中医外治法在静止期寻常型银屑病的临床应用概况

梁翠婷，陈芳，耿昊，陈璐，孙建华，裴丽霞

1.南京中医药大学附属医院针灸康复科，江苏南京 210029；2.江苏省中医院皮肤科，江苏南京 210029；3.江苏省中医院针灸康复科，江苏南京 210029

银屑病是慢性、反复发作性免疫性炎症疾病，根据临床特征分为寻常型、红皮病型、脓疱型、关节病型。其病理机制主要是遗传、免疫、感染、内分泌、神经精神、药食、环境等因素引起由T 淋巴细胞和多种细胞因子介导的免疫反应，诱导角质形成细胞过度增殖，目前常见白细胞介素（interleukin, IL）-23/T 辅助细胞（helper T cell, Th）17 通路与角质形成细胞的正反馈循环理论说明银屑病慢性炎性病变过程[1]。银屑病典型症状为皮肤红斑、鳞屑、薄膜、薄膜下点状出血，局限或广泛分布，无传染性；寻常型的皮损症状界限清楚，按红斑面积可分为点滴状及斑块状，发生部位以头皮、躯干、臀部和四肢伸侧面为主。病程可分为3 期，进展期为不断出现新皮损、皮损范围扩大等；静止期为皮损稳定、经久不消、无新发疹；退行期为皮损减少、变平、逐渐消退、留有色素消退斑[2]。

1 药物外治疗法

1.1 中药药浴

中药药浴的药物作用可作用于皮肤局部，温热作用对人体外周血管有扩张作用、改善全身微循环，辨证后以中药性味功能和脏腑经络学说理论为依据选择药浴用药，血热证可选如生地、大黄、当归、丹参、苦参、黄柏、白鲜皮、土茯苓、地肤子、蛇床子以清热解毒、凉血散瘀、疏风止痒，血燥证可选如黄精、杏仁、瓜蒌霜、夜明砂、蛇床子、地肤子、苦参等以润燥养肌清热止痒。疗效机制与调节炎症细胞水平、抑制炎症反应[3]，降低血管内皮生长因子（Vascularendothelialgrowthfactor, VEGF）含量、减少诱导血管生成作用相关。操作过程需注意水温、时间，注意环境温度、避风保暖，不良反应以皮肤干燥为常见，可药浴后使用润肤剂避免皮肤干燥。艾儒棣认为寻常型银屑病发于外，因于内，内外合治可使药力直达患处，分期采用不同泡澡方，静止期病机多为湿热化毒化火，主证湿热蕴毒，兼夹脾虚或阴虚，提倡祛湿为要，治以清热解毒、健脾祛湿、养阴润肤，药浴组方用生地黄、玄参、地肤子、蛇床子、亚麻籽、黄静、苦参、青蒿[4]。张玉锁等[5]以清热养阴祛风祛瘀通络为法治疗寻常型静止期银屑病，隔日行药浴治疗及窄谱中波紫外线（Narrow-Band Ultraviolet, NB-UVB）光疗，连续治疗8 周后，中药药浴联合光疗组有效率100%，显著高于纯光疗组（73.33%）和纯药浴组（76.67%）（P＜0.05）；在NBUVB 照射总剂量上，联合治疗组平均剂量（12.62±5.18）J/cm2，光疗组平均剂量（20.18±4.76）J/cm2。周颖等[6]以祛湿止痒、凉血活血、化瘀润燥为法，对静止期血瘀证病例在NB-UVB 基础上予隔日一次中药药浴；治疗4 周后，在银屑病面积和疾病严重程度指数（Psorlasis Area and Severity Index, PASI）、皮肤科生活质量指数量表（Dermatology Life Quality Index, DLQI）、瘙痒程度3 方面评分，观察组的改善程度均优于单纯光疗的对照组（P＜0.05）。

