艾滋病患者症状群的研究进展

徐丹 张江辉 杜晓丹 文丽 刘霞 陈敏

(1.遵义医科大学珠海校区护理学系,广东 珠海 519100; 2.遵义医科大学第五附属〈珠海〉医院,广东 珠海 519100)

随着抗逆转录酶治疗(antiretroviral therapy,ART)的广泛应用与推广,人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染已从致死性疾病转变成可控的慢性疾病[1]。目前艾滋病患者的预期寿命与常人无异,因此其慢性症状管理逐渐受到重视[2]。在治疗过程中,因疾病本身、药物治疗及社会心理等因素的作用,艾滋病患者会同时出现多种症状,这些症状相互作用、相互影响,形成症状群。与单一症状相比,艾滋病患者症状群会降低患者治疗依从性、治疗效果、生活质量,从而加重预后恶化[3]。目前,我国对艾滋病患者症状群的综述较少,本文对症状群的概念、艾滋病患者症状群分类、常用评估工具、研究方法及干预进展等方面进行综述,以期为医务人员更好地识别和干预艾滋病患者症状群提供理论支持。

1 症状群的定义

症状是一种主观体验,反映疾病过程中个体在生物-心理-社会功能、感觉或认知方面的改变[4]。2001年Dood等[5]首次提出了症状群的概念,并将其定义为由3种或3种以上同时出现且相互作用、相互影响的症状所形成的群集,群内症状不需要具有相同的病因。2005年Kim等[6]将症状群的定义做出修改:症状群是由2种或2种以上相互关联且同时发生的症状组成,且群集内的症状相对独立于其他症状群,可能具有也可能不具有相同病因。Barsevick[7]在回顾2008-2015年文献的基础上提出,症状群中的症状可能是通过统计相关验证后,可用共同的病因、机制或结果解释其相互关联。Harris[8]认为虽然对于症状群所需最低症状数量目前尚未得出结论,但通常认为群集中至少有2个症状。因此,症状群最少由2个同时出现的症状组成,且群集内症状之间相互联系、相互影响。但对于症状群内症状的稳定性及症状是否具有共同的病因、机制或结果,应通过研究来验证。

2 艾滋病患者的症状群分类

2.1 心理障碍症状群心理障碍症状群由焦虑、抑郁、悲伤、紧张、担心、沮丧等症状构成,该症状群是艾滋病患者中最大、最常见的症状群[9]。其中悲伤不仅是不同患病时长患者的主要心理症状,也是其核心心理症状[10]。研究[11]显示:艾滋病患者焦虑和抑郁的发生率是一般人群的5倍。HIV阳性持续时间较长的人比初诊HIV的同龄人具有更多的心理症状,同时感染HIV 病毒时间>6年的患者具有更重的心理症状[12]。由于社会歧视、排斥及因疾病产生的病耻感,艾滋病患者面临着较其他疾病更严重的心理障碍症状群,不仅严重影响患者的生活质量及预后,还是导致艾滋病患者自杀的原因之一[13]。因此,我国艾滋病诊疗指南中将心理健康评估和管理纳入HIV病毒护理服务,同时强调医务人员需要基于证据的干预措施来改善艾滋病患者的心理相关症状[14]。

2.2 疲乏相关症状群疲乏相关症状群主要由疲乏、睡眠障碍、衰弱、性功能障碍所构成[9,15],杨红丽等[16]通过对HIV感染者随访期间核心症状及严重程度的调查研究,得出疲乏是艾滋病患者最核心的症状。西班牙学者[17]发现:睡眠障碍、疲乏、精力缺乏在所有症状中得分最高,并且睡眠障碍、精力缺乏、性功能障碍还会加重患者的抑郁和焦虑症状。研究[18]表明,艾滋病患者疲乏相关症状群是最严重的症状群,可显著降低艾滋病患者的生活质量,因此对疲乏相关症状群进行干预对于改善患者的健康状态至关重要。

2.3 消耗性综合征国外大多数学者将恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等症状归结于胃肠道不适症状群[19-21];该症状群是降低患者药物治疗依从性的原因之一,同时还可造成脱水、电解质失衡、体重严重减轻、营养不良、疲乏和身体机能水平下降等严重并发症[22]。国内学者[23]通过网络分析将发热、发冷加入此症状群并将其定义为消耗性综合征[23],且此综合征也较为容易被医护人员观察到。Yang等[24]在此基础上运用潜在类别分析的方法得出消耗性综合征与其他症状密切相关,并可能迅速加重其他症状。消耗性综合征的症状组成还可能因艾滋病患者的不同特征而不同。因此,医务人员应了解并掌握消耗性综合征的特点并为该群体制定个性化的干预措施,才能有效缓解该症状群带来的影响。

