EDAMS 血管融合术在治疗烟雾病中的研究进展

秦政，包金锁，王衍刚

1.内蒙古民族大学临床医学院，内蒙古呼伦贝尔 021000；2.河南省焦作市人民医院神经外科，河南焦作 454000；3.内蒙古民族大学附属医院神经外科，内蒙古通辽 028000

烟雾病是一种慢性血管狭窄闭塞性疾病，最早由日本人发现，做血管造影检查时类似一团袅袅升起的烟雾状，因此得名。这是一种缺血性的脑血管病，主要表现为患者颅底血管进行性闭塞，闭塞后自身产生代偿性血管。脑-硬脑膜-颞肌环路术（Encephalo-Duro-Arterio-Myo-Synangiosis, EDAMS）血管融合术在治疗烟雾病方面取得了一定的效果。这种手术方法能够有效地改善脑部供血情况，缓解患者的症状。在华山医院神经外科的一项研究中，对1998—2004 年收治的25 例烟雾病患者进行了EDAMS 手术。术后，临床症状缓解率高达96%。通过全脑血管重建、磁共振血管造影、磁共振成像等影像学检查，证实了颅外代偿血供的存在，原颅底烟雾状代偿血管部分有所减少。这表明EDAMS 手术在治疗烟雾病方面具有一定的疗效。然而，需要注意的是，虽然EDAMS 手术在改善脑部供血和缓解患者症状方面取得了显著效果，但烟雾病本身是一种复杂的脑血管疾病，其治疗和预后受多种因素影响。总的来说，EDAMS 血管融合术在治疗烟雾病方面具有一定的疗效，但仍需进一步的研究和实践来完善和优化这一治疗方法。

1 烟雾病的诊断

烟雾病（Moyamoya Disease, MMD）表现多样，如缺血、神经功能异常、癫痫、头痛、认知功能障碍等症状。临床上主要以可逆性缺血型神经功能障碍、短暂性脑缺血发作和脑梗死为主要特征[1]。脑出血症状多是脑实质出血破溃或不破溃入脑室，蛛网膜下腔出血少见，主要原因：①异常增生的烟雾状血管玻璃样变，使其失去了正常的管壁，所以造成了小米型微型动脉瘤的血流量增加，从而造成了颅内出血，此种情况比较常见。②脉络膜前部血管破裂，导致患者出现严重并发症。既往研究显示烟雾病患者的脉络膜血管及分支延髓血管显著变厚，且在出血患者中更为显著，因此本文拟通过研究烟雾病患者的脉络膜血管和（或）后交通血管的扩张程度来判断烟雾病发生的可能性。③颅内有微小的颅内动脉瘤出血。MMD 患者因脑供血不足并伴随着供瘤动脉的替代，极有可能导致脑内出血。其他的临床表现都伴随着脑缺血和出血相关，主要由于工作强度大、精神压力大、食用高温食品等引起[2]。在MMD 的诊断中，以全脑血管重建（Digital Subtraction Angiography, DSA）为“金标准”，可以动态地显示脑外的血液流动和血管状态，并可以判断疾病的分级，为进一步的临床诊治提供参考。

2 外科血管重建术治疗

2.1 间接血管重建术

间接血管重建术是将供体的颞浅动脉、帽状腱膜、颞肌（含颈外动脉）等植到缺血区，在自体血管生长因子的刺激下，促使新生血管再生，并在供体-皮层之间建立侧枝循环，提高缺血区的血液供应。间接血管重建术是一种简单、方便、耗时少、微创、安全的方法，一般神经外科医师只要稍加练习就能掌握。