1.2 汗蒸疗法

银屑病发病具冬重夏轻的倾向，多冬季发病，且皮损部位干燥无汗，当夏季高温多汗时，皮损症状可自行缓解甚至痊愈，由此出现“玄府郁闭”的诊治理论，“玄府”狭义为汗孔，广义为存在于人体内外上下的一种微小结构，是气血津液及神机升降出入的门户，具有开阖性，以通利为顺；玄府郁闭与邪实正虚相关，邪实如外感风寒、内生痰湿、瘀血、邪热等，正虚为阳气不足。辛味药的能散、能润、能行的特性可以开通玄府、发汗透邪外出，从而治疗银屑病。汗蒸疗法可在冬季模拟夏季高温的环境，使患者排汗，达到外散风寒、导热外出，与辛味药作用相似；中药汗蒸疗法同时具备药物透皮吸收作用。需注意控制汗蒸温度和时间，结束后宜涂抹保湿剂；徐田红等[7]观察在秋冬季节予1 次/d，20～30 min中药汗蒸疗法4 周后，汗蒸疗法加卡泊三醇倍他米松软膏治疗的观察组的PASI75 和PASI90 应答率分别为34.21%、5.26%，仅卡泊三醇倍他米松软膏治疗的对照组的PASI75 和PASI90 应答率分别为14.29%、0。

1.3 中药油膏

中药制成油膏剂型使疗法较药浴、汗蒸疗法具有延长药物停留时间的优点，可配合保鲜膜、胶手套等进行封包治疗，或走罐疗法，促进药物吸收；常与油性基质如蜂蜡、凡士林、麻油混合，具有保湿润肤作用；对皮肤可能具刺激性，需留意停留时间。尚舒琪等[8]以清热燥湿凉血为法，以蜈蚣、青黛、硫磺、荆芥、山慈菇、白矾、黄柏、冰片、五倍子、浙贝母、蛇床子、莪术组成的蜈黛软膏治疗静止期病例6周，治疗组在PASI 评分、DLQI 评分及随访期复发率均低于使用卡泊三醇软膏的对照组（P＜0.05）；不良反应情况方面，组间发生率相近（P＞0.05），均表现为轻微灼热感、皮肤瘙痒、皮肤干燥。熊佳丽等[9]以出自《赵炳南临床经验集》的普连膏为润滑介质对治疗组病例在患处隔日行来回走罐治疗及作为日常保湿剂使用，治疗8 周后PASI 评分显著低于采用NB-UVB 联合卡泊三醇软膏治疗的对照组（P＜0.05）。黄天琳等[10]使用黄连、黄芩、黄柏、当归、生地黄、青黛、姜黄、丹参、紫草、冰片制成的紫黄油作为走罐介质及保湿剂，对血瘀证患者隔日行走罐治疗及NB-UVB 治疗，治疗4 周后显著改善PASI 评分及降低血清肿瘤坏死因子（Tumor Necrosis Factor,TNF）-α、白介素（Interleukin, IL）-17、IL-23 的水平。

2 非药物外治疗法

2.1 走罐

走罐疗法对于皮肤局部具温热效应，可促进局部微循环，通过摩擦使增厚的角质层脱落，促进皮肤组织新陈代谢；且负压可促进润滑介质中成分的渗透吸收，因此可在使用油性药膏、西药药膏治疗期间，同时以药膏作为润滑介质以协同治疗[6]。因其活血通络特性，急性期进行走罐、拔罐可能引起邪气走散，加重病情，不宜对进行期患者使用。唐苏为等[11]以3 次/周长波紫外线1（UVA1 光疗仪）联合走罐治疗气血瘀滞证患者，治疗6 周后，联合治疗对PASI 评分、DLQI 评分改善显著，且明显降低血清IL-17、IL-23、TNF-α 水平。薛凯元等[12]对血瘀证患者分别予单纯走罐治疗和走罐联合中药汤剂治疗4 周，单纯走罐组的治疗后PASI 评分、DLQI评分降低显著，且可提高T 淋巴细胞CD3+、CD4+水平，降低CD8+、CD4+/CD8+水平，显示走罐可调整T淋巴细胞介导的免疫反应。李斌等[13]对血瘀证患者分别予走罐疗法和NB-UVB 治疗4 周，走罐组在改善PASI 评分及皮损表皮厚度上显著优于NBUVB 组（P＜0.05）。

