动物辅助干预在儿童疼痛中的应用研究进展

何佩霖 侯雅雯 曾 梅 李尕梅

1 甘肃中医药大学,甘肃省兰州市 730000; 2 甘肃省妇幼保健院(甘肃省中心医院)

国际疼痛研究会(International Association for the Study of Pain,IASP)对疼痛的最新定义为“与实际或潜在的组织损伤相关的或根据这种损伤描述的不愉快的感觉和情绪体验”,有学者认为,疼痛应作为人体第五个生命体征指标,同血压、脉搏、呼吸、心率一起记录在生命体征表中,以突出其重要性[1-2]。检查、治疗、护理、免疫接种等操作会使儿童暴露于疼痛中,研究表明,15%～20%的儿童经历过慢性疼痛,40%的儿童经历过中重度疼痛,75%的儿童疼痛后未经有效处理[3]。短暂未经治疗的疼痛会影响儿童生理、心理行为及运动发育指标,特别是新生儿,经历长期疼痛会导致中枢神经发育异常、躯体感觉和压力反应系统异常等后遗症,这些症状可持续到儿童时期[4-5]。由于最佳的疼痛管理需药物和非药物的结合,儿童生长发育不完全、耐受性差、免疫功能低下,使用镇痛药物会产生相应的副作用[5];而动物辅助干预(AAI)、袋鼠护理、甜味剂和非营养性吮吸、音乐疗法、VR虚拟技术等非药物干预方法操作简便、效果良好,深受家长及护士的青睐[6]。AAI作为一种非药物干预方法,广泛应用于多个方面,本文将阐述AAI在儿童疼痛中的应用机制、干预方法、应用现状等方面,以期今后为我国开展相关研究提供指导依据。

1 AAI的概念及应用

1.1 AAI相关概念 动物辅助干预(AAI)就是将动物纳入治疗活动,国际人类与动物互动组织协会(IAHAIO)表明：动物辅助干预是一种治疗方法,旨在系统地、有目标地将动物纳入健康、教育和社会工作的治疗康复环境中[7]。AAI作为一个总体的概念,其包括了目标性、结构性、个性化明确的动物辅助治疗(AAT)及范围广、游戏化、舒适性的动物辅助活动(AAA)[8]。这两种干预方式对人类生理及心理均有不同程度的好处,而AAT更是作为一种具有导向性的、有意识的治疗方案,该方案由训练有素的动物、专业训练师(治疗师)及医务工作者组成团队,给患者制定个性化方案,从而创造出更加轻松舒适的环境,进一步促进治疗进展;相比之下,AAA则多为志愿者所进行的一种非特异性、针对性的活动,最常见的是将动物带入医院、护理机构、学校等地点,并要求其与人类进行互动,以提高生活质量,因此,AAA作用强度有限,时间更短,更趋向于随机化[3,9]。由不同专业类别组成的跨学科团队的共同努力是AAI总的特征。

1.2 应用现状 早在18世纪中后期,动物就作为一种治疗工具被纳入精神医疗机构,以期增加患者的社会化[10],近年来,动物辅助干预作为一种新型模式更是广泛应用于医疗中,许多动物(如：犬、马、猫、大象、鱼、海豚等)参与其中,相关研究表明,犬类的应用排名第一,其他物种排名仍存在争议[11]。2013年美国心脏病协会建议,养宠物尤其是狗,可降低心血管疾病的发生概率,且患冠心病后生存率更高[12]; 在美国纽约和得克萨斯州,狗的辅助干预已被纳入成人心脏移植、脑、脊髓损伤、老年痴呆、烧伤儿童等疾病的治疗和康复计划中[13]。同样,其他物种对疾病的干预也得到了很好的反馈,Monika等学者在马的辅助疗法中表明：骑马可对脑瘫患儿姿势控制及平衡进行干预,结果表明骑马可以提高脑瘫患儿的协调性,增加其对头部及躯干的控制,从而改善步态,影响其日常生活功能及生活质量[14]。Richard等学者研究表明：海豚的参与,会让自闭症患儿在治疗环境中感到安全,海豚辅助治疗,对自闭症儿童语言功能发育有着积极的作用,患儿与海豚进行互动,可激发患儿的沟通及社交能力[15]。叶明理等学者将鱼的辅助治疗应用于养老机构中的老年人,结果表明该方法可使老年人心情愉悦,促进了良好的睡眠,增加了对老年机构照顾者的满意度,进而改善了老年人的退缩行为及社交互动行为[16]。

