基于“互联网+”的互动式延续性护理对糖尿病足患者的影响

单楠楠,刘晓燕,林小娇

(鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院 河南鹤壁458000)

糖尿病是内分泌科最常见的疾病之一,主要表现为空腹血糖(FPG)和(或)餐后血糖升高,其中2型糖尿病(T2DM)患者占绝大部分,此时胰岛素的降糖效果因各种原因出现减退,处于相对缺乏的状态,即发生胰岛素抵抗。糖尿病足(DF)是血糖长期升高引起的一种血管并发症,包括神经病变表现(包括感觉减退、麻木、行走踩棉花感等)和下肢缺陷(如皮肤肌肉萎缩、皮温下降、动脉搏动减弱、间歇性跛行等),甚至可出现足部溃疡、坏疽,此时常根据病情严重程度来加强血糖控制、局部换药、踝泵运动、中药熏洗、介入治疗、人文关怀等干预,严重者采取截肢来挽救患者的生命,严重影响患者的生存质量[1-2]。而糖尿病作为一种目前仍无法治愈的慢性疾病,其治疗的核心要点在于长期的血糖控制和自我管理,故DF患者除了关注在院期间的治疗护理外,出院后的延续性护理同样具有重要的临床意义,也是目前临床研究的一大热点[3]。基于“互联网+”的互动式延续性护理是一种依靠互联网平台及思维进行的新型延续性护理模式,护患之间能在线传送文字、语音、图片、视频等多种信息,及时进行病情信息的交流和健康教育指导,打破了时空上的局限性,适用于高血压、冠心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、居家腹膜透析等患者的康复管理,但是其在DF患者中的研究相对较少[4-5]。2019年1月1日～2022年12月31日,我们对内分泌科收治的36例DF患者实施基于“互联网+”的互动式延续性护理,旨在探讨该护理模式对DF患者血糖控制、溃疡愈合、生存质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 前瞻性纳入我院内分泌科同期收治的72例DF患者为研究对象。纳入标准:①因T2DM继发DF,符合诊断标准者;②经过在院治疗后DF的Wagner分级为1～3级,未行截肢手术者;③患者或其长期照顾者会使用微信或QQ等互联网交流软件进行在线沟通交流。排除标准:①合并糖尿病的其他严重或急性并发症者;②认知功能严重障碍,无法配合完成本研究者;③合并其他重要器官的严重疾病、重度感染或血栓或恶性肿瘤者;④生命体征不稳,预期生存期<3个月者。采用随机数字表法将患者分为实验组和对照组各36例。实验组男21例(58.3%)、女15例(41.7%),年龄(53.69±6.36)岁;病程(4.03±1.03)d;Wagner分级:1级11例(30.6%),2级20例(55.6%),3级5例(13.9%);受教育程度:小学或初中8例(22.2%),高中或中专14例(38.9%),大专及以上14例(38.9%)。对照组男24例(66.7%)、女12例(33.3%),年龄(55.03±6.96)岁;病程(4.23±1.20)d;Wagner分级:1级12例(33.3%),2级19例(52.8%),3级5例(13.9%);受教育程度:小学或初中6例(16.7%),高中或中专15例(41.7%),大专及以上15例(41.7%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.2 方法 患者住院期间均根据具体病情选择个体化的治疗方案,包括加强血糖控制、局部换药、负压引流、血管介入治疗等。对照组给予常规延续性护理。向患者发放DF健康手册,据此进行健康指导,包括用药、饮食、运动、换药等,重点进行血糖管理和溃疡护理,每个月电话随访1～2次,必要时门诊复诊。实验组实施基于“互联网+”的互动式延续性护理干预,具体方法如下。①成立基于“互联网+”的互动式延续性护理干预团队:由科室护士长担任组长,负责整个干预过程的统筹规划,组员包括病房全部管床护士,同时邀请科室的1名主任医师、1名副主任医师、1名主治医师加入小组内,实施医护一体化干预,共同决策制订干预计划。②资料收集及建立微信或QQ群:在患者住院期间,通过统一的自制式表格收集、记录患者的基本信息及疾病特点,重点记录患者的DF病情、用药、饮食、运动、睡眠等状况,出院时责任护士对患者进行个体化的健康教育,并与患者、主要照顾者建立一个专门用于该患者延续性护理的微信或QQ小群,并与全部患者及主要照顾者建立一个DF延续性护理的微信或QQ大群,责任护士先对患者及家属指导这些交流软件的基本操作,包括发送与接收相关的文字、视频、语音与图片,做好基于“互联网+”的互动式延续性护理干预前的准备。③基于“互联网+”的个体化健康教育:定期通过微信或QQ大群发送血糖管理和溃疡护理的相关资料,每周4～6次,根据患者具体病情给予个体化健康教育,除了通过饮食、运动、服药等加强血糖控制及监测外,Wagner分级1级患者主要告知坚持踝泵运动、足部按摩、清洁卫生等,根据恢复状况进行有氧运动,必要时在家中药熏洗泡足;Wagner分级2～3级患者在上述干预基础上可考虑定期来门诊行红外照射或中频透热治疗等,加强溃疡的护理;若Wagner分级进展至4级及以上,则及时返院门诊复诊治疗。上述干预相关知识可采用文字、图片、语音、视频这4种形式进行教育,嘱咐患者及家属共同学习如何进行血糖控制和溃疡护理,学习掌握后在群里打卡。如护士在群里发送有关踝泵运动的相关内容,患者需通过拍一段小视频来验证掌握程度。健康教育的形式不限,目的是为了让患者及家属能尽快掌握,若患者的病情较为特殊或严重,可将其个体化的教育内容发至只有该患者及主要照顾者的微信或QQ小群,以便加强教育效果。对于经常未在群里打卡回复的患者,则直接电话咨询原因,督促干预进度,如病情需要则嘱患者来门诊进行复查随访。④基于“互联网+”的互动式答疑:在微信或QQ大群每周固定安排3次互动答疑时间,以群聊天的模式进行答疑,持续约0.5 h,由小组护士成员轮流解答患者及家属的提问,答疑护士也可将群里平时提出的问题进行汇总,一并回答,提高答疑效率。对于有特殊需求或病情较重的患者,护士长可安排成员酌情进行群里的互动回答,或者私信答复,及时解答患者的疑问。