2.4 ART治疗相关症状群目前ART是治疗艾滋病患者的唯一方法,但在治疗过程中也为患者带来了副反应,如麻木、肌肉疼痛、刺痛、头晕、头痛等症状,这些症状构成了ART治疗相关症状群。多项研究[20,25-26]证明:麻木、肌肉疼痛、刺痛、头晕、头痛等症状只出现在ART治疗的患者中。Kietrys等[27]通过比较了美国和南非艾滋病患者的残疾情况得出肌肉疼痛、刺痛是导致艾滋病患者残疾的原因之一,因此医务人员有必要早期对ART相关症状群进行评估。通过早期诊断ART相关治疗症状群并提前干预,可有效防止症状加重及降低艾滋病患者的伤残率,从而提高艾滋病患者生活质量。

2.5 认知功能障碍症状群认知功能障碍症状群由健忘、注意力难以集中、反应变慢、痴呆等症状构成,该症状群在艾滋病患者症状群中最为关键[23,28]。认知功能障碍中发生率最高的症状是健忘,其次是反应变慢和难以集中注意力,艾滋病患者的自我报告认知障碍症状的比例高于一般老年人群[16]。认知功能障碍与病毒活性和炎症有很强的关系[29]。研究[30-34]表明,童年不良经历、社会歧视、酒精、HIV传播方式、疼痛都能引起艾滋病患者认知功能障碍。Kaddu 等[35]通过前瞻性分析得出经颅超声检查检测第三脑室宽度是一种可快速执行且易于获取的艾滋病患者认知障碍的筛查工具,他建议将经颅超声检查作为艾滋病患者认知障碍的筛查工具,但此建议需在纵向研究中进行验证。

3 艾滋病患者症状的评估工具及其使用

症状群管理的第一步就是全面正确评估症状,症状评估是医务人员对患者实施有效护理管理的基础,医务人员通过HIV症状评估工具可正确且全面地了解艾滋病患者症状和生活质量情况,从而更好地开展临床实践,为患者制定更高效、更全面的症状群管理策略。常用的艾滋病患者症状评估工具如下。

3.1 艾滋病患者自评量表(sign and symptom check-list for persons with HIV disease,SSC-HIV)1999年Holzemer等[36]开发了SSC-HIV,该量表主要用于评估艾滋病患者自我报告的HIV相关症状和体征。量表共26个条目,包括了心理、发热、疲乏、恶心呕吐、消化功能障碍、呼吸短促等6个维度,各维度的Cronbach′α为0.72～0.82,并将症状评定为“轻度、中度、重度”。由于SSC-HIV缺乏对HIV阳性女性患者症状的评估,因此Holzemer等[37]对SSC-HIV的内容进行了更新与修订,形成了修订版艾滋病患者自评量表(SSC-HIVrev),新量表增加了测量妇科相关症状的条目以及ART对艾滋病患者症状体验造成的脂肪代谢障碍影响,条目由原来的26个变为72个,分别为45个与HIV相关的生理和心理症状,Cronbach′α为0.76～0.91;19个与HIV相关症状且不能被归纳为症状群,但这些症状具有一定的临床意义;8个与HIV妇科症状相关条目,Cronbach′α为0.97。SSC-HIVrev是让患者评价自己在某一时刻经历症状的强度,经验证SSC-HIVrev具有较好的信效度。

2003年学者Tsai等[38]对SSC-HIV进行了翻译及验证,形成了繁体字版艾滋病患者症状自评量表(SSC-HIV-C),Cronbach′α为0.92。他在SSC-HIV-C 中增加了“失眠”和“头痛”2个条目,将症状评定为“无”“轻度”“中度 ”和“重度”。但研究对象主要来自门诊患者,未将住院患者纳入研究对象。 由于语言习惯不尽相同,朱政等[39]对SSC-HIV-C文字表述进行了调整并对其进行了信效度的检验,形成了简体中文版本艾滋病患者症状自评量表(SSC-HIV-SC),对量表中的症状评估增加了4级评分,无为0分,轻度为1分,中度为2分,重度为3分,评估结束后计算总分,分数为0～216分,分数越高说明HIV相关症状越严重,总量表Cronbach′α为0.913。该量表内部一致性、内容效度、结构效度、效标效度较好,可用于大陆艾滋病患者相关症状评估。但该量表研究及验证过程中受到研究地点及人群结构影响,因此建议针对具体人群使用该量表前应进一步进行相关症状信效度的验证。

