郑绍周运用瘀毒理论治疗原发性三叉神经痛经验

赵浩林，赵 铎

（1.河南中医药大学第一临床医学院，郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院脑病科，郑州 450099）

原发性三叉神经痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是在三叉神经支配区域内出现阵发性、短暂性、反复性剧痛的一种神经系统疾病[1]。三叉神经痛患者女性多于男性[2]，并随年龄的增长而显著增加[3]。原发性三叉神经痛发作时难以忍受的剧烈疼痛严重影响患者的日常生活[4]，且易伴随失眠、焦虑等负面情绪。目前，现代医学对于原发性三叉神经痛的病因及发病机制尚未明确，主要采用口服西药、局部封闭、外科手术等方法[5-7]。原发性三叉神经痛在中医学中属“头风”“偏头痛”“面痛”等范畴[8-9]。近年来，随着中医学的健康发展，中医药治疗本病在缓解疼痛症状，减少发作频率乃至临床治愈等方面具有独特优势[10]。郑绍周教授在长期的临床实践中，形成了治疗原发性三叉神经痛的经验。现将郑绍周教授运用“瘀毒理论”治疗原发性三叉神经痛的经验总结如下。

1 瘀毒理论源流

《金匮要略》提出“瘀血”病名。叶天士后在《临证指南医案》中提出“初为气结在经，久则血伤入络”“久病气血推行不利，血络中必有瘀凝”等论述，认为久病血瘀入络。清代王清任提出补气活血及祛瘀活血治法，且根据血瘀部位，创立了不同的活血方剂。清代尤在泾在《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病证治》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”，认为毒乃邪气集聚之态。毒又可分为外毒和内毒，外毒主要为六淫、疠气；内毒则是机体运行失常而产生的病理产物[11]。二者相互影响，外毒使脏腑功能运行失常而产生内毒，内毒损伤机体容易招致外毒。

“瘀毒”一词出现在东晋·张湛的《养生要集》：“百病横生……触其禁忌成瘀毒，缓者积而成，急者交患暴至。”认为瘀毒的特点是缓积骤发。《儒门事亲》治疗杖疮时曰：“……瘀毒约一、二斗。”明代陈实功作《外科正宗》曰：“放出内积瘀毒脓血不止碗许。”《本草求真》治疗犬伤恶毒，言服药后“有瘀毒泄出”。当时已经认识到瘀毒是一种有形的病理产物。《顾松园医镜》载大黄牡丹皮汤治疗腹痛“冬瓜仁散瘀毒，治肠痈。”清代吴谦在《医宗金鉴》中曰：“血瘀毒炽可发痘疹……治宜凉血解毒。”对瘀毒的病机认识有了新看法。《验方新编》中载“散瘀毒，引火下行”（痧胀中某一证型治法）。王清任曾言：“温毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”，认为因毒致瘀。另外，瘀毒在《痧胀玉衡》《外科心法要诀》《本经逢源》等亦有提及。现代医家也在不断对其理论进行探索，多认为“瘀毒”与炎症因子、血液流变学密切相关[12]。

2 基于瘀毒理论探讨原发性三叉神经痛病因病机

2.1 瘀毒热结，络脉阻滞为致病之要 郑绍周认为PTN 以实证为主，久病可致虚实夹杂，临证须细审详察，重视“瘀毒”在本病中的病机地位，且认为原发性三叉神经痛的核心病机为瘀毒热结，络脉阻滞。《医林改错》中记载：“蕴毒在内，烧炼其血，血受烧炼，其血必凝。”可见毒久蕴体内，则灼血成瘀。《温热逢源》中云：“因病而有蓄血，温热之邪与之纠结，热附血而愈觉缠绵，血得热则愈形凝固。”瘀血停于体内，久之则蕴而化热，热盛而化火，火灼则瘀血更重，瘀久则酿生内毒。由此可见，瘀与毒互助其势，互为因果，日久瘀毒胶结，难以消解。原发性三叉神经痛病程迁延，头痛剧烈，且以反复发作、痛处固定为特点。叶天士在《临证指南医案》中提出“久病入络”“久痛入络”之观点。郑绍周受古代医家启发，结合自身临床经验，认为原发性三叉神经痛当以“瘀毒”论治。毒邪易损伤络脉及脏腑，导致血溢脉外或血行受阻而成瘀。瘀血内停，易阻滞气机，蓄积生热，酿生内毒；毒热稽留，易伤血动血，搏血为瘀，阻滞络脉。瘀毒交织，病势迁延，终成顽疾。瘀血阻络、毒热伤络，且根据“久病入络，久病多瘀”，故郑绍周认为瘀毒热结，络脉阻滞贯穿于三叉神经痛发生发展的始终。

