b.第二阶段:共5节课程,目的是为了提供易感性治疗。护士及咨询师通过访谈、查阅病例资料等方法,了解患者的成长经历、社会、家庭关系等,分析患者在维持性血液透析治疗过程中产生的苦恼、烦闷等情绪与患者家庭关系之间的联系,以便于协助、促进患者了解和体验当前关系中所存在问题,让患者可以积极地寻求他人的支持,体验到来自家庭的关怀,并逐步消除因疾病而产生的恐惧感;护士及咨询师辨识并解读患者的自我防卫机制,运用描述冲突、内心辅助行为等方式,强化与患者之间的沟通,善于聆听其内心的声音,帮助患者重建内心的安全感,与协助患者实现自我整合。c.第三阶段:共2节课程,目的是为了探讨应对的方式及总结经验、教训。护士及咨询师运用共情、解释、建议等方式来解释、归纳患者在治疗中的表现和改变,并不断鼓励患者了解自身疾病情况、理解自身情绪改变,将治疗的成功经验转化到日常的生活当中,减轻患者的忧虑,增强患者的自信感、力量感,并共同完成治疗成果总结,为往后患者更好的生活提供参考。在动力取向干预过程中,应该密切关注患者的情绪变化,以患者的情绪为基础展开心理咨询,患者可以自主决定咨询的内容,而护士和咨询师则依据患者的谈话内容,进行适时的解答和引导。②量化运动指导。在量化运动指导过程中,要求患者必须持续佩戴运动手环,在每周最后1次透析治疗开始前,患者将运动手环交由护士,护士负责收集患者本周运动、睡眠数据。以患者身高、体重、身体机能作为依据,设置符合患者运动水平的目标步数。具体的计算公式为:正常体重且心肺功能正常的患者,目标为步频100步/min,每天步行30 min,此外加上日常活动步数约为2000步/d,共计步数约为5000步/d;对消瘦或肥胖患者,目标为步频80～100步/min,每天步行30 min,或步频100步/min,每天步行20 min,可根据自身的身体状况、健康状况等适度调整步频及步行时间。在量化运动指导过程中,护士不定期通过微信、电话等方式进行跟踪随访,鼓励和督促患者完成量化运动锻炼。

1.3 观察指标

1.3.1 睡眠、疲劳、运动量 干预前、干预6个月后评估两组睡眠、疲劳、运动量。①睡眠:采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)[2]评估,该量表包括睡眠质量、使用催眠药物、睡眠时间、睡眠障碍、入睡时间、睡眠效率、日间功能障碍7个维度,选用参与计分的18个自评条目,采用0～3分计分法,总分范围0～21分,得分与睡眠质量呈负相关。②疲劳:采用慢性病治疗功能评估-疲劳量表(FACIT-F)[2]评估,该量表包括13个条目,采用0～4分计分法,总分范围0～52分,得分与疲惫程度呈负相关。③运动量:记录两组每日步数,以步数表示运动量。

1.3.2 心理韧性 干预前、干预6个月后采用心理韧性量表(CD-RISC)[4]评估两组心理韧性,该问卷分为坚韧性(13个条目)、乐观性(4个条目)、自强性(8个条目)3个维度,共25个条目,采用1～5分计分法,得分与心理韧性呈正相关。

1.3.3 依从性 干预前、干预6个月后评估两组依从性。①饮食依从性:采用肾脏病饮食依从行为量表(RABQ)[7]评估,该量表包括25个项目,采用0～4分计分法,总分范围0～100分,得分与饮食依从性呈正相关。②服药依从性:采用Morisky服药依从性量表(MMAS-8)[7]评估,该量表包括8个项目,1～7项目回答是、否分别为0分、1分,项目8回答所有时间、经常、偶尔、从不分别为0分、0.25分、0.5分、0.75分、1分,得分与服药依从性呈正相关。③运动依从性:依据每周坚持锻炼天数分为3个等级[7],良好为训练频次每周7 d,一般为训练频次≥3 d/周,差为训练频次<3 d/周。

1.3.4 生活质量 干预前、干预6个月后采用健康状况调查问卷[3]评估两组生活质量,选用该量表中社会功能、生理功能、情感职能、总健康4个维度,均采用百分制计分,得分与生活质量呈正相关。

2 结果

2.1 两组干预前后PSQI评分、FACIT-F评分、运动量比较 见表1。

表1 两组干预前后PSQI评分、FACIT-F评分、运动量比较

2.2 两组干预前后CD-RISC评分比较 见表2。

表2 两组干预前后CD-RISC评分比较(分,

2.3 两组干预前后RABQ评分、MMAS-8评分、运动依从性比较 见表3。

表3 两组干预前后RABQ评分、MMAS-8评分、运动依从性比较

2.4 两组干预前后生活质量比较 见表4。

表4 两组干预前后生活质量比较(分,

3 讨论

动力取向干预联合量化运动指导能提高患者睡眠质量,缓解疲劳状态,增加患者运动量。有研究发现,维持性血液透析患者中睡眠障碍的发生率>75%,疲劳的发生率>65%,且超过一般的患者无规律运动,总运动量不达标,这些因素会直接影响患者预后[8]。