2.2 火针

火针具有以热引热、调整阳气、祛瘀通络作用，可改善微循环、促进皮肤组织新陈代谢，抑制局部炎症反应、促进炎症物质吸收。可用一次性使用毫针或钨钢单头火针，将针体烧至通红发白后进行点刺，多见由皮损外侧向中心点刺，根据部位、皮损肥厚程度调整刺入深度，可配合已消毒玻璃罐吸附出血液以达去菀陈莝、促进局部微循环作用。点刺局部需避水预防感染。周敏新[14]以卡泊三醇为基础治疗加予5 次/周局部火针治疗、1 次/周大椎穴刺络拔罐治疗静止期血瘀证患者，6 周后治疗组PASI 评分显著低于对照组，且可显著减少TNF-α、干扰素-γ（Interface, INF）及IL-2 等炎症细胞因子水平。机体氧化应激即丙二醛（Malondialdehyde, MDA）、脂联素（Recombinant Adiponectin, ADP）表达增加，超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase, SOD）、内脂素表达降低等脂肪细胞因子的拮抗状态失衡，可诱发炎症反应，促进角质细胞、血管内皮细胞增殖，从而参与银屑病发病机制。姜桂仙等[15]在外用卡泊三醇及口服中药冲剂等治疗上加予每周一次火针联合拔罐治疗血燥夹血瘀证病例；治疗8 周后，观察组较对照组可明显改善PASI 评分、瘙痒程度评分、中医证候评分、DLQI 量表评分，升高SOD、脂联素水平，降低MDA、内脂素水平。黄蜀等[16]对治疗组以5 d/次行火针点刺皮损处，对照组予他扎罗丁乳膏外涂；治疗组3 个月内复发率23.3%，对照组复发率51.2%，且治疗组复发时皮损积分总值明显低于对照组（P＜0.05）。姜婧等[17]对1 例血瘀证反复发作斑块型银屑病以火针点刺督脉背部腧穴、足太阳膀胱经第1 侧线腧穴、任脉腹部腧穴、足阳明胃经腹部腧穴及皮损部位，腧穴按照经络循行由下向上针刺，皮损则由病变外缘环向中心点刺，治疗4 周后瘙痒程度、皮损范围及严重程度降低，治疗12 周后达到临床治愈，随访半年未复发。

2.3 毫针针刺

毫针针刺主穴可选合谷、曲池、血海、三阴交等，临床常见选用膀胱经背俞穴包括肺俞、肾俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞，及肥厚皮损局部，以达调整脏腑功能、疏风清热、调整气血。急性期针刺可引起同形反应[18]，宜于静止期、退行期进行治疗。罗林刚[19]在NB-UVB 治疗基础上予5 次/周毫针针刺，泻肺俞，平补平泻膈俞、肝俞、脾俞，上肢痒甚配曲池、合谷，下肢痒甚配委中，治疗3 周后，治疗组的总有效率为90%，对照组为75%；治疗组的不良反应症状与NB-UVB 治疗相关，调整照射剂量后症状消失。IL-18 为促炎细胞因子，可导致角质形成细胞过度增生，HMGBI 为非组蛋白性核蛋白，可促使免疫细胞活化生成炎症因子，两者反映炎症反应的程度[12]。蒋裔等在NB-UVB 治疗基础上予隔日平补平泻针刺双侧曲池、血海、三阴交、肺俞和膈俞穴，治疗8 周后，观察组在改善PASI 评分、DLQI 评分及角质层含水量、经表皮水分丢失量等皮肤屏障功能指标优于对照组，血清HMGB1、IL-18 水平显著降低（P＜0.05）。

2.4 艾灸

艾灸具温热作用，可温阳通脉化瘀，适用于静止期属阳虚血瘀、寒凝血瘀证患者，不宜用于实热、虚热、湿热等证型，可能因加重血热而引起皮损范围扩大；应避免直接灸或灸至起泡等引起皮肤损伤的操作，以预防同形反应。黄蜀等[16]认为银屑病急性期的中药治疗多用苦寒药物，导致形成阳虚体质，以虚阳外越为病机，在病情控制阶段仍出现色鲜红皮疹，如继续投用苦寒药物会进一步损伤阳气；对于使用激素治疗的患者，在激素撤减阶段，病机为阴虚及阳；总的病机为阳气不足以推动气血，故多见阳虚血瘀证，病位及肾，提出将温阳化瘀法贯穿于此期治疗[20]，具体操作如皮损局部火针、刺络放血，灸足三里、关元、气海等。唐苏为等[21]对治疗组在大椎穴至腰俞穴铺厚3 cm 的姜泥行隔姜灸，在姜泥头、中、尾位置放艾炷，各灸3壮，后于皮损局部走罐，隔日治疗，对照组则采用口服阿维A 胶囊；治疗6 周后，治疗组总有效率为83.3%，对照组为72.2%；治疗组较对照组显著降低血清IL-17、IL-22、IL-23 水平（P＜0.05）；治疗组的不良反应以皮肤症状为主，如红肿、水泡，发生率5.6%，对照组出现皮肤粘膜处及系统性不良反应如口干、唇炎、血脂升高、肝酶轻度升高，发生率11.1%。

