带肌肉蒂斜方肌皮瓣修复口腔颌面部组织缺损临床体会

陈彦名 王继华 吴函玥 王陈飞

[摘   要]   目的：观察带肌肉蒂斜方肌皮瓣修复口腔癌根治性切除术后口腔颌面部组织缺损的临床效果。方法：接受带肌肉蒂斜方肌皮瓣修复治疗的12例口腔癌根治性切除术患者，观察皮瓣成活率、术后并发症、口腔功能及皮瓣修复的美观程度。结果：术后12例患者皮瓣均存活，无1例出现并发症，口腔部分功能及外观恢复情况良好，效果显著。结论：带肌肉蒂斜方肌皮瓣具有良好的临床应用价值，尤其适合那些基础疾病较多，手术耐受性差，不适合游离皮瓣修复的患者，是口腔颌面部组织缺损修复的良好选择。

[关键词]   斜方肌皮瓣；颌面部缺损；口腔癌

[中图分类号]   R782.4 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.024

近年来，世界各地口腔癌的发病趋势显著上升，我国口腔癌发病率已明显高于世界平均水平[1]。随着我国医疗卫生事业发展，很多高龄口腔癌患者也选择根治性切除术治疗，但由于患有基础疾病，常无法耐受长时间的手术。目前口腔颌面部大的组织缺损修复一般首选游离皮瓣移植，由于老年患者手术耐受性差，应尽量减少手术时间和手术创伤，以保障修复手术的可靠性和术后恢复[2]。带肌肉蒂斜方肌皮瓣具有厚薄适中、血供稳定、手术和颈淋巴结清扫在同一术创、制备创伤较小等特点，同时避免带颈横动静脉血管蒂斜方肌皮瓣的血管變异[3-4]、组织长度限制[5-6]等风险，是修复面下1/3、颈部、磨牙后区、口底、舌缺损的可靠选择。我院在2019年4月—2023年12月对口腔癌根治性切除术后12例患者行带肌肉蒂斜方肌皮瓣修复口腔颌面部组织缺损，取得较好临床效果，报告如下。

1   资料与方法

1.1   一般资料   接受带肌肉蒂斜方肌皮瓣修复口腔颌面部组织缺损治疗的12例口腔癌根治性切除术患者，其中女性8例，男性4例；年龄58～80岁，平均67岁；牙龈癌2例，口底癌2例，舌癌8例；TNM分期：T1N0M0 8例，T2N0M0 4例。

1.2   手术方法   所有患者均在经鼻插管全麻下行原发病灶根治性切除术及同侧功能性或根治性颈部淋巴结清扫术，并于术中同期行带肌肉蒂斜方肌皮瓣修复口腔颌面部组织缺损。常规设计颈部淋巴结清扫术矩形切口线，并于斜方肌上部纤维中下1/3处设计斜方肌皮瓣切口线，以肩峰为中点设计皮瓣形状，皮瓣内侧界延续颈清扫外侧切口。根据设计好的切口线依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，并翻起清扫颈部淋巴组织。颈部淋巴结清扫及癌灶切除完成后，沿先前设计好的斜方肌皮瓣切口线切开皮肤、皮下组织和肌肉组织，深达肩胛冈表面，在冈上肌浅面自下而上切取，逐步分离皮瓣，保留足够的斜方肌蒂宽度，向上直至达到颈中份皮瓣转移所需要的长度为止。将制取好的斜方肌皮瓣自下颌骨内侧穿入口内，将皮瓣与正常组织缝合。皮瓣供区创面较小，减张后直接拉拢缝合，无需植皮。

1.3   术后处理   术后患者取平卧位，头略偏向患侧，头颈部制动，流质饮食。室温控制在25 ℃左右，创面保持有效的负压引流，每日定时观察记录。常规应用抗生素抗感染以及醋酸地塞米松抗炎治疗7 d。密切观察皮瓣颜色、温度、皮纹、质地等，判断皮瓣是否成活。嘱患者保持口内清洁，创面换药至痊愈，2周后拆线。

2   结      果

原发灶切除后遗留组织缺损范围为3.5 cm×4.5 cm～4.0 cm×5.5 cm，设计的带肌肉蒂斜方肌皮瓣大小约为4.0 cm×6.0 cm。术后所有患者皮瓣成活，均未出现并发症。患者出院后进行随访，12例均恢复部分口腔功能，对皮瓣修复的美观程度满意。

