职工医保与居民医保差异性问题的研究及建议

蒯心怡 程永欣 吴育霆 吉玉荣

[摘 要]基本医疗保险制度在社会改革进程中越来越受重视，如今绝大部分社会成员虽都已参保基本医疗保险，但弱势群体和低收入人群由于医保报销额度受限，因病致贫、因病返贫的风险依然存在。文章通过调研江苏省十三个地级市的企业在职和退休职工、社会灵活就业人员的医保政策及报销情况，深入了解不同类型人员医保政策的差异。并通过对文献、调查数据以及相关政策的分析，有针对性地就如何解决职工医保与居民医保的差异性问题提出科学合理的建议。

[关键词]职工医保；灵活就业人员医保；医保报销额度

一、研究背景

党的十九届四中全会提到，要完善覆盖全民的社会保障体系，健全基本医疗保险制度，稳步提高保障水平。可见，基本医疗保险制度在社会改革进程中越来越受重视。我国基本医疗保障制度发展起步较晚，直到2010年才实现基本医疗保险制度的全覆盖。2016年后城镇居民医保和新型农村合作医保整合为统一的城乡居民基本医疗保险，除参加职工基本医疗保险的就业人员外，所有城乡居民均被纳入城乡医保的保障范围。

在实现城镇居民医保改革后，仍面临着职工医保和居民医保之间的差异性问题。比如，在报销额度方面，职工医保比居民医保高出较多，在职职工医保的报销额度上限为25万元，而居民医保报销额度上限仅有17万元，由此可见，居民医保的保障水平低于职工医保，这就意味着这两个群体的基本医疗保险权益具有差异。报销比例的差异很大一部分原因是由收入差异所带来的缴纳金额基数的差异。职工医保保险费的缴纳是由工作单位和个人共同缴纳的，由企業分担了其缴纳负担，个人缴纳压力小；而居民医保的主体多是农民、小孩、老人、全职妈妈、自由职业者等没有工作单位的人群，收入低，缴纳压力大；除此之外，还有一部分灵活就业者未能加入职工医保，这使灵活就业人员的医疗费用得不到有效分担。

社会医疗保险设计时，就是为了通过同舟共济的保障机制实现对弱势群体的帮扶，达到降低收入不平等的作用。然而，尽管绝大多数社会成员参加了基本医疗保险，但弱势群体和低收入人群由于报销额度的限制，因病致贫、因病返贫的风险依然存在。因此需要考虑如何建立更合理的报销机制，并不断完善城乡医保制度，促进社会公平和谐[1]。

二、医疗保险现状

（一）医疗保险的社会现状

中国的医疗保险是中国社会保障体系的重要一环。中国的医疗保险是一个不断发展和改进的系统，是关系人民切身利益的重要制度保障。当下医疗保障体系正面临着一些调整和改革，这样的变化让人们更加重视医疗保障的作用，并为医疗保障体系改革发展提出建议。

目前，中国医疗保险体系中基本医疗保险覆盖范围和覆盖率不断扩大。其中，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险是两种主要的基本医疗保险制度。基本医疗保险制度涵盖了大部分人民群众，让医保制度变得更加普惠于民，平等地保障了人民利益。同时，中国还在推进城乡居民医保一体化方面取得了进展，其目标是实现城乡居民在基本医疗保险方面的平等待遇。此外，中国的医疗保险制度对一些特殊群体有着特殊的政策照顾。中国政府对特殊人群如困难人口、残疾人和老年人等群体提供相应的医疗保障政策，旨在让更多的弱势群体享受基本医疗保险服务。

（二）现行医保制度存在的问题

尽管中国的医疗保险制度在不断完善，但是在发展过程中仍然存在一些问题：城乡居民医疗保险覆盖率较低。城乡居民医疗保险参保人群主要是没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生、儿童及其他城镇非从业人员。相较于职工医保，城乡居民医保具有自愿参保的特性，较高的参保费对低收入群体来说是一种负担，这削弱了居民的参保意愿，降低了城乡居民医疗保险的覆盖率。

职工医保与居民医保之间存在差异性，其中在医疗保险缴纳方式和医疗保险报销比例方面差异性最凸显。职工医保费用大部分由单位缴纳，个人自费部分较少，而城乡居民医保个人缴纳费用较多，以至于出现富人更富、穷人更穷的现象，加剧了社会保障的不公平性。除此之外，职工医保报销比例较高，报销额度上限为25万元；而城乡居民医保报销比例较低，报销额度上限为17万元。由此可见，在相同疾病支出的情况下，收入较低的城乡居民自费金额反而要高于收入较高的职工自费金额，这大大加剧了城乡居民因病返贫的风险。

