曹毅应用蒿芩清胆汤加减治疗湿热蕴结型湿疹经验介绍

张轶男 指导：曹毅

1. 浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中医药大学附属第一医院皮肤性病科，浙江 杭州 310006

曹毅教授系浙江省名中医，国家临床重点专科负责人，从事中医临床、教研工作三十余年，在长期的临床实践中积累了丰富的经验。曹毅教授擅长灵活运用经方、时方，将皮损局部辨证与脏腑辨证相结合，对湿疹等皮肤病的中医治疗有较深入的研究。笔者有幸跟师学习，现将曹毅教授运用蒿芩清胆汤加减治疗湿热蕴结型湿疹经验介绍如下。

1 蒿芩清胆汤方解

蒿芩清胆汤出自清代名医俞根初所作《通俗伤寒论》，原方药物组成：青蒿脑钱半至二钱，淡竹茹三钱，仙半夏钱半，赤茯苓三钱，青子芩钱半至三钱，生枳壳钱半，陈广皮钱半，碧玉散（包）三钱。蒿芩清胆汤与小柴胡汤同属和解少阳剂中的代表方。方中青蒿脑与黄芩共为君药，既能透肌肤之火，使邪外出，又能清泻湿热。青蒿脑苦寒芳香，善解湿热，既能辟秽化浊，又可清透肌肤之火。《神农本草经》载青蒿“主疥瘙痂痒，恶疮”。黄芩苦寒，清泻胆腑湿热；半夏燥湿化痰，和胃降逆；陈皮健脾理气，燥湿化痰；枳壳理气宽中，行滞消胀；竹茹清热化痰，除烦止呕，为治疗胆火挟痰之良药；赤茯苓清热利湿，与碧玉散共导湿热下行。诸药相合，在配伍上合清透、宣上、畅中、渗下为一体，以达到“清、透、调、利、和”的药效作用，寓分消走泄之法于和解少阳之中。

曹毅教授认为，在临床应用本方治疗湿疹时，要抓住少阳枢机不利，胆热犯胃，湿热中阻所致的证候，以皮损色红，伴渗出，瘙痒，口苦，舌红、苔腻，脉弦等为证治要点。且本方药性寒凉，在使用时应当注重顾护脾胃。

2 病因病机

湿疹是由多种因素导致的炎症性皮肤疾病，根据病程可以分为急性期、亚急性期和慢性期三种，临床上急性期皮损以丘疱疹为主，有渗出倾向，瘙痒剧烈[1]。从中医理论上来说，急性期湿疹发病的因素多与湿、热、风邪相关，于中医辨证上多属湿热蕴结型。《素问·异法方宜论》言：“南方者，天地所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也。”中医整体观念讲求天人合一，人与自然具有相通、相应的关系，江浙气候潮湿，故易受湿邪侵扰。

曹毅教授结合江浙地区之气候特点与饮食习惯，认为湿疹致病之邪以湿为主，贯穿其发病全过程，且浙江地处东南沿海，气候湿润温和，鱼米之乡饮食多膏粱厚味，易伤脾胃，气血生化之源失常，失其健运，湿邪郁而化热，则湿热内生。外感之风邪与内生之湿热相搏结，则湿疹泛发肌表。湿性重浊、黏滞，浸淫肌肤，水湿停聚，则见湿烂、渗液；热为阳邪，易致疮痈，发于肌表，则见红斑、潮红；风性开泄，袭于人体之表，表不能解，腠理失合，气血运行失常，则瘙痒发作。

《素问·灵兰秘典论》言：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦被称为“中渎之腑”，具有运行津液的功能，是津液在体内输布、运行的通道，三焦气化正常，水道通利，津液就能通畅调和地在体内布散。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》提出：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”由此可以看出，三焦与腠理具有紧密的联系，互相反应，互相依存，三焦运行气血津液于腠理，腠理是三焦输布功能的外在表现[2]。曹毅教授认为，湿热蕴结型湿疹可见渗液泛发于肌表，多责之于水道通调不利，三焦属少阳，三焦气机不畅，则少阳枢机不利，又见口苦、脉弦等。若三焦通利，气化有司，气血津液运行得当，则腠理致密，病无以生；反之，若邪气阻滞三焦，气机不利，脏腑功能失常，气血阴阳失和，水液输布障碍，出现水液停聚，湿邪得生，溢于肌表，发为湿疹。