典型病例：患者女性，70岁，因“发现右侧舌部肿物3个月”入院。专科检查：右侧舌缘可触及2.5 cm×2.5 cm×1.0 cm大小肿块，质地中等偏硬，舌背覆盖大片白色斑块状物，基底与周围组织稍有粘连，压痛明显，见图1。活组织病理检查显示：右舌部肿物鳞状上皮高度增生，局部癌变。诊断：舌鳞状细胞癌。患者在暂时性气管切开插管全麻下行舌病损根治性切除术+右侧功能性颈淋巴结清扫术+带肌肉蒂斜方肌皮瓣修复术。术前设计颈清扫矩形切口线以及4.0 cm×6.0 cm大小的带肌肉蒂斜方肌皮瓣（图2）。完成颈部淋巴结清扫术后切取皮瓣，皮瓣供区用纱布覆盖。行右下颌第二前磨牙至第三前磨牙对应下颌骨方块切除，保留下颌体下缘，同时于右舌部肿物周围作1.5 cm梭形切口，扩大切除肿物及口底部分组织，口内遗留大面积组织缺损。将皮瓣穿下颌骨内侧到达受区（图3），严密缝合，放置负压引流器。术后2周供区创口愈合良好（图4），皮瓣愈合良好（图5）。

3   讨      论

本文应用带肌肉蒂斜方肌皮瓣修复口腔颌面部组织缺损患者12例，所有皮瓣成活，成活率100%，无1例出现并发症。12例皮瓣愈合良好，远期皮瓣黏膜化，舌功能恢复良好，可见应用带肌肉蒂斜方肌皮瓣修复口腔癌术后的组织缺损效果良好。

斜方肌皮瓣分为上斜方肌皮瓣、外侧斜方肌皮瓣、下斜方肌皮瓣、全斜方肌皮瓣以及斜方肌复合组织瓣[7]，本文所采用的带肌肉蒂斜方肌皮瓣属于上斜方肌皮瓣。带肌肉蒂斜方肌皮瓣有以下优点：（1）该皮瓣无毛，供区位置更靠近面部，色泽与面部皮肤更相近，抗感染能力强，组织丰厚，可有效充填口腔癌术后的组织缺损并消除死腔[8-9]。（2）皮瓣供区不在术前术后放射野内，皮瓣易耐受而不容易失败[9]。（3）口腔癌根治性切除术与皮瓣移植术可由同一组术者完成，方便快捷[5]。（4）该皮瓣尤其适合基础疾病较多、手术耐受性差，不宜手术时间过长、难度大的游离皮瓣修复病例[10]。（5）可避免带颈横动静脉血管蒂斜方肌皮瓣血管先天变异、缺如或受累，抑或血管蒂高度受限而无法应用等问题。（6）血管蒂皮瓣在穿过皮下隧道或翻转时，可能造成血管蒂的扭转或受压，影响皮瓣的血供，甚至直接导致修复失败[11-12]，带肌肉蒂皮瓣可大大降低此种风险。（7）该皮瓣对供区的损伤小，切取较小的组织就可以达到良好的修复效果，术中将该皮瓣设计于颈部淋巴结清扫术的矩形切口之中，减张后即可拉拢缝合供区，而无需植皮、开辟第二术区[2，7，13]。（8）如果在术中发现颈横动静脉的长度足够，解剖比较明确，则可将血管蒂和肌肉蒂同时向组织缺损处转移，以达到“双保险”的效果。（9）目前临床上用于修复口腔颌面组织缺损的带蒂皮瓣较少，最常用的胸大肌皮瓣创伤大，且会破坏女性乳房结构，在制备过程中也会因为乳房问题而操作受限，因此胸大肌皮瓣并不适用于所有患者，尤其是女性患者[14-16]；下唇方肌瓣、颈瓣等不够灵活，修复范围较局限；颏下岛状皮瓣又常因颏下淋巴结容易受累而无法使用[17]；而带肌肉蒂斜方肌皮瓣可修复部位多，应用灵活，损伤小，适应证广，成为口腔颌面部组织缺损修复的良好选择。该皮瓣因组织丰厚，不适合浅表缺损修复[9]，在手术解剖过程中可能损伤副神经，从而导致患者术后肩部功能受损[2]。

综上所述，带肌肉蒂斜方肌皮瓣修复口腔癌根治性切除术后颌面部组织缺损效果显著，适用于基础疾病较多，手术耐受性差，不适合游离皮瓣修复或者游离皮瓣失败需要二次修复手术患者。

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[收稿日期] 2024-01-04

（本文编辑   赵喜）