2 AAI在儿童疼痛中的应用

2.1 机制 动物与儿童进行拥抱、抚触、玩耍等活动时,营造了欢乐的氛围,愉快的心情本就是一种天然止痛药,进而减轻了疼痛感知。目前针对AAI减轻患儿疼痛的机制尚不清楚,但有以下几点说法：(1)动物与患儿之间和谐相处,促进了人体生理内分泌的变化,有研究表明：患儿触摸动物,与其玩耍可降低基线皮质醇水平、促进催产素、内啡肽、唾液IgA、血清素等激素的释放,这些激素可减轻疼痛,缓解焦虑,提高免疫力[17-18]。(2)对周遭未知事物的好奇是人类与生俱来的天赋,孩童时代尤为显著,在与动物接触时,患儿的注意力从医疗程序引发的疼痛转移到更吸引人、愉快的娱乐活动,患儿减少对疼痛的关注,一定程度上减轻了疼痛感知[3,19]。

2.2 实行的资质 (1)进行AAT治疗时,治疗师必须拥有AAT组织认定的资格证书。常见的认证组织有：澳大利亚Delta协会,该协会颁布了AAT资格认证,其提供动物培训相关的课程、治疗师通过相关考试后颁发资格证书并进行认证,该证书得到澳大利亚教育部及培训部的认可;此外,北美组织的国际马术治疗专业协会(PATH)、美国马术疗法协会(AHA)、澳大利亚残疾人骑术协会也提供类似要求的马术疗法认证[20]。在21世纪初期,我国台湾地区也成立了动物辅助治疗协会,目前该组织提供了系统化的治疗犬相关培训及治疗师的资格认证,且服务于台湾35所医疗及特殊教育平台[21]。(2)动物也必须满足以下条件方可纳入治疗：①性格温顺,对人类友好,经过训练员专业的培训且达到人类与动物互动组织国际联合会(IAHAIO)的标准;②健康状况良好,无人畜共患等传染性疾病,具有免疫接种记录和抗寄生虫治疗;③每季度由兽医对其进行体检,包括血液生化等各方面;④喂食动物饲料;⑤进行治疗之前需做好清洁洗澡[8,19]。(3)无禁忌证的患儿与动物接触时,人畜共患病的风险较低,更能保证了患儿的安全,因此患儿也应满足以下条件：病情稳定、无开放性伤口、免疫缺陷问题;无动物及毛屑过敏史;不惧怕动物;无认知听力障碍;家长签署知情同意书;原则上适用于3岁以上会简单交流的儿童[22]。

2.3 疼痛评估工具 由于儿童对疼痛较为敏感,交流能力有限,对不同年龄段患儿正确使用疼痛评估工具尤为重要,在相关meta分析中显示,对患儿疼痛评估分为主要指标和次要指标。主要观察指标为疼痛评分量表：儿童和婴儿术后疼痛量表(CHIPPS)、视觉模拟评分量表(VAS)、W-B面部表情疼痛分级量表、数字分级法(NRS)、PedsQL呈现功能量表、Oucher Scale疼痛评分等量表及患儿或父母问卷访谈;次要观察指标为生命体征、氧饱和度、脑电图、唾液皮质醇水平、大脑前额叶活动、哭闹、焦虑等痛苦行为[3,23]。

2.4 干预方案 AAI的治疗时间及干预方案较为灵活,目前无统一标准,在取得医师与训练者同意,遵循治疗方案的基础上,可根据动物的本性、参与者的意愿进行不带有强制性的个性化活动[24]。Adriana等学者在狗的辅助疗法中制定相关活动方案,其包括5项内容,第一项了解治疗犬,患儿可以向治疗师询问治疗犬的品种、名字等问题,对其进行观察;第二项与治疗犬互动,患儿可以靠近犬并与其进行简单的互动,如抚摸、拥抱、握手等动作;第三项照顾治疗犬,在治疗师的指导下,给犬喂水和食物,学习对犬的基本护理方法,散步或一起休息;第四项与治疗犬一起做游戏,如抛一个球让犬去捡等活动;第五项向患儿解释治疗犬干预的相关理念与方法[19]。

2.5 应用效果

2.5.1 降低儿童静脉穿刺的疼痛。Laura等学者将狗的辅助治疗应用于静脉穿刺患儿,其将50名静脉采血患儿分为AAI干预组和对照组,试验组分别在采血前、采血中、采血后与狗进行互动,对照组只有父母的陪伴,结果表明：实验组采血用时10min,对照组15min,AAI干预组总体痛苦程度低于对照组,且血清皮质醇水平明显降低[25]。

