南充某三甲医院血培养分离耐甲氧西林金黄色葡萄球菌临床特征及危险因素分析

邵俊杰，谢宁,2,3，廖涛,2,3，刘婧,2,3，郭杨柳,2,3

( 1 川北医学院检验医学院，四川 南充 637000;2 川北医学院附属医院检验科，四川 南充 637000;3 川北医学院转化医学研究中心，四川 南充 637000 )

金黄色葡萄球菌是葡萄球菌属中最重要的一类，是人体最常见的机会致病菌之一，广泛定植于人体黏膜及与外界相通的腔道内，如鼻孔、咽部、直肠等。当人体免疫力下降、体内菌群失调或其正常寄居部位发生改变时，该菌可引起人体多部位的感染，如皮肤软组织炎、感染性心内膜炎和肺炎等疾病[1]。近年全国细菌耐药监测网(CARSS)数据显示[2]，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MethicillinresistantStaphylococcusaureus, MRSA)的血培养检出率呈逐年下降趋势，但仍然是重要的血培养分离耐药菌。血培养分离出病原菌与血流感染关系密切，而MRSA常可导致菌血症和(或)感染性心内膜炎[3]，还可释放毒素[4-5]，造成败血症和(或)脓毒血症，并发症进一步增多，住院时间延长[6]，病情危重，预后较差。因此，对川北医学院附属医院2017—2022年血培养分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌患者的临床及微生物学资料进行回顾性分析，以得出其临床特征和感染危险因素，为临床MRSA感染的风险判断及治疗的抗菌药物使用提供参考与建议。

1 资料与方法

1.1 资料收集

收集本院2017年1月1日至2022年12月31日血培养分离出金黄色葡萄球菌患者的临床及微生物学资料，包括年龄、性别、检出前住院时长、科室、入院后金黄色葡萄球菌检出前药物(抗菌药物、激素和化疗药物)使用情况、接受侵入性操作的情况(机械性通气、导尿、深静脉置管、骨髓穿刺、浆膜腔穿刺和手术)、感染部位和基础疾病。在危险因素研究中，将六年间本院分离出MRSA的患者作为试验组，感染甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(Methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus, MSSA)的患者作为对照组。为保证收集的临床资料的完整性和有效性，所有患者均为住院患者。

1.2 仪器与试剂

法国梅里埃 VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统及仪器配套的鉴定卡和药敏卡；药敏纸片为OXOID公司产品。

1.3 细菌鉴定及药敏试验

根据《全国临床检验操作规程》第4版进行细菌培养及鉴定，参照CLSI版推荐的方法进行药敏试验及结果判读。采用Kirby-Bauer纸片扩散法或自动化仪器法，检测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。判断标准：苯唑西林的最低抑菌浓度≥4μg/mL或头孢西丁纸片(每片，30μg)抑菌圈直径≤21mm，判断为MRSA。

1.4 质量控制

按照CLSI 要求进行质量控制，质控菌株ATCC29213和ATCC25923。

1.5 数据分析

采用WHONET5.6软件统计药敏结果，采用SPSS 22.0软件对数据进行分析。计数资料以(n，%)表示，组间比较采用x2检验；多因素分析采用二分类Logistic回归分析。P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 金黄色葡萄球菌检出情况

六年间血培养标本共分离出金黄色葡萄球菌181株，其中MRSA49株，总检出率27.07%(49/181)；各年MRSA检出率分别为28.00%(7/25)、13.04%(3/23)、28.00%(7/25)、42.86%(9/22)、30.00%(12/40)、22.45%(11/46)(详见图1)。

图1 2017—2022年耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌检出率

2.2 金黄色葡萄球菌耐药情况

49株MRSA对青霉素(100%)完全耐药，对红霉素(87.76%)和克林霉素(73.47%)高度耐药，而对其余抗菌药物耐药率较低。132株MSSA对大多数抗菌药物耐药率较低，仅对青霉素耐药率较高(91.67%)。181株金黄色葡萄球菌中无万古霉素、利奈唑胺、替加环素和奎奴普汀/达福普汀耐药株(详见表1)。

表1 金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物耐药情况

2.3 MRSA感染患者的临床特征

在49例MRSA感染患者中，男性36例(73.47%)，女性13例(26.53%)；年龄分布为：0～15岁为16.33%(8/49)，16～40岁为8.16%(4/49)，41～60岁为18.37%(9/49)，60岁以上为57.14%(28/49)。MRSA检出构成比排名前三的科室依次是肾内科(20.41%)、骨科(10.20%)和儿科(10.20%)(详见表2)。MRSA感染患者常呈现多部位感染，感染部位包括血流感染(83.67%)、肺部感染(48.98%)、皮肤肌肉感染(20.41%)、关节感染(20.20%)和尿路感染(6.12%)(详见表3)。49例MRSA感染患者中死亡3例(6.12%)，132例MSSA感染患者中死亡4例(3.03%)，病死率无明显差异(P＞0.05)。MRSA感染患者常合并较多基础疾病，包括循环系统疾病51.02%(25/49)、消化系统疾病24.49%(12/49)、泌尿系统疾病36.75%(18/49)、呼吸系统疾病8.16%(4/49)、神经系统疾病18.37%(9/49)和恶性肿瘤20.41%(10/49)(详见表4)。

表2 金黄色葡萄球菌主要分布科室及构成比

表3 金黄色葡萄球菌主要感染部位/(n, %)

表4 MRSA感染的单因素分析/(n, %)