职工医保与居民医保的医保基金筹集主要依靠个人和单位的缴费，而且部分地区医保基金运行不稳定，导致医保资金不足，无法满足医疗保险的需求。另外还有两个重要原因：其一是财政投入不足，医保资金主要依赖于财政拨款，但由于财政投入不足，无法满足医疗保险的需求；其二是因为医保费率调整不及时，医保费率是指职工和企业按一定比例缴纳的医保费用，但长期以来医保费率都没有及时调整，导致医保基金收入不足。

除此之外，在城乡和地区之间，由于经济水平的差异，医疗资源分配存在差异。一些地区的医疗资源相对匮乏，导致医疗水平得不到有效的保障。同时，随着医疗需求不断增长，一些地区医疗资源供不应求，可能导致医疗服务质量不尽如人意。医疗机构服务意识较弱或者没有足够能力进行有效服务，这些问题都需要人们持续关注并提出建议[2]。

（三）职工医保与灵活就业人员医保的调查

1.数据来源

团队成员在对职工医保与居民医保的相关政策进行深入了解后，对江苏省十三个地级市的企业在职职工和灵活就业人员展开了问卷调查。本次的调研问卷分为职工医疗保险调查问卷和灵活就业人员医疗保险调查问卷两大类，两类问卷分别从人均年收入、医保报销额度、缴纳医保费用等方面展开，以客观题为主，辅以部分主观题用以了解居民对现行医疗保险的建议。此次受访人群主要以江苏省在职职工和灵活就业人员为主，在职员工中来自私营企业、国有或国有控股企业的居多，灵活就业人员中从事其他职业和自由职业者居多，其次是外卖员和网约车司机。通过整合调查问卷的数据、比较各类人员医疗保障制度的落实情况，发现职工医保与居民医保在缴纳方式、报销额度和保障效果等方面存在差异，并就发现的差异性问题展开细致的分析，针对居民和职工对相关医疗保险的需要和期待，提出能够解决这种差异性问题的建议，能够更好助力医疗保险制度结构的优化提升，将医保作为一种福利更好地惠及全体人民，提升人民的幸福感和满意度，反哺经济的发展。

2.参加医疗保险情况

在受访人群中，有0.7%的人未参加基本医疗保险，有近九成的受访者参加的是城镇职工医疗保险，其次是城乡居民医疗保险。由此可见，人们对于医疗保险的重视程度还是很高的。

3.解决大额医保开销的方法

在调查群体中，大多数人每月到医院看病的次数平均不到一次，当面临重大疾病需要大额开销时，有超过70%的人选择通过社会医疗保险的方式来解决开销问题；其次是选择提取自己与家人的存款和商业医疗保险；其余人则选择求助他人和贷款的方式。在调查群体中，有87.8%的人认为住院费用最需要报销；其次，绝大部分人认为手术费用、门诊费用在医疗保险中也需要报销；认为意外伤害和特种疾病最需要报销的占比较少。这表明我国医疗费用中住院费用和手术费用相对较高，超过了人民所能接受的范围。

4.对医疗保险的了解程度及了解途径

通过问卷调查发现，人们对医疗保险的了解度普遍不高，其中43%的人仅听说过一点有关医疗保险的知识，且有八成的个体对医疗保险相关制度存在知识盲点，对医疗保险的缴费水平、报销比例、报销的最高限额和可报销项目等问题的了解度普遍偏低，非常了解医保知识的个体占比仅不到10%。当然，了解医疗保险的渠道是多种多样的。其中，占比最多的是通过网络了解；其次是通过医疗机构和医保经办工作人员了解；通过单位宣传了解医保的职工占比为38.14%；通过亲戚、朋友和同学告知和通过报刊、电视了解的人数分别占比36.33%和25.97%。尽管这样，仍然有8.11%的个体没有渠道了解到有关医疗保险的相关信息。

三、影响在职职工和灵活就业人员医保差异的因素

（一）经济条件的差异

经济条件是影响医保差异的一个重要因素。在本次调查中，两类受访者的工资大多集中在年收入为5万到10万元和3万到5萬元这两个阶段，且他们在该区间人数占比相差不大。年收入低于5万元的灵活就业人员人数占比明显高于在职职工，相反，年收入大于10万元的在职职工人数占比明显大于灵活就业人员。这说明在职职工的平均收入大于灵活就业人员，则他们对医保基金的缴纳压力也会更小。

（二）医保缴纳来源差异

通过问卷调查发现，医保费用由单位完全承担或者由单位和个人共同承担的在职职工人数比例远远大于灵活就业人员；完全由个人缴纳医保的灵活就业人员占比则远远大于在职职工，而政府对灵活就业人员和在职职工的补贴比例相差不大。由此可以得出，在职职工的医保缴费来源相对丰富，而灵活就业者中个人承担医疗缴费的压力相对较大，政府对于灵活就业人员的医保补贴力度还有很大的提升空间。