2.2 风邪侵袭，直中头面为发病之引 少阳之脉，上抵头角，入耳中；阳明之脉，上行头目，入上齿中。故郑绍周认为本病常由风邪诱发，侵袭少阳、阳明经脉。《素问·风论篇》曰：“风气循风府而上，则为脑风……新沐中风，则为首风。”明代孙文胤《丹台玉案·头痛门》中记载：“头居上体，为风之所先及。”“伤风头痛或半边头痛，皆因冷风所吹，遇风冷则发。”风为百病之长，易侵袭头面部阳位，结合三叉神经痛由“扳机点”发作，发作前多有外感病史，故郑绍周认为本病的头面部剧痛常由风邪诱发，侵袭少阳、阳明经脉，诱发体内瘀毒伏邪，邪聚则脉满，络脉不通则卒然而痛。三叉神经痛时作时止、遇触即发的特点更符合风性善行数变的特点，故本病的发生与风邪密切相关。原发性三叉神经痛病位上居头面，易为风邪所伤，加之此病常骤然发生，符合风邪致病的特点，故本病当以风邪为致病要素[13]。

2.3 正气亏虚，五脏失养为成病之因 中医学认为，机体正气充足则脏腑功能正常，气血充盈，腠理得固，阴阳得以平衡。《素问·评热病论篇》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”故外邪侵袭时，正气充足可阻邪于体外，即使邪气乘机而入，亦可祛邪外出。因此，正气与邪气的斗争贯穿疾病发展的始终，且决定疾病的转归。原发性三叉神经痛在临床上多见于中老年人，《黄帝内经》云：“年过半百而阴气自半”。瘀毒长时间蓄积体内也会耗伤精气血津液，易致脾肾不足，运化无力，气机不畅，络脉不通，则瘀毒更甚。瘀毒积聚日久亦可损伤正气，正气亏虚则五脏失于濡养。正气亏虚是瘀毒发生发展的重要基础，瘀毒内盛与正气亏虚互为因果。瘀毒阻于面部络脉，气血运行不畅，失于滋养面部络脉，不通则痛；或久病面部络脉失养，不荣则痛。故正气不足是三叉神经痛发病的根本原因[14]。

3 基于瘀毒理论指导原发性三叉神经痛之治法用药

基于“瘀毒”理论，郑绍周在治疗原发性三叉神经痛时采用祛邪的基本思路，恪守清热毒、化瘀毒、祛风止痛的主要治法。郑绍周临证时，秉持“一方治一病”理念，自拟解毒活血止痛方为核心方。解毒活血方方药组成：葛根50 g，赤芍25 g，川芎25 g，当归25 g，金果榄25 g，白芷15 g，细辛3 g，辛夷12 g，桔梗30 g，炙甘草9 g。临床随证加减，灵活用药。

3.1 解毒活血，疏络通脉 叶天士曾言：“经主气，络主血，久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”认为络脉是聚血之所，原发性三叉神经痛反复发作伤及头面络脉，久病络脉血行不畅化而为瘀，蕴结日久为毒，毒邪进一步影响气血津液运行、脏腑功能，加重瘀血，瘀与毒互助其势，络脉闭阻更甚，疼痛愈重。络脉通，瘀血去，毒邪消，则疼痛无，故郑绍周治疗原发性三叉神经痛时以解毒活血，疏络通脉为主要治法。用方必用葛根清热解毒，《神农本草经》记载：“葛根……诸痹，起阴气，解诸毒。”大剂量葛根解毒之效强，可破久积之瘀毒；葛根通络之功劲，可除日久闭阻。赤芍性苦寒，善泻血分郁热，有活血化瘀、止痛之功。葛根、赤芍配伍，活血与解毒兼顾，相辅相成，葛根可增强赤芍化瘀之力，行气血之壅滞；赤芍可增加葛根解毒之功，散络脉之瘀毒；故以葛根、赤芍两味为君。当归为“血中气药”“血中圣药”，可活血行滞止痛，为活血行瘀之良药；川芎秉性升散，《本草汇言》谓其能“上行头目”，善活血行气止痛，且能“旁通络脉”；金果榄味苦，性寒，具有清热解毒功效，与葛根配伍，增强葛根的解诸毒作用；故以川芎、当归、金果榄共为臣。

3.2 祛风散邪，行气止痛 《兰室秘藏·头痛门》曰：“高巅之上，惟风可到，故味之薄者，阴中之阳，乃自地升天者也。”病头面者，非轻清之药不可至；唯风药能载药上行，直抵病所。方中白芷、细辛、辛夷共为佐药。《汤液本草》载白芷“其气味轻，阳也，阳明引经药”，白芷为轻清之药，主要治疗阳明头痛；白芷与同为祛风之品的川芎配伍使用，可加强其祛除风邪的功效，是治疗头痛佳选。《本草纲目》记载细辛“主治……头痛脑动”，细辛芳香，性走窜，且以止痛见长。辛夷性上达，外能祛风邪，内能升清气。清气升则络脉通，瘀血行，头面荣。《本经衍义》云：“川芎治头面风不可缺也”，《本草汇言》谓其能“上行头目”，既能活血行气止痛，又可祛风散邪止痛。郑绍周善用走窜升散之风药，除祛风外，还能疏通经络，促使血液运行，既可增强活血化瘀药作用，又能引药上行，相辅相成。