2.5 放血疗法

放血疗法可调节血液的运行，祛瘀通络，能改善微循环，帮助机体重新建立内环境的稳态，调节免疫，常见操作有在穴位上叩刺后拔罐放血，或耳穴割治，多应用于治疗急慢性皮肤疾病，如瘾疹、蛇串疮后遗神经痛、湿疹、银屑病、黄褐斑等。罗芮等[22]将病例分为镵针拔罐组、镵针组、拔罐组及中药组各15例；镵针治疗部分为在耳背心划破出血约0.5 mL，每日一侧，左右耳交替；拔罐取穴膈俞、肺俞、肝俞、脾俞、肾俞及皮损处；治疗16 天后，PASI 评分改善程度上，镵针+拔罐组优于拔罐组、镵针组，拔罐组、镵针组优于中药组（P＜0.05）。黄玉华等[23]对瘀滞肌肤型治疗组予每周1 次红斑处点刺放血后留罐，治疗4 周后治疗组的PASI 评分较卡泊三醇乳膏对照组改善显著（P＜0.05），未引起不良反应。

3 小结

从以上文献所见，临床研究常以PASI 评分作为疗效评价指标，PASI 评分可反映患者头、上肢、躯干、下肢皮损的面积、红斑、鳞屑、浸润肥厚的程度[18]，但评分极依赖医疗人员的临床经验，非皮肤科专业的医护在研究中应用此评分方法时结果可能有偏差。炎性细胞因子、T 细胞等检验价格较高、且对诊治无特异性指导，可能是现在多数研究未用于作为评价指标的原因。在现实观察就诊情况所见，部分患者会行皮肤镜检查协助诊断，但治疗过程一般不复查，且甚少用于临床研究的评价指标上。从部分文献所见，统计西药、光疗总剂量，或治疗前后接受的西药、光疗等剂量的改变程度，或可间接反映该中医外治疗法的疗效，实际操作如：对使用药膏治疗的病例回收每个空药管，记录间隔时间以计算用药量，以光疗治疗的患者则由医护记录每次剂量，以此类数据评价疗效可能较PASI 评分相对客观。

银屑病的外治疗法目前多注重在已出现皮损的局部，短期显著改善皮损可提高患者治疗信心。但对于反复发作性疾病，瘥后防复是重要目标，且银屑病皮损可出现在全身任何部位，病情较重的病人可见全身泛发，因此应从经络脏腑论治，重视调整阴阳气血根本，外治法亦应遵循这个治疗原则，而非见一治一。现常用穴位主要分布在膀胱经、督脉，行针手法较常见平补平泻法，偶有补法、泻法，从平衡阴阳的角度看来，任脉、手足六阴经等相关经络应用、不同行针手法操作等是否有助提高临床疗效，及效应机制仍望有更多研究报告验证说明。

皮肤破损、受刺激可导致银屑病发生或加重，曾有在急性期行针刺、拔罐后引起同形反应的报道，常是中医外治法实施过程的一个安全性考虑点。从以上研究报告所见，火针、针刺、耳穴割治等会损伤刺激到皮肤表皮、真皮层的治法未见加重病情的报道，因此考虑在寻常型银屑病静止期实施各种中医外治法安全性较高。

中医外治法治疗银屑病的起效机制均与抑制炎症细胞因子的生成，从而阻止微血管、角质形成细胞的增殖相关。对于治疗静止期寻常型银屑病，各种中医外治法单独应用或联合其他中西医治疗的应用可提高短期疗效，降低长期复发率，减轻复发严重程度，安全性可，具简、便、验、廉、效的优点，适宜临床治疗中应用。