元气，是人体的根本之气，根于肾，通过三焦别入十二经脉而流转于五脏六腑。三焦作为“元气之别使”，三焦运行元气，既是人体之气升降出入的通道，也是气化的场所，故称三焦有主持诸气，总司全身气机和气化的功能。《灵枢·本脏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”卫气对腠理的开合起着调节和控制的作用。因此，若三焦气化失司，气机失调，则卫气不固，六淫袭表，腠理不密，亦会导致湿疹的发生。

综上，曹毅教授认为，湿热蕴结型湿疹之病因，除湿、热之邪贯穿始终外，更与三焦气机不畅，少阳枢机不利密切相关。

3 辨证论治

3.1 通利三焦，条达少阳《黄帝内经》认为“少阳为枢”，属半表半里，包括足少阳胆经和手少阳三焦经两条经脉。《素问·六节藏象论》曰：“凡十一脏，取决于胆也。”李东垣将其解释为：“胆者，少阳春升之气。春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”各脏腑之功能活动，表里出入，升清降浊，都以胆气的升发为基础，胆为中正之腑，少阳气机枢纽异常与许多疾病相关，因此，曹毅教授认为在治疗湿疹时重视调理少阳枢机功能往往可以取得较好的疗效，“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”，故肝胆之气调畅与否与疾病的发生有着密切的联系。“枢”有枢机之意，也有调控之意，胆寄相火，宣布于三焦，通畅流利，充斥表里，温煦周身，即合枢之含义；三焦通调水道，主气化，促相火游历五脏六腑。因此，曹毅教授认为，“少阳为枢”即少阳作为人体气机升降出入的枢纽，其本质就在于肝胆之气的调畅和三焦气道的通利。若枢机不利，则一身皆病。

曹毅教授认为，湿疹本责于湿，湿阻气机，郁而化热，胆火乃炽。若少阳条达，三焦通利，则湿热自除。故在治疗湿热蕴结型湿疹时，采用蒿芩清胆汤加减，以青蒿、黄芩为君药，清泄胆火；佐使以碧玉散、赤茯苓，使湿热从下焦出；诸药合用，透解少阳之邪热，调畅三焦气机，从而恢复人体气机升降出入的正常生理功能，使得腠理毛窍正常开合，卫气外达，得以御表。

3.2 疏肝理脾，肝脾同治湿邪是导致湿疹发病的主要因素，且湿邪易与他邪合而致病。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主肉，因此，《疡科心得集·辨诸疮总论》指出，若脾主运化功能失常，则“血热而肉湿，湿热相合，浸淫不休，溃败肌肤，而诸疮生矣”。盖“水唯畏土，其制在脾”，故曹毅教授认为，以中土立论，健运除湿是其基本治则[3]。通过健脾祛湿之法，使湿热之邪从中焦去，脾主运化功能得以恢复，则痰湿无以停聚。且曹毅教授主张在疾病治疗的全过程中，始终贯穿顾护脾胃的原则，通过灵活运用茯苓、白术等药物，将利水渗湿与顾护后天之本相结合。

曹毅教授认为，湿疹作为皮肤科常见疾病，易于诊断但难于彻底治愈，从身心上都给患者造成较大的负担。不仅皮损影响美观，其瘙痒难耐、反复发作亦给患者的工作、生活带来较大困扰，容易造成失眠以及不同程度的烦躁、抑郁等。肝与胆互为表里，少阳枢机不利，则肝失疏泄，肝气郁结，木失条达，木郁土虚，脾胃气机升降失常，运化功能失常[4]，即“邪在胆，逆在胃”。肝在志为怒，其气郁结，久而化火，邪火扰乱心神，则致不寐，郁火与湿热相交，也易于加重病情。

