中国传统功法干预腰椎间盘突出症的研究进展

吴春丽 何件根 武 亮 李欢欢 贾高婷 黄许翔

1 天津体育学院,天津市 301617; 2 北京小汤山医院

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是临床常见病之一,常引起慢性腰痛、下肢麻痛等症状及相应体征,复发率较高,严重困扰生活。在中医学中LDH属 “腰腿痛”范畴[1]。目前,LDH治疗方法多样,其中中国传统运动功法以“天人合一、刚柔相济、动静结合”为原则,借助“调身”“调息”“调神”的优势,疏解脏腑经络,平衡阴阳,提高身体机能,改善LDH的临床症状[2],在康复治疗过程中发挥重要的作用。因此,本文就太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏四种典型功法进行归纳总结,探讨其具体的治疗机制和临床应用。

1 太极拳在LDH中的应用

1.1 太极拳的治疗机制 太极拳传承了600多年的历史,融合了道、儒的哲学思想,汲取了武术、气功、中医等精华,成为传统运动功法之一。其作为一种中低强度的有氧运动,具有动静结合、刚柔并济、虚实分明等特点,有效作用于脏腑,从而疏通经络、调和气血、濡养筋骨[3]。对于LDH的防治,拳式运动的治疗机制主要包括：(1)核心肌群增强。大量文献记载,腰、胯、尾闾是核心部位的重要组成部分,属人体发力的核心之地,具有承上启下的作用。正如《太极拳论》[4]中“十三总势莫轻视,命意源头在腰系”说明腰为主宰,以腰为轴,带动躯干,活动四肢,移动重心,强调腰、尾闾的重要性。现代康复理念中,核心肌群的力量与腰椎稳定性密切相关。拳式运动中“气沉丹田”“尾闾中正、收裆敛臀”就与核心力量密切相关,表明肌肉的反复收缩和拉伸可增强核心区肌肉力量。(2)缓解压迫,促进椎间盘回纳。机械压迫学说认为,椎间盘突出压迫或牵扯神经组织,导致神经根水肿或充血,引起一系列的临床症状。太极拳长期训练一方面可使椎间盘受力均匀,维持腰椎的正常力学结构,减轻神经根的压迫;另一方面,椎骨间的活动可促进椎间盘的物质交换,改善椎间盘营养,减少损伤。同时,腰部的充分旋转可有效按摩刺激腰部穴位,有助于强腰固肾、壮丹田之气[5]。(3)缓解疼痛,调整脊柱曲度。一方面,拳式运动中舒缓柔和的动作使肌肉运动富有节奏,帮助气血运行,促进血液循环,改善微循环的障碍,保证机体活力。同时,太极拳运动中“息”“神”调和,强调腹式呼吸与自然呼吸的配合,加强意念与动作的协调,从而呼吸的改变可缓解腰部的疼痛[6-7]。另一方面,太极拳运动可使全身的关节位置发生变化,调整脊柱曲度,减轻压迫,缓解疼痛。比如典型的“云手”动作可改变脊柱曲度和缓解脊柱疼痛[8]。

1.2 太极拳的临床应用 近年来,太极拳作为特色运动功法,广泛应用于LDH 的临床康复。刘书立等[9]以60例腰椎间盘突出的患者为研究对象,实验组在进行二十四式太极拳的治疗后,结果表明该功法有效增强了腰部核心肌群的力量,提高腰部稳定性,对预防腰椎间盘突出发挥了较大作用。同样,卿光明[7]的研究结果证明拳式运动不仅可使腰部疼痛明显改善,腰椎稳定性显著提高,而且对腰椎还具有一定的牵张拉伸的治疗作用,具有长期的治疗效果。范维[10]从多角度分析太极拳对LDH的临床疗效,无论是太极拳的单独疗效还是太极拳与针灸、推拿、中药等其他中医药技术的融合效果,均能达到显著疗效。Zhou X等[11]的研究认为太极联合疗法是一种有价值的治疗方式,尤其对中老年LDH患者具有潜在的治疗作用。对于腰椎间盘突出症术后的患者,太极拳能够有效改善疼痛,加强腰椎功能和稳定性,提高生活质量,与赵小宇等[12]的研究结果相似。在一项随机对照研究中[13],接受太极训练的慢性腰痛患者在10周训练后疼痛的缓解和功能的改善要优于常规治疗患者。相关Meta[14]分析结果显示,太极拳锻炼能够有效降低疼痛,是临床治疗腰椎间盘突出症值得推广的特色治疗手段。