3.2 HIV症状指数量表(HIV Symptom Index,HIV-SI)2001年Justice等[40]基于HIV先前的症状测量开发了HIV-SI,并对其进行了验证,确定了HIV最常见的20个高发症状。该量表主要用于评估艾滋病患者的症状困扰,适用于接受多种抗HIV药物治疗的患者。该量表总共20个条目,对每个条目进行5级评分,满分为 100 分,分值越高代表负担越重。HIV-SI条目较少,患者在5 min内即可完成,有着较好的完成率,广泛应用于加拿大、印度尼西亚、西班牙等国家[41-43]。但目前我国对HIV疾病症状负担的研究鲜见深入开展,此量表的使用还需探讨。

3.3 HIV症状体验评估量表和HIV症状管理量表(HIV symptom experience assessment scale and HIV symptom manageability scale ,HIV-SEAS and HIV-SMS)由于症状体验已被定义为多维度,但尚缺少针对艾滋病患者症状体验多维度的评估工具。因此Vincenzi等[44]开发了HIV-SEAS和HIV-SMS。此量表专用于评估艾滋病患者症状体验的多维度和多症状,其中HIV-SMS有1个维度,即症状管理水平;HIV-SEAS 有3个维度,分别为症状的发生频率、严重程度、困扰程度,共 82个条目。但由于样本量的限制,作者未对HIV-SEAS和HIV-SMS的内部结构及可靠性进行验证,缺乏一定的可信度,后续研究可扩大样本量验证该量表的信效度。

4 艾滋病患者症状群的研究方法

4.1探索性研究探索性研究旨在探索症状群的种类和数量,一般先采用多症状评估工具了解患者的症状体验,再通过统计学方法提取症状群。常用的统计学方法有主成分分析、聚类分析、探索性因子等,其中主成分分析是研究艾滋病患者症状群最常用的方法[8]。其余2种方法在艾滋病患者症状群研究中也有所涉及,如Moens等[21]利用聚类分析确定了艾滋病患者的5个症状群,这些症状群因性别、接受ART、功能状态(机体状态)而不同。袁双凤等[45]利用探索因子分析确定了艾滋病患者的3个心理症状群,分别为应激症状群、敌对症状群和自我否定症状群。

4.2验证性研究验证性研究是指验证特定症状群内症状之间的相关性,以患者为中心,基于循证或临床经验先假定症状群的数目和组成,后通过统计分析进行验证。常用的统计学方法为验证性因子分析、相关分析、多层线性回归、结构方程模式,其中验证性因子分析在艾滋病患者症状群中有应用。尽管该方法能证明症状之间的相关性,但由于群内症状是研究者自己确定,因此具有较大的主观性,同时对研究者的理论基础、临床经验、文献回顾等具有较高要求[46]。

4.3网络分析网络分析是一种新兴的探索症状群的方法,该方法可以通过“节点”和“连线”将症状群集之间的关系以及一个群集中的症状与另一个群集中的症状之间的关系可视化。如Zhu等[23]通过网络分析确定了我国接受ART治疗的艾滋病患者具有5个症状群;网络分析还可用于探索核心症状,Han等[47]通过网络分析得出艾滋病患者心理症状群中的核心症状为悲伤,并建议后续研究中以此症状作为干预的重点。

总之,目前针对症状群的探索没有统一的研究方法,但探索性研究开展更多。一般而言,若要解释变量之间的相关性、分析数据结构,探索性因子分析的结果更精准;小样本研究可选择聚类分析;想通过少量变量来总结、解释数据可选择主成分分析。作为一种新兴的研究方法,网络分析在各领域症状群的探索与研究中应用前景广泛。

5 艾滋病患者症状群的非药物干预方法

目前针对艾滋病患者症状群的干预方式有药物干预与非药物干预。与药物干预相比,非药物干预副作用小且更具备经济优势,易被患者接受。针对艾滋病患者症状群的干预临床上优选非药物干预。