因此，曹毅教授在治疗湿热蕴结型湿疹时，将脏腑辨证与常规分期辨证的治法相结合，在清热利湿的基础上佐以健脾化湿、疏肝解郁之法，起到疏肝理脾、肝脾同治之效。少阳为机体气机之枢纽，少阳气机调畅，则肝胆与三焦之气机俱调畅，脾胃之升降功能得以恢复。脾气主升，胃气主降，肝随脾升，胆随胃降，脾胃气机的升降正常反过来也会有助于肝胆气机的升降，肝气协同脾气的宣布而条达全身，胆汁借胃气的通降之力下行以助消化[5]。

4 病案举例

患者，男，31 岁，2023 年2 月12 日初诊。主诉：面部、四肢皮疹伴瘙痒10 天。患者10 天前无明显诱因下出现面部、四肢红斑丘疹伴瘙痒，于外院就诊，诊断为过敏性皮炎，予咪唑斯汀缓释片、复方甘草酸苷片口服，自觉疗效一般。症见：面部散在红斑、丘疹，干燥、脱屑，自觉瘙痒、灼热；四肢伸侧可见红斑丘疹，形态不规则，大致对称分布，有破溃，表面伴少量渗出，瘙痒明显，夜间加重；胃纳可，喜食荤腥，二便尚调，夜寐欠安，晨起口苦，舌红、苔薄黄滑、有齿痕，脉弦细。中医诊断：湿疮；辨属湿热蕴结证。治以蒿芩清胆汤加减，处方：青蒿、黄芩、陈皮、姜半夏、黛蛤粉各9 g，竹茹、茯苓、枳壳各10 g，六一散、土茯苓、牡丹皮、白鲜皮各30 g。7 剂，每天1 剂，水煎2 次，早、晚饭后温服，嘱患者少食辛辣油腻食物。

2023 年2 月21 日二诊：面部红肿、脱屑较前消退，四肢新发皮疹较前减少，瘙痒、灼热感减轻，渗出仍有；二便调，晨起偶有口苦，舌红、苔薄黄滑，有齿痕，脉弦细。守前方，加用黄连5 g，地骨皮、鸡血藤各30 g。14 剂，每天1 次，水煎2 次，早、晚饭后温服。

2023 年3 月7 日三诊：颜面部未见明显新发皮疹，脱屑较前明显缓解，双下肢少量新发皮疹，夜间瘙痒较明显，少量渗出，舌红、苔薄黄滑，有齿痕，脉弦细。处方：青蒿、黄芩、陈皮、姜半夏各9 g，竹茹、茯苓、枳壳、炒白术各10 g，六一散、土茯苓、牡丹皮、白鲜皮、地骨皮、鸡血藤各30 g，黄连5 g，苦参6 g，忍冬藤15 g。乃二诊之处方去黛蛤粉，加炒白术10 g，苦参6 g，忍冬藤15 g。14 剂，每天1 剂，水煎2 次，早、晚饭后温服。

2023 年3 月23 日四诊：面部未见新发皮疹，无瘙痒、脱屑，双下肢皮疹较三诊时消退，瘙痒及渗出缓解，二便调，夜寐欠安，易醒，晨起口苦较前好转，舌红、苔薄黄，印变浅，脉弦细。守前方，改竹茹为6 g，加煅磁石30 g。14 剂，每天1 剂，水煎2 次，早、晚饭后温服。

2023 年4 月13 日五诊：患者颜面部及四肢均未见明显新发皮疹，原皮损夜间偶有瘙痒，渗出较前减少，自诉近期下肢偶有酸胀不适，胃纳可，稍有腹泻，舌红、苔薄黄，脉弦细。处方：青蒿、黄芩、陈皮、姜半夏、炒槐花各9 g，茯苓、枳壳、炒白术、川牛膝、独活各10 g，土茯苓、牡丹皮、白鲜皮、地骨皮、鸡血藤、六一粉、煅磁石各30 g，黄连5 g，竹茹6 g，忍冬藤15 g。乃前方去苦参，加炒槐花9 g，川牛膝、独活各10 g。14 剂，每天1 剂，水煎2 次，早、晚饭后温服。