1.3 观察指标 ①血糖控制情况:于干预前后检测两组FPG、餐后2 h血糖(2 hPG)与糖化血红蛋白(HbA1c)水平。②自我管理能力:于干预前后采用糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)[6]评估两组自我管理能力,该量表包括11个条目,涉及饮食、运动、服药、足部护理、血糖监测等糖尿病管理的多个方面,每个条目0～7分,总分越高表明患者自我管理能力越强。③溃疡创面愈合情况:于干预前后测量两组足部皮温和踝肱指数(ABI),注意在患足的足弓、足跟、足背等至少3处位置进行测温,然后取平均值作为最终值。④生存质量:于干预前后采用糖尿病特异性生存质量量表(DSQL)[7]评估两组生存质量,该量表包括生理(12个条目)、心理(8个条目)、社会关系(4个条目)、治疗状况(3个条目)4个部分,每个条目1～5分,评分越高表明患者生存质量越低。⑤其他:记录两组足部溃疡愈合时间。

2 结果

2.1 两组干预前后血糖控制情况比较 见表1。

表1 两组干预前后血糖控制情况比较

2.2 两组干预前后SDSCA评分与溃疡创面愈合情况比较 见表2。

表2 两组干预前后SDSCA评分与溃疡创面愈合情况比较

2.3 两组干预前后DSQL评分比较 见表3。

表3 两组干预前后DSQL评分比较(分,

2.4 两组足部溃疡愈合时间比较 实验组足部溃疡愈合时间为(17.89±5.03)d,对照组为(20.63±5.83)d。两组比较差异有统计学意义(t=2.135,P=0.036)。