5.1认知行为疗法认知行为疗法是一种短程心理治疗方法,主要通过改变个体的思维模式来增强其适应性行为。目前认知行为疗法是艾滋病患者一线心理健康治疗策略之一。认知行为疗法可有效降低抑郁和耻辱感,可以减少接受ART治疗的艾滋病患者的恶心、疼痛、焦虑和疲乏,从而提高其社会支持水平、生活质量和治疗依从性[48]。Qin等[49]通过meta分析得出认知疗法能够有效改善艾滋病患者的心理相关症状,且治疗时间>6个月的治疗效果明显优于≤6个月的效果。认知疗法还可以降低患者的病耻感,改善心理状况、提升家庭支持水平[50]。总之,认知疗法能够有效改善艾滋病患者的心理症状,提高患者治疗依从性。

5.2运动疗法运动可通过调节大脑内啡肽的分泌以缓解患者的抑郁、焦虑及疲乏症状,提升患者的生活质量。运动疗法主要包括有氧运动(如瑜伽、太极)、抗阻力运动、联合运动疗法等。研究证实每周至少进行3次有氧运动或有氧运动和阻力运动的组合,持续时间>5周可以改善艾滋病毒感染者的心肺健康、力量和生活质量[51]。Kuloor等[52]对被随机分配到瑜伽干预组的艾滋病患者进行了为期5周的高强度瑜伽练习,每周2 d,1 h/d。瑜伽干预方法为身体姿势、呼吸练习、放松技巧和冥想,结果发现瑜伽组的艾滋病患者的抑郁、焦虑、疲乏程度明显低于对照组。运动疗法作为一种简单、方便、经济的治疗方法,目前已广泛应用于艾滋病患者的症状管理中。但治疗前应全面评估患者的身体情况,根据患者实际情况选择合适的运动类型、频率、强度及持续时间,同时在运动过程中应对患者进行严密监测并开展阶段性评估,及时调整方案以保证运动的安全性和有效性。

5.3中医疗法中医疗法在症状管理方面已取得显著疗效,目前已广泛应用于肿瘤患者的症状管理,对于艾滋病患者的症状管理已逐渐开展。向芳等[53]研究证实健身气功八段锦能有效改善艾滋病患者失眠症状、提高其生活质量的效果,孙艳美[54]通过将情志护理与耳穴压豆疗法结合应用于艾滋病患者发现该方法能够改善患者焦虑、抑郁情况,促进患者睡眠。针灸可有效缓解艾滋病患者麻木、肌肉疼痛、头晕、头痛等症状,Gao等[55]通过meta分析验证了其安全性与有效性。我国中医历史悠久,且作为中华民族传统医学极易被患者接受,但目前该方法较少应用于艾滋病患者症状管理,今后研究可进一步证实中医疗法在艾滋病患者症状管理中的作用并加以推广。

5.4远程症状管理随着互联网、大数据的不断发展,移动医疗设备也逐渐应用于艾滋病患者症状管理中。国内学者开发了适应中国文化习惯的艾滋病患者症状管理应用程序[56],并将其与症状小组会议相结合应用于艾滋病患者症状管理,结果显示此方法能够有效提高艾滋病患者症状管理知识和症状自我管理效能[57]。Barroso等[58]开发的HIV相关疲乏移动健康应用程序经研究证实能够有效改善艾滋病患者的疲乏、焦虑、抑郁、神经病变、发热、发冷或出汗以及体重减轻情况,症状管理应用程序的开发与使用能够远程地监测艾滋病患者的症状管理,为患者提供了方便,同时也减轻了医务工作人员的负担。

综上所述,目前国外对艾滋病患者症状群横断面研究较为深入、全面,干预性研究逐步开展。国内学者对艾滋病患者症状群的研究起步较晚,研究方向主要集中在患者的心理症状和症状群的识别,干预研究主要集中在单一症状,而对症状群的干预研究尚少,且多为单中心、小样本研究。建议下一步研究应根据每一种症状群的特征指定相应的干预措施,并积极开展多中心研究、大样本且随访时间较长的干预性研究。我们应借鉴国外艾滋病患者症状群管理经验,总结出症状群管理的最佳循证证据,并积极开展循证实践,减轻患症者状负担,提高患者治疗依从性及生活质量,从而改善患者预后。