2023 年5 月16 日末次就诊：患者面部及四肢皮损基本消退，无明显瘙痒、灼热及渗出等，遗留部分色素沉着，舌红、苔薄，脉弦细。予调整处方：柴胡、姜半夏、炒僵蚕各9 g，甘草、党参各10 g，黄芩、生姜、大枣各6 g，地骨皮、鸡血藤、首乌藤、土茯苓各30 g。7 剂，水煎2 次，早、晚饭后温服。患者再服药2 次后告病情稳定，未再发作。

按：患者以面部、四肢皮疹就诊，四诊合参，诊断为湿疮（湿热蕴结证），处方选用蒿芩清胆汤加减。辨证分析如下，①选方思路：曹毅教授认为患者久居江浙，为气候潮湿之地，易受湿邪侵扰，且患者喜食荤腥，痰热内生，湿遏热郁，脾失健运，气血生化之源失司，三焦之气机不畅，水液停聚，腠理之开合功能失常，表不解外邪，故发为湿疹。气机不畅，无法化湿，故皮疹伴有渗出，舌有齿痕；痰扰胆郁，则夜寐欠安，晨起口苦，苔薄黄滑，脉弦细。患者皮疹色红，且舌脉均为湿热之象，结合因地制宜的思想，故用蒿芩清胆汤以调畅少阳枢机，清利三焦湿热。方中青蒿、黄芩均入少阳经，青蒿芳香而凉，有舒发升散之功，能宣疏肝胆之郁火，辟秽宣络效佳，黄芩苦寒燥湿，清泄胆腑湿热，两者相须为用，一清一宣，相得益彰，清解少阳肝胆功效增强。竹茹和胃化痰，枳实理气宽中，二者合用，则和胃降逆之功效增强，清通开郁，运清降浊。姜半夏燥湿化痰，陈皮健脾理气，两药互相促进，散降有序，气机畅，脾气运，则痰湿自除。且曹毅教授认为，中医治病强调使邪外出，此患者病属湿热，用碧玉散、茯苓、土茯苓使湿走下焦而从小便去，湿去热孤，阳气则通。②随证加减：曹毅教授在原方的基础上加用牡丹皮、白鲜皮，取其以皮治皮之意，是中医学理论中“取象比类”思想的体现，具有较好的临床疗效。皮类中药的取材源自于动植物的外表，与人体的皮肤一样作为身体之藩篱、卫外之屏障，具有祛风、固表的功用[6]。患者瘙痒明显，伴渗出，故予白鲜皮苦寒燥湿，祛风止痒；皮疹色红，有灼热感，故予牡丹皮清热凉血。二诊皮疹有所消退，说明药已中病，故守方，加用地骨皮与牡丹皮共奏清热凉血之功；鸡血藤养血补血防久病血虚，血行风自灭；黄连清热燥湿，也增原方清胆之意。三诊、四诊症状较前好转，但湿性黏滞，病程迁延缠绵，又有趋下之势，故曹毅教授加苦参燥湿力强，与陈皮、姜半夏相配，有辛开苦降之意；炒白术健脾燥湿，又可顾护胃气，防燥湿太过；忍冬藤配鸡血藤增强通络止痒之功，煅磁石重镇安神以助眠。五诊稍有腹泻，乃寒凉稍过，下肢偶有酸胀，故去苦参，加川牛膝独活引经下行。患者前后服用蒿芩清胆汤加减2 个月余，末次就诊时皮疹已明显好转，曹毅教授认为患者此时湿热已去，病情较前渐出表，遂改用小柴胡汤加减以巩固治疗，患者再服药半月后未有再发。

5 小结

曹毅教授认为，湿热蕴结型湿疹多由于饮食不节，脾失健运，湿热内郁，兼受风邪所致。风湿热三邪合而致病，三焦气机不畅，胆中相火乃炽，少阳枢机不利，腠理失合。胆为中正之官，脾胃、肝胆均位于中焦，重视此二者枢机之调畅对于治疗疾病有重要的作用。因此在其治疗过程中，曹毅教授采用蒿芩清胆汤加减，在清热利湿的基础上，通利三焦气机，条达少阳；并结合脏腑辨证配以疏肝理脾，肝脾同治，不忘后天之本；在具体应用时又多采用皮类中药，体现“以皮治皮”的思想，在临床上取得了较好的疗效。