3.3 扶正固本，以养五脏 正气不足时，内邪化生，外邪乘虚侵袭，正气不能抵抗，则三叉神经痛发作，此为“邪之所凑，其气必虚”。正气充足，则机体精气血津液代谢、输布畅达，脏腑经络功能协调，机体阴阳平衡，瘀毒无从以聚，外邪无从以犯，疼痛无从以发。郑绍周认为原发性三叉神经痛反复发作且痛势日趋剧烈的根本原因是正气亏虚，瘀毒阻滞，络脉气血不通，五脏失养，则正愈虚，瘀毒愈盛，瘀毒与气虚互相助长，疼痛愈重。故提出在祛邪时应注意扶正固本，在治疗中常佐以少量扶正药物，如黄芪、人参、山萸肉、枸杞子等。

3.4 畅情调志，易性移情 三叉神经痛多病程较长，迁延难愈，常影响患者情志、睡眠等，久而患者常伴有焦虑、抑郁[15]，情志过极可导致气机运行失调，加重头痛症状，郑绍周在诊治三叉神经痛伴焦虑患者时，在解释病情后，多嘱患者在睡前进行自我“静空”治疗，“静”即安静，“空”即放空自我，嘱患者放平心态，减少忧思，开导患者积极调摄情绪，使内外调和，有助于病情好转。

4 病案举例

张某，男，49 岁。2022 年6 月8 日首诊。血压：139/89 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）；心率：每分钟69 次。主诉：发作性左侧面部疼痛5 个月余。现病史：2022 年1 月突发左侧面部疼痛，揉搓面部、说话、吞咽时疼痛发作，呈放射性疼痛，严重时放射至巅顶及前额，每次持续约10 s，反复发作，症状同前。现症见：发作性左侧面部疼痛，揉搓面部、说话、饮水、吞咽时疼痛发作，严重时放射至巅顶及前额，每次持续约10 s，每天发作数次，不敢言语，双耳耳鸣，左耳耳聋，平素畏冷畏风，常有流涕，易心烦，纳一般，二便调。舌质暗红，舌苔薄白，舌下络脉迂曲，脉沉弦细。既往史：发现高血压、糖尿病2 年，未进行系统治疗，未口服药物。西医诊断：原发性三叉神经痛；高血压病I 级低危；Ⅱ型糖尿病。中医诊断：头痛瘀毒阻络证。病机为瘀毒热结，络脉阻滞。治以解毒活血，疏络通脉。予化瘀解毒止痛方加减，方药组成：葛根50 g，赤芍25 g，川芎25 g，当归25 g，金果榄25 g，白芷15 g，细辛3 g，辛夷12 g，桔梗30 g，黄芪30 g，山萸肉30 g，枸杞子30 g，山柰10 g，砂仁12 g，莲子心10 g，珍珠母30 g。7 剂，每日1 剂，水煎，分早晚2 次温服。

2022 年6 月15 日二诊，服上方后疼痛明显改善，言语较前流畅，现仍有发作性左侧面部疼痛，疼痛发作每次持续3 ～8 s，疼痛程度明显减轻，咳嗽，咳痰，仍有双耳耳鸣，左耳耳聋，畏冷畏风减轻，纳眠可，二便调。舌质红，苔薄白，舌体稍大，脉沉细。再拟上方，加川贝母15 g。

2022 年6 月22 日三诊，服上方后疼痛较前改善，现疼痛发作每次持续3 ～5 s，疼痛程度明显减轻，发作次数明显减少，偶尔揉搓面部、说话、吞咽时发作，双耳耳鸣未见减轻，左耳耳聋，纳眠可，大便2 ～3天1 行，排便时间稍长，畏冷畏风明显减轻，脉沉弦，舌质红，苔薄白。方药组成：葛根30 g，赤芍25 g，当归25 g，金果榄25 g，忍冬藤30 g，白芷12 g，细辛3 g，辛夷12 g，黄芪30 g，人参12 g，山萸肉25 g，枸杞子25 g，黄精30 g，清半夏12 g，肉苁蓉30 g，川厚朴15 g。

按：患者为中年男性，病位为头面部，病机为瘀毒热结，络脉阻滞。络脉是气血运行的通道，若头面部络脉闭塞不通，气血运行失调，阻于络脉成瘀，或瘀血聚于头面部，阻塞络脉，日久成毒，头面部失于濡养，不通则痛，最终表现为三叉神经痛，即“瘀塞经络，与气相搏，脉满而痛”，治疗以活血化瘀，清热解毒为主。卫外不固，则常流涕，予轻清走窜之风药祛风散邪；素体阳虚，温煦功能减弱则怕冷，畏风畏冷，佐以黄芪、山萸肉、枸杞子等补肾益气升阳。“新血不生，瘀血不去”，补脾胃，生新血，通络脉，祛瘀血，故加山柰、砂仁温中健脾。患者平素易心烦，加莲子心、珍珠母清心安神。二诊时患者疼痛大减，稍咳嗽，继续用上方加川贝母。三诊时患者疼痛程度明显减轻，故去川芎，葛根减量至30 g，加忍冬藤清热解毒，通络止痛，加人参增加益气扶正作用，患者大便难，加肉苁蓉、川厚朴通便；咳嗽有痰，加清半夏化痰。2022 年9 月5 日电话随访，患者近1 个月左侧面部疼痛未发作。