3 讨论

T2DM是目前最常见的糖尿病类型,又称为成人发病型糖尿病、非胰岛素依赖型糖尿病,好发于中老年人群,此时胰岛素的降糖效果因各种原因出现减退,处于相对缺乏的状态,即发生胰岛素抵抗。目前认为,T2DM不仅造成血糖代谢异常,还易损害患者的血管、神经、心、脑、肾等全身多个系统,出现各种急慢性并发症,其中DF是糖尿病最严重的并发症之一,其发生可能与糖尿病引起的血管病变、神经病变、局部感染等因素有关,共同导致足部皮温下降、感觉异常、组织坏死、溃疡等,甚至导致坏疽,疾病容易反复,长期困扰患者的生活,严重者需截肢,考虑到糖尿病属于无法治愈的慢性疾病,故DF患者出院后居家的自我血糖管理和溃疡护理显得尤为重要。既往临床上的延续性护理主要依靠出院前的健康教育和电话或门诊随访,但常难以达到理想的教育效果,患者及家属对血糖管理和溃疡护理的知识掌握程度与依从性并不高。随着互联网传输相关技术的快速发展及普及,互联网已在教育、医学等各个领域中得到广泛应用,基于“互联网+”的互动式延续性护理是一种以患者为中心,护理人员通过互联网平台为患者提供实时、专业、互动的延续性护理干预,是目前较新颖的康复管理模式,临床应用越来越广泛[4-5]。李佳[8]研究表明,基于“互联网+”的医院-社区一体化慢性病管理模式能有效改善老年高血压患者的血压状况,提高患者的服药依从性、疗效及生活质量。

本研究为前瞻性、随机、对照临床研究,将72例DF患者作为研究对象,随机分为两组,全部患者住院期间均根据具体病情选择个体化的治疗方案,对照组给予常规院外延续性护理,包括出院前发放健康手册、每个月电话随访1～2次、必要时门诊复诊等。在此基础上,实验组实施基于“互联网+”的互动式延续性护理干预,主要通过微信或QQ这2个目前国内最常用的远程交流软件来具体实施,它们显著的社会化特征使其逐渐成为社区慢性病管理的重要组成部分。近年来不少研究以微信或QQ为基础进行院外患者的延续性护理,能对患者实施有效的远程健康指导,提高健康教育效果,从而改善患者预后[9-11]。周曼等[10]研究表明,基于微信平台的延续性护理能有效提高慢性肾衰竭患者对疾病知识的掌握程度与治疗依从性,改善疗效及生存质量。本研究结果显示,干预后,实验组FPG、2 hPG、HbA1c水平与DSQL各维度评分均低于对照组(P<0.01,P<0.05),SDSCA评分、足部皮温与ABI均高于对照组(P<0.01,P<0.05);实验组足部溃疡创面愈合时间短于对照组(P<0.05),提示基于“互联网+”的互动式延续性护理能提高DF患者的血糖控制效果、自我管理能力及生存质量,促进足部溃疡更快愈合。分析其原因:可能与该模式的两大特点有关:①双向实时互动:微信及QQ均有效结合了点对点和点对面两种传播方式,不仅可以私聊,还能通过建群进行广泛的交流沟通,群体传播功能很强,打破了传统单一的交流方式,且交流基本无延迟,让责任护士与患者实施双向的实时互动;②操作简单、费用低:微信与QQ对操作者的要求很低,只要在智能手机下载该软件进行注册即可使用,且费用低,软件免费下载,只需要支付少许流量费用即可,同时能发送语音和图片,老年人同样能快速上手操作[12]。总之,这种以互联网交流软件为基础的互动式延续性护理能让院外患者获得专业、实时的康复指导,定时发布疾病康复相关资料,护患之间及时进行全面的沟通,动态掌握其血糖及溃疡愈合状况,同时患者能在微信或QQ群里沟通、讨论,各抒己见,相互督促,提高其康复依从性和自我管理能力。