2.4 MRSA感染危险因素分析

2.4.1 单因素分析

对两组的临床资料进行单因素分析显示(详见表4)，使用头孢菌素、抗生素联用糖皮质激素、循环系统疾病、开放性手术和年龄可能是危险因素(P＜0.05)。

2.4.2 多因素分析

将单因素分析中P＜0.05的变量纳入多因素分析，结果显示(详见表5)，使用头孢菌素和年龄是MRSA感染的独立危险因素(P＜0.05)。

表5 MRSA感染的多因素分析

3 讨论

本研究以血培养分离出金黄色葡萄球菌的患者为研究对象，连续收集2017年至2022年五年间的数据。经统计分析得出，六年间血培养MRSA总检出率为27.07%，稍低于2020年的血培养MRSA检出全国平均水平(27.6%)[7]。六年间，本院血培养MRSA检出率无明确趋势，与全国细菌耐药监测网(CARSS)数据比较[2]，接近于近年全国数据。因此，医院各临床科室应加强监控与管理，防止进一步播散与流行。

本研究药敏结果显示，MRSA组对青霉素完全耐药，对红霉素和克林霉素高度耐药，而MSSA组仅对青霉素高度耐药。分离出的181株金黄色葡萄球菌，无对万古霉素、利奈唑胺、替加环素和奎奴普汀/达福普汀耐药的菌株，除奎奴普汀/达福普汀外，与文献报道一致[8-12]。因此，以上几种药物可作为首选抗菌药物。有研究表明[13-15]，处理MRSA感染时采用糖肽类的万古霉素和替考拉宁、恶唑烷酮类的利奈唑胺疗效较好。据国外研究[16-17]，替加环素在治疗MRSA导致的皮肤软组织感染上取得了一定的疗效。同时，临床科室应注意避免过度使用万古霉素，据国外相关报道[18-19]，全球范围内已有对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌株出现，临床应予以高度重视。

本研究中，MRSA组患者在性别分布上以男性(73.47%)为主，与MSSA组无明显差异(P＞0.05)；MRSA组在年龄分布上以老年患者为主，其中＞60岁的患者有28例(57.14%)。在科室分布上，MRSA组构成比排名前三的科室为肾内科(20.41%)、骨科(10.20%)、儿科(10.20%)。相关文献表明[8-9,20-21]，骨科和儿科为MRSA检出率较高的科室，肾内科检出率相对较低，但本研究中肾内科检出率最高。在肾内科[22]，患者多为慢性或急性肾衰竭尿毒症期患者，需要长期透析治疗，因此需要深静脉置管和动静脉造瘘，容易引发感染；此外，由于透析周期较长，患者往往没有固定的透析地点，因此，存在透析患者将院外MRSA带入院内的可能，继而导致感染；加之MSSA组科室构成比最高的也是肾内科，由此可推测，肾内科血液透析相关侵入性操作可能是导致金黄色葡萄球菌感染的重要因素。在骨科[23-24]，患者往往损伤较重，伤口创面大且深，患者术后住院时间相对较长，且活动力受限，发生皮肤及软组织感染的风险较高；在儿科[9,25]，儿童处于发育过程中，免疫系统功能尚不完善，相较成人，对MRSA更易感。49例MRSA感染患者中死亡3例(6.12%)，132例MSSA感染患者中死亡4例(3.03%)，病死率无明显差异(P＞0.05)，参照过往研究[26]，这可能是由于本研究样本量较小，不能反映MRSA组与MSSA组在死亡率上的差别。

本研究结合单因素非参数检验和多因素Logistic回归分析发现，使用头孢菌素过往史和年龄是感染MRSA的独立危险因素(P＜0.05)。头孢菌素属于β-内酰胺类抗生素，据相关文献[1,27]，MRSA对β-内酰胺类抗生素耐药，主要与其突变mecA基因与mecC基因表达产生转肽酶PBP2a、PBP2c，其与抗生素亲和力下降有关。本研究中患者感染MRSA可能与临床使用头孢菌素不当，筛选出耐药菌有关，这与洪燕英等[28-29]研究一致。另外，朱翠珍等[30]的研究表明，初始不恰当用药为感染MRSA的独立危险因素，也佐证了本研究结论检出前使用头孢菌素过往史为感染MRSA的独立危险因素。此外，年龄也是感染MRSA的独立危险因素。0～15岁和＞60岁的患者的共同特点是相较于年轻成年人，免疫力相对较弱，当暴露于消毒灭菌不好的病房环境时，进行有创性操作后，或接受不恰当抗生素治疗后，容易感染MRSA，甚至引发败血症和脓毒血症等常见并发症。对于此类患者，临床应注意病房环境表面清洁，医护人员应提高手卫生依从性[31]；在进行有创性操作前可对患者进行鼻腔MRSA定植筛查，若筛查结果为阳性，则可使用氯己定沐浴和鼻腔莫匹罗星进行去定植治疗[32]。

综上所述，MRSA对多种临床常用抗菌药物高度耐药，使用头孢菌素过往史和年龄为感染MRSA的独立危险因素。一方面，临床科室应结合本科室的耐药监测数据经验性用药，使用抗菌药物前应按要求进行病原学检测，并结合药敏试验结果进行抗菌药物使用的调整，避免抗生素使用不当，筛选出耐药菌。另一方面，临床在治疗0～15岁和＞60岁的患者时，应注意环境的消毒灭菌和规范有创性操作，防范感染。