本研究结果表明,研究组PSQI评分低于对照组(P<0.01),FACIT-F评分高于对照组(P<0.01),运动量大于对照组(P<0.01),说明动力取向干预联合量化运动指导能提高患者睡眠质量,缓解疲劳状态,增加患者运动量。动力取向干预是通过指导患者激发其自身的积极力量,帮助其应对疾病及挫折,有利于患者克服抑郁、焦虑等负性情绪,从而提高患者睡眠质量,改善疲劳状态,使患者肌肉功能更充分发挥,提升整体运动水平[9]。量化运动指导选择较为简单的慢步作为运动方式,首先提高了运动达标的可能性,并量化患者步行频率与时间,有利于改善老年尿毒症维持性血液透析患者的肌肉功能,促进血液循环,增大运动量;其次还可以刺激神经多巴胺等神经递质的分泌,有利于患者快速入睡,改善睡眠质量;再次步行运动属于有氧运动,可加速机体血红蛋白的代谢,有效改善维持性血液透析患者的贫血状况,从而缓解患者的疲劳感[5]。

动力取向干预联合量化运动指导能提高患者心理韧性。维持性血液透析治疗过程中患者不仅面临血栓、感染等并发症,影响患者生理水平,还需要承担较高昂的医疗费,加重患者经济压力,患者易产生焦虑、沮丧、自卑等心理应激反应[10]。根据相关研究发现,在接受维持性血液透析治疗患者中,20%～40%的患者发生情感障碍,使患者发生脑血管意外、并发症、自伤、自杀行为风险增加[11]。本研究结果显示,干预后,研究组CD-RISC中坚韧性、乐观性、自强性维度评分均高于对照组(P<0.01),说明动力取向干预联合量化运动指导能提高患者心理韧性。心理韧性是衡量一个人在遭受重大创伤、严重疾病或心理应激后的心理承受能力,当一个人心理韧性越强,其恢复到最初的心理、精神状态的能力越强,心理承受能力也就越高。动力取向治疗重点关注纠正患者的错误思想体系,首先通过与患者充分建立亲密关系,从多渠道、多方面了解、掌握患者的病情状况、基本情绪等。其次强化与护患之间沟通、交流频次与深度,在咨询、沟通过程中,始终保持患者处于主导地位,由患者决定谈话内容,护士与咨询师及时对患者提出的问题进行解答,纠正患者的错误认知、思想体系,重新塑造正确的认知、思维体系,从而有利于患者调节心理情绪,增强心理韧性[4]。最后量化运动指导过程中,通过督促患者每日坚持运动,增强患者体力活力,有利于患者血压调节、肌体耐受力等积极效应的发展,从而提高患者情绪调节能力,促进患者身心健康[12]。

动力取向干预联合量化运动指导能提高患者依从性。维持性血液透析治疗周期长,其需长期坚持合理饮食、用药、运动辅助治疗,在此过程中,部分患者治疗依从性降低,不能严格遵从医嘱进行康复与治疗,造成治疗效果不理想,严重者甚至出现并发症。本研究结果显示,干预后,研究组RABQ、MMAS-8评分均高于对照组(P<0.01),运动依从性分级优于对照组(P<0.05),说明动力取向干预联合量化运动指导能提高患者依从性。动力取向干预首先从患者的家庭因素以及个体因素入手,分析其与患者个体健康的关系,并通过访谈的形式分析、指导患者在日常生活中应对挫折及压力事件,从而降低危险因素对患者康复进程的影响;其次动力取向干预鼓励患者充分发挥自身潜在、固有的美好品质和积极力量,提高患者对疾病及挫折的适应能力,重塑患者积极治疗的正确认知,纠正患者的不良行为习惯,进而提高患者的治疗依从性,对患者疾病康复起到促进作用[7]。量化运动指导利用运动手环设置每日运动目标,直观展现患者运动达标情况,便于提醒、警示患者完成运动计划,促进患者达成目标的积极意愿;同时,护理人员不定期的提醒、督促,使患者健康行为习惯逐步养成,从而提高患者依从性[13]。

动力取向干预联合量化运动指导能改善患者生活质量。提高老年尿毒症患者生活质量是老年尿毒症患者治疗目标之一,本研究结果显示,干预后,研究组社会功能、生理功能、情感职能、总健康评分均高于对照组(P<0.01),说明动力取向干预联合量化运动指导能改善患者生活质量。动力取向干预联合量化运动指导不仅改善患者的睡眠治疗、疲劳状态,提高治疗期间的舒适感,还提高了患者治疗依从性及治疗效果,从而提升患者整体生活质量。