间接血管重建术包括脑-硬脑膜-动静脉通路、脑颞肌贴敷法（Encephalomyo-Synangiosis, EMS）、脑-硬脑膜-颞肌环路术（Encephalo-Duro-Arterio-Myo-Synangiosis, EDAMS），此外还有脑颞肌血管连通术，多处颅骨钻孔术等。但是缺点也很突出：①间接血管重建术的疗效依赖于侧枝循环的建立，而后者通常要3～4 个月才能完成，这就导致了后者的治疗时间延长，从而导致脑梗死的危险也随之增大；②直接搭桥适合于小儿，成人中仍有40%～50%疗效不佳，原因不明。Matsushima 教授于1981 年在颞浅区进行了带筋膜的解剖，以确保其解剖结构的完整性，并在此基础上建立符合血管走向的小骨窗，并在此基础上，在脑膜中动脉的两边切断硬膜，该手术被称为脑-硬脑膜-血管贴敷（Encephalo-Duro-Arterio-Synangiosis, EDAS）[3]。EDAS 可促进局部侧枝供血，减少中风的发生。Gesang D 等[4]对EDAS 进行改良，将硬膜翻转、颞肌缝合法与分离硬膜边缘分离，建立了“大脑-硬膜-颞肌”联合静脉贴敷治疗（EDAMS）。与EDAS 比较，EDAMS 能明显提高血管的供血量，从而促进循环的形成。已有研究表明，EDAMS 可显著减轻小儿烟雾病脑内的血液动力损害[5]。EDAMS 技术具有操作简便、手术时间短、无损伤、无损伤侧支循环等优点，已成为临床上应用最广泛的一种方法。取颞浅动脉的主支和其旁侧的腱膜-动脉瓣，经小骨窗将骨瓣与硬膜缘吻合，再对其进行固定。Adelson 和Scott 对其进行了改进，其最大区别是打开蛛网膜，再缝合STA 外膜，使其更容易形成侧枝循环，并获得较好疗效。Lama S 等[6]发现，75%的烟雾病患者在使用EDAMS后一年内没有出现过脑卒中症状。

2.2 直接血管重建术

直接血管重建术是指利用外科技术将颅内动脉与脑皮质血管吻合。大多数的直接血管重建术都是采用颞浅动脉与脑中动脉/脑前动脉/脑后动脉相结合的方法，这种方法具有较高的操作技术，尤其是针对小儿，由于其血管管径较小，且血管壁较细，因此，其操作难度较高，需要长时间专门训练。若两者均能达到较好的手术配合，则可使脑缺血区血流迅速恢复，并能即时改善患者的临床表现，特别是在贫血性烟雾病患者中疗效更佳。由于手术后脑部灌注量急剧增加，极易发生肢体麻痹、肢体瘫痪、失语等症状。

2.3 联合血管重建术

临床上，联合血管重建术主要有三种：ATAMVA+EMS、STA-MCA+EDAMS、EDAS+EMS 等。该方法具有手术范围大、易形成侧支循环等优点，不仅能提高脑组织低氧灌注，还能充分利用颈外动脉，减少再出血的风险。近年来，由于对其自然史和病理生理机制的认识不断加深，各种手术方式被广泛应用于各种类型的手术中，并获得了良好的疗效。

3 EDAMS 血管融合术在治疗烟雾病现状分析

针对烟雾病，国外的一些研究人员并不赞成采用EDAMS 血管融合术，因为他们认为这种手术无法防止再出血。Willsher A 等[7]对42 例烟雾病晚期进行了研究，其中4 例患者进行了EDAMS 血管融合术，8 年来没有再出现第二次出血。Choi 等在88 例烟雾病患者中发现22 例出血型，其中36 个患者接受了EDAMS 血管融合术，52 例患者只接受了药物疗法，经过研究，烟雾病患者行EDAMS 血管融合术疗效较好，比药物疗法更有效。Cho WS 等[8]为深入探讨EDAMS 治疗烟雾病的疗效，对282 例烟雾病进行了临床研究，其中126 例行药物治疗，108 例行EDAMS，48 例行颅内血肿清理和钻孔引流，平均追踪47.6 个月，二次出血率分别为16.8%、13.2%、18.2%，经数据分析，EDAMS 疗效更加显著。关于这一点，有研究显示，某医院选择了53 例符合条件的出血型烟雾病患者，分别行双侧颈总血管外膜剥离、双侧前额钻孔引流和硬膜切除并行蛛网膜剥脱术，其中5 例合并上述两种方法，1 例接受单侧颈动脉外膜剥离，2 例接受颞肌贴敷手术，2 例接受蛛网膜剥离术，29 例接受药物治疗，接受外科治疗的患者追踪时间为3.02 年，接受药物治疗的患者为3.26年，通过统计，手术治疗在远期再出血方面没有显著的差别，提示长期使用诸如EDAMS 血管融合术等外科方法对于出血型烟雾病的长期效果并不理想[9]。研究发现，在出血型烟雾病中，通过对其进行直接颅内外血管重建和EDAMS 血管融合术，可以使其出血概率由30%～65%降低到12.5%～20%，并能使病变性生长的“烟雾样”和伴随的小动脉瘤逐渐消退，因此在防止继发性脑出血方面，外科手术是比较有效的[10]。