2 八段锦在LDH中的应用

2.1 八段锦的治疗机制 八段锦作为一种中低强度的有氧运动,遵循着阴阳、经络、脏腑、整体观等的中医学理论,在锻炼过程中追求神、气、形的统一,动中求静、动静相兼,重视入静的实现。八段锦强调“以腰为轴”的要领,配合呼吸吐纳、肢体运动,达到内壮脏腑,外强筋骨的疗效。八段锦作用于LDH的机理主要从炎症反应、力学平衡、机械压迫等角度分析阐述。(1)缓解炎症反应。LDH后疼痛的产生与神经根受压造成的炎症反应密切相关。Teixeira等[15]认为突出的髓核组织可释放炎症细胞因子和致痛物质,造成痛觉过敏。八段锦在LDH的应用中,一方面可加快血液循环和淋巴回流,促进神经根水肿和炎性介质的吸收。另一方面可增强核心肌群的力量,大量血液汇集腰部,加速致痛物质的稀释和排放,从而缓解疼痛。(2)恢复力学平衡。腰部周围的肌肉、韧带等软组织的失衡会造成脊柱曲度的变化,使力线平衡失稳,引发椎体的不稳和周围小关节的紊乱,严重者出现椎间盘的突出,压迫神经。八段锦在多个关节和肌肉的协同运动下,主动灵活地作用于腰部,使身体各部位协调运转,从而达到形神统一,身心同调的目的。如“摇头摆尾去心火”这一动作,使头颈部和腰部肌肉都摆动旋转达到一定量的伸展牵拉,调整力线方向。(3)解除机械压迫。八段锦训练中一方面通过俯仰伸腰、旋腰转背、扭腰转胯等术式增加脊柱和各关节的活动,牵伸腰背部肌肉、筋膜等软组织,使椎体间的张力增加,减轻压迫。另一方面,训练过程中躯体的运动能够有效刺激任督二脉、命门等穴位,从而达到固肾壮腰的作用,增加腰椎稳定性。

2.2 八段锦的临床应用 八段锦对LDH的防治具有重要的临床价值。徐浩等[16]纳入60例LDH腰腿痛患者,实验组患者在经过3个月及6个月的八段锦训练后,VAS评分和JOA评分比较,治疗前后具有统计学差异,证明八段锦能够有效改善疼痛情况,与康佳珺等[17]的研究结果相似。同时,杨天昀等[18]还通过临床试验探索八段锦与推拿的联合应用在降低血清炎症因子TNF-α、MMP-3等方面的效果,结果表明八段锦训练能够有效缓解炎症,减轻疼痛,提高身体功能水平。李蕾等[19]的研究中,干预组进行八段锦的训练,常规组采取健康教育指导,干预8周后,患者的肢体功能和腰椎稳定性明显改善。一项Meta分析[20]在评价八段锦对于LDH的临床疗效中,发现相较于临床上单纯采用推拿、针灸或腰背肌锻炼等保守治疗的方法上,八段锦的联合应用能够有效缓解临床症状,改善腰椎稳定和疼痛情况,因此,八段锦可以作为LDH的辅助治疗方法。对于腰椎术后康复的患者,刘宗胜等[21]采用八段锦的训练方式,成功改善腰椎功能和增强下肢及腰部稳定性,提高患者术后康复能力。

3 易筋经在LDH中的应用

3.1 易筋经的治疗机制 易筋经是具有千年历史的传统功法,主要以脊柱的旋转屈伸活动为主,配合四肢的开合运动促进气血通畅、筋骨挺拔,广泛应用于骨科、神经、心肺等疾病的康复。“易”即“变换、变动”之意,“筋”即“经络、筋经”之体系,通过“易筋”可起到外固筋骨、舒筋活络的作用[22]。对于腰椎间盘突出的发病,用易筋经的理论阐释是“筋骨理论”,“筋”即软组织,“骨”即椎体等,则骨为干,筋为刚。易筋经对腰椎的作用机理首先是腰椎的牵伸旋转的运动(如打躬势、摘星换斗势等)刺激了腰椎周围的穴位,改善腰部血液循环,减轻炎症反应,缓解疼痛。其次,牵拉关节,纠正小关节的紊乱,促进椎间盘的回纳。如卧虎扑食势动作中的抬头、挺胸、弓步的动作要点,改善腰椎曲度,牵拉腰椎关节,增宽椎间隙,减轻神经根压迫,缓解疼痛[23]。最后,腰部核心肌力的提高,增加了腰椎稳定性,调节筋骨失衡状态,重塑“骨正筋柔”,缓解LDH的疼痛及功能障碍[24]。

3.2 易筋经的临床应用 李阳等[25]的研究中,治疗组在对照组的基础上进行易筋经训练治疗,干预4周后,患者的疼痛明显改善,活动能力提高,疗效确切。张琪等[23]将LDH患者随机分成推拿—易筋经卧虎扑食式联合组和单纯推拿组,治疗45d后疗效发现：联合组的JOA评分和复发率明显优于单纯推拿组,表明与单纯循经点穴推拿手法治疗,联合组可明显改善患者疼痛症状,降低复发率,提高活动能力。张阳阳等[26]从解剖学的角度分析了易筋经中倒拽九牛尾势、九鬼拔马刀势、打躬势、掉尾势等单个功法动作对LDH的作用机理和功效。同时,相关学者[27]从生物力学的角度对易筋经功法进行分析：脊柱稳定性的维持依赖于外源性和内源性两部分因素。前者主要是脊柱、髋部及胸腹部的周围肌群、韧带等内外平衡和协调,其中饿虎扑食势中波浪形特点的动作有效地锻炼了胸背、腰腹周围的肌肉,尤其是深层小肌群的激活,改善胸腰椎的生理曲度,调整椎间盘的受力状态,由此减少劳损的发生。在朱毅等[28]的临床研究中,易筋经有效缓解腰椎间盘突出源性急性下腰痛症状的可能机制：一方面,该功法的锻炼使局部痉挛的肌肉得到良好牵伸,增加血液循环,加快致痛物质的代谢,从而打破痉挛—疼痛循环;另一方面,腰椎周围腹部肌群得到充分锻炼,缓解后纵韧带的张力,减轻椎体压力,缓解神经根受压,从而减轻疼痛。对于腰椎术后患者的恢复,蔚辰强等[29]的研究发现,易筋经功法可作为一种高效的康复选择。