（三）报销受限差异

调查数据显示，医保费用不能报销的原因主要有医疗保险的起付线标准、报销比例限制、诊疗项目不属于报销范围、医生开的药或医疗服务不属于报销范围、政府规定门诊费不给报销等。受报销比例限制是灵活就业者医疗费用不能报销的最主要的原因，而在职职工医保费用不能报销的主要原因是医生开药和医疗服务不属于报销范围。这表明，城镇居民医保相比于职工医保报销比例更小，而职工医保又受到起付线和最高报销金额限制[3]。并且对医疗费用承压能力大小的调研显示，在职职工的压力远远小于灵活就业人员，接近四成的灵活就业者认为自己支付比例过高。这说明，在收入较少和医疗支出报销相对较少的情况下，灵活就业者确实对医疗费用的承压能力更弱。

四、完善我国基本医疗保险的对策

（一）明确政府在医疗保障制度建设中的角色，缩小报销受限差异

自2020年脱贫攻坚工作完成之后，政府需将更多的精力投入预防城乡居民因病返贫的问题上，政府对于解决居民医保与职工医保差异性问题负有重大责任。政府应加大对乡村地区医保报销额度范围受限问题的关注和解决力度；适当增加居民医保的报销比例、放宽居民医保的报销范围，与职工医保“同频共振”；积极建设帮助型政府，加强对城乡居民的医保政策宣传和培训，增强城乡居民的医保意识和操作能力，建立起城乡医疗保险互助体制，进一步理顺医疗保障的横向管理体制，全面提高全体社会成员的健康水平。

（二）提高并优化政府补助标准，缩小医保缴纳来源的差异

政府的补助标准需提高与改进，政府在医疗保险的资金筹备工作中起到重要作用。为吸引更多的群众参与到医疗保险工作中去，特别是已经成年的群众。需要政府相应提高与改进补助标准，并且适当提高医疗保险额度；需要政府加大对居民医疗保险的财政支出，可以适当增加居民医保的补贴比例，减轻居民个人承担缴纳医保的压力。一般而言，没有工作的城镇居民基本上无收入来源，而在政府的协调下，提升补助标准，有利于缩小居民与职工在医保缴纳来源方面的差异，有助于调动该类群众的参保积极性。除此之外，不同地区的补助标准，需按照不同地区的发展情况来进行相应的提高与改进。

（三）深化体制改革，完善社会医疗保险制度

加强医保制度与其他社会保障制度的衔接。医保制度与其他社会保障制度（如养老保险、失业保险等）之间的衔接不够紧密，可能导致医保制度难以发挥其应有的保障作用。可以通过加强医保制度与其他社保制度之间的协调和整合，提高保障水平；推进医疗信息化建设，加强医疗信息化建设是完善医保制度的重要一环；提高医疗服务的效率和质量，降低医疗费用；同时加强对医疗信息安全的保护。这些措施可提高居民对于医保的信赖程度，让更多人参加到医疗保险当中。

（四）建立完善的医保基金管理机制

政府应加大对医保基金的投入，完善医保基金的管理机制，加强监管，防止资金的滥用和浪费。同时规范保险产品的设计和销售行为，防止出现不合理的限制和限额。除此之外，政府还可以通过制定相关政策，推动医疗服务价格的合理化，加强对高端医疗服务价格的监管，降低医保基金的负担。

结束语

综上所述，问卷调研结果显示，职工医保和居民医保的差异主要体现在报销额度、缴纳来源等方面，这些差异可能带来的问题是弱势群体的医保缴纳压力相对更大，并且医保报销额度将会受到更大的限制。针对以上问题，提出明确政府在医保制度建设中的角色，缩小报销受限差异；提高并优化政府补助标准，缩小医保缴纳来源的差异；加强医保制度与其他社会保障制度的衔接等措施。希望这些措施能够有效平衡职工医保和居民医保之间的差异，促进医保体系更加公平、有效和可持续发展。

参考文献

[1]林珠.城镇职工基本医疗保险对居民家庭消费影响研究[D].广州：广东财经大学，2021.

[2]周新发.城乡居民对基本医疗保险收入再分配公平性评价的影响因素研究[J].湖南社会科学，2022（5）：61-66.

[3]李恩广，李绍坤.对灵活就业人员医疗保险政策的分析及完善建议[J].学术交流，2009（6）：150-156.

作者简介：蒯心怡（2004— ），女，汉族，江苏淮安人，南京审计大学，在读本科。

研究方向：审计学、经济学。

程永欣（2004— ），女，汉族，重庆人，南京审计大学，在读本科。

研究方向：经济学、会计学。

吴育霆（2003— ），男，汉族，海南澄迈人，南京审计大学，在读本科。

研究方向：经济学、会计学。

指导教师：吉玉荣（1978— ），男，汉族，江苏盐城人，南京审计大学，讲师，博士。

研究方向：经济学、金融学。