Wang QN 等[11]对59 例烟雾病患者进行了回顾性研究，其中对21 例烟雾病患者进行了EDAMS 血管融合术，其余38 例接受了药物疗法，实验显示，EDAMS 组10 例有新的血管生成，11 例有“烟气层”，研究表明，在出血型烟雾病中，进行EDAMS 是一种有效的治疗方法。Singh R 等[12]对24 例出血和缺血型的成年烟雾病进行了两种不同类型的脑血管重建，术后追踪6.4 年，发现3 例出血型患者出现复发，而缺血型只出现2 例，DSA 结果表明，90%的患者能形成侧支循环，而后者只占38%。有研究发现，在成年烟雾病中，采用EDAMS 是一种较传统方法更为理想的方法，它能显著减少术后再出血风险，较传统方法效果更好[13]。对于成年的烟雾症患者，首选的手术方法是进行EDAMS，Pan S 等[14]对44例烟雾症患者进行了研究，包括41%的患儿和59%的成年人，缺血型MMD 患者占到32%，出血型患者占68%。出血型患者总共为30 例，其中经直接颅内外血管重建术、EDAMS 及联合颅内外血管重建术的患者分别为11 例、9 例、2 例，其中36 例患者得到了完全的追踪，其中缺血型患者的追踪时间为24.1个月，出血型患者的追踪时间为24.4 个月，经外科治疗的患者在追踪期间均无复发现象，其中2 例出现脑梗塞，5 例出现出血症状。Kalra N 等[15]选择22例出血型烟雾病患者，手术组与药物治疗组各为11例，手术组中有6 例分别实施了直接及间接颅内外血管重建术，患者平均年龄为43 岁，通过8 年的随访，术后出血及（或）脑缺血的发生率明显降低，而后者较前者显著降低。

孙娴等[16]对23 例烟雾病患者进行了直接和间接颅外重建两种不同的方法，经DSA 证实，吻合动脉没有出现狭窄或阻塞，血运较好，旁路的形成也正常，随诊时没有再出血。王雪源[17]对65 例成年烟雾病进行了系统研究，16 例出血型和缺血型49 例，DSA 显示吻合状况好，侧枝循环建立良好，未见再次出血。李海龙等[18]选择59 例烟雾病患者，均采用了EDAMS，经过0.3～5 年的追踪，未见再次出血，其中14 例在DSA 下烟雾样病变明显减少。虽然临床观察结果较为理想，但仍需大样本多中心、长时间的追踪观察才能获得准确的结果，而EDAMS 是否能减少再出血的发生还有待于后续研究。

出血型MMD 的外科疗效尚有争论，但许多学者认为，出血型MMD 可以提高其脑组织的血液供应，同时由于血流动力学的变化，使得脑内的烟雾状血管和微小动脉瘤逐渐消失，从而减少了再次出血的风险。在出血型患者中，常伴随着脑组织的缺血和出血，在发病初期就会表现出缺血的症状，但是，因为缺血会导致血管的脆性，从而提高了出血的危险，所以，目前国际上普遍采用EDAMS，从而更好地建立侧支循环，降低再出血的概率。

4 结语

针对烟雾病，国外多位专家建议将采用EDAMS，不仅能提高患者的预后，还能更大程度地形成侧支循环，从而提高脑血流，预防缺血型病变；另外，EDAMS 能提高脑血流，预防缺血型脑卒中。出血型烟雾病的患者用药是无效的，由于二次出血会对患者的神经功能造成极大的损害，从而影响患者的生存质量。但是，国内外许多学者都认为，对出血型MMD 患者可以采用EDAMS。然而，迄今尚缺少大样本、多中心、长期随访和比较研究。值得高兴的是，一些国家对烟雾病的临床研究已经进入了多中心、大样本、前瞻性的阶段，其研究成果将有助于更好地指导全球烟雾病的临床诊治。