4 五禽戏在LDH中的应用

4.1 五禽戏的治疗机制 五禽戏是我国名医华佗所创作的一套传统养生功法,该功法依托于中医理论和经络学说,将“五禽”的动作形态与人体的运动完美形象地结合,达到舒筋强腰、导引气血、疏经通络的作用。五禽戏作用于LDH的干预机制,从中医的理论出发是：首先,五禽戏通过舒缓柔和的动作,配合呼吸吐纳,刺激经络穴位,疏通气机、调理三焦。如虎戏动作中的距地、引腰、仰天的连贯动作,有效疏通了十二经脉及任、督二脉这一主通道,起到促进气液畅通、气血顺行、调和阴阳的作用;其次,“筋,肉之力也”,经筋连属骨骼,与经脉相通,表于皮肤。如“鹿抵”通过侧屈旋转腰背筋骨、调节脏腑,进而强肾壮腰;最后,五禽戏要求模仿五禽的神态,做到心宁神静、心无杂念,从而达到缓解疼痛和焦虑的症状[30-31]。从现代医学角度出发,五禽戏通过不同动作锻炼各肌肉组织,增加腰部核心肌群的力量,促进脊柱伸展,增加腰椎活动范围,降低腰背肌的肌张力,增强腰背免疫力,减轻疼痛。同时,五禽戏可调节中枢神经,抑制交感神经兴奋,改善腰腿部疼痛的症状[32]。

4.2 五禽戏的临床应用 崔屹[33]选取LDH保守治疗的患者50例,随机分成两组,对照组进行常规功能训练,观察组在此基础上进行五禽戏的锻炼,干预后观察组的临床疗效显著优于对照组,表明五禽戏在促进LDH患者康复方面具有重要的临床价值。临床研究中五禽戏单纯干预较少,通常与推拿、悬吊、针灸等治疗方法联合应用。李非等人[34]的研究中,五禽戏联合悬吊循经弹拨技术组的VAS评分和ODI评分显著优于五禽戏组、悬吊循经弹拨技术组,说明联合组能有效缓解疼痛,提高核心肌群的力量,加强腰部稳定性,提高腰部功能。白玉花等[35]通过表面肌电采集躯干前屈和后伸运动时多裂肌的平均表面肌电参数、计算出屈曲伸直动作平均肌电值屈伸比值,对比五禽戏组和健走组的实验参数,发现相比于健走组,五禽戏组更有利于腰椎的恢复,这可能是由于五禽戏的动作是变化且连贯的,身体的重心不断改变,身体的平衡状态不断切换,这就需要多裂肌及深层肌群时常处于收缩和放松的状态,符合肌力训练和拉伸的原理。同时,五禽戏有效地刺激了中枢神经系统对多裂肌的控制,从而打破疼痛的恶性循环,从而缓解了腰痛的症状。Yao等人[36]从五禽戏训练对患者腰部疼痛程度、生活质量及躯干肌肉力量的角度进行分析,结果表明与一般运动相比,五禽戏可以作为腰痛的独立治疗方法,可作为日常生活的长期训练方式。

5 讨论

目前,LDH的发病率和复发率较高,其导致的腰腿痛及活动能力下降不同程度地影响着患者的生活质量。目前,关于中国传统功法干LDH的作用,在太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏等方面的研究较多,临床疗效显著。但是,在应用过程中还存在一些问题,首先传统功法动作练习相对复杂,对于一些病症较多的LDH患者,一些难度较大的动作完成起来相对困难。其次,传统功法针对性不强,不利于功法在局部康复中凸显特色。传统功法的调节作用往往在全身,不同健康问题的患者对每一套功法要求是不同的,如果在康复训练中不能有效结合患者的实际情况,不仅对缓解病症无效,还可能错过最佳康复时机,导致病情加重。再次,传统功法在LDH的临床应用中缺乏大样本、规范的临床试验研究,而且大部分临床效果的验证是联合其他治疗方法来开展的。由于太极拳、八段锦等动作较多,派别复杂,研究者通常采取几个动作或进行少许改编进行研究,从而导致无法准确评价传统功法的实际功效。但是反过来说,为了更好地发挥传统功法在LDH患者康复中的作用,研究者需基于中医基础理论,强调整体观念,达成形神一体,创编适应于LDH的发病机制、病情程度及患者接受程度的特色性功法,使其科学合理,在今后的临床工作中不断推广应用。