2.5.2 探视疗法。Jessica等学者将探视犬干预应用于肿瘤患儿中,将狗带入患者病房,每次治疗时间约30min,治疗的内容有：抚触、喂食、做游戏、散步、表演节目、看电视、睡觉等社交活动,治疗后家长反馈狗的来访是孩子在很长时间内第一次微笑,促进了患儿与他人的沟通,降低了患儿担忧、疲劳、恐惧、悲伤等情绪,此外,对于免疫功能不严重受损的患儿,感染的风险也不会增加[26]。Elisa等学者也利用该方法对某医院儿童疼痛管理中心的患儿进行了一项描述性研究,结果表明狗的参与使孩子趋于平静、从痛苦中转移出来,显著减少儿童的身体和情感痛苦,因此是药物干预的理想补充[13]。

2.5.3 其他。在奥波尔图大学批准的一项探索性研究中：2名患有智力障碍合并多重残疾(PIMD)的患儿也参加了该项治疗,结果发现患儿出现了持续性的行为和心血管变化,疼痛水平明显降低,且该研究也发现了治疗犬辅助治疗与母亲抚触二者减轻患儿疼痛间有相似之处[27]。Sandra等学者将患有疼痛的儿童分为两组,分别进行动物辅助治疗和拼图游戏,结果表明,AAI没有显著降低患儿的疼痛和焦虑,但是动物给患儿提供了依恋安全,发挥依恋功能,带给患儿温暖与陪伴,作为一个调节变量,安全依恋类型的儿童疼痛和焦虑水平更低[28]。

3 AAI在儿童疼痛干预中的不足之处

从古至今,大量的实验数据表明,动物与人类的健康密切相关,美国、欧洲、澳大利亚等国家发布了AAI相关指南,并组建了大量公益国家组织,发展较为成熟,而我国起步较晚,目前,港澳台地区成立了专业的组织机构,大陆地区仍未出现实质性的进展[29]。动物辅助干预是一种新兴辅助方法,在儿童疼痛干预中的疗效相对可观,但是其在使用过程中仍存在着一些相对不足之处。

3.1 感染管控 除了预防抓伤、咬伤等意外事故,感染管控是每个医院经久不衰的问题,由于缺乏统一的管控标准,相关部门同训练员之间缺少交流,在动物与患儿接触时,通过舔舐、抚摸等途径,给细菌或病毒提供了传播的机会,如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、艰难梭状芽孢杆菌,这种潜在的风险是AAI开展的阻碍之一,但是关于犬类是否将微生物传染给人类证据仍然不足[30-31]。相关研究表明：治疗犬5年时间参与了1 690名患者治疗,并未导致任何人畜共患病的感染;此外对284家疗养院进行调查,每10小时才会发生一起与动物相关的隐患,可见,在做好专业防护的基础上,AAT治疗方案的利大于弊[32]。

3.2 日常维护费用昂贵 有关研究表明,在AAI治疗中,动物相关维护费用较昂贵,特别是马的日常维护,据统计,马的相关业务每年成本为4万多美元,不过Daniel等学者制造了一款马的模拟器,并将其与真实的马进行比较,模拟马可以降低下腰痛患者的疼痛水平,被视为一种很有前途的工具,不过仍需更多的研究去比较模拟器与真马具体疗效之间的差异;然而,犬类的终身维护费用较低,约为1万美元,这也是犬类相对于其他物种应用广泛的原因之一[20,33]。

3.3 相关制度建立不完善 在意大利,AAI已被一项立法法令(DL)承认为官方护理,但是没有具体的立法对其进行规范[34]。就现状而言,首先,AAI仍缺少法律、制度等方面的保护。其次,AAI在儿童疼痛的相关干预中,儿童年龄、性别、样本量、干预方案和时间、动物补贴等方面的问题缺乏规范化的模式;再者,现有RCT研究较少,干预物种多为犬类,后续仍需对该领域进行大样本、多物种的探索性实践,以便于AAI能够更规范地服务于临床[35]。

4 小结

动物辅助疗法有利于改变患者的认知、行为、情绪,是一种良好的辅助治疗手段。现如今,AAI干预不仅广泛应用于焦虑、抑郁、创伤应激反应等精神心理疾病,还应用于老年痴呆、帕金森、癌症晚期姑息治疗等群体[36]。动物辅助干预作为非药物治疗的一种方式,对儿童的疼痛管理具有一定的意义,研究者表明,AAI比其他娱乐干扰更为有效,与动物一起参与活动,可促进患儿对医院环境的熟悉度,减少患儿分离焦虑,使其更加平静放松,有利于医疗程序的进行[19]。然而,缺少专业的AAI团队、科学的治疗方案、相关政策的支持,对我们而言AAI的实行仍是一个挑战。本文对国外AAI治疗儿童疼痛相关的文献进行概述,以期对我国发展本土化的AAI疼痛干预提供借鉴,促进我国儿科事业的发展。