真武汤君药探析

杨荣宗　朱辉

【摘 要】 真武汤出自《伤寒论》，由茯苓、芍药、生姜、白术、炮附子五味药物组成，被国家中医药管理局列入《古代经典名方目录（第一批）》，是100首经典方剂中的佼佼者。此方配伍精当，疗效显著，历代医家均有应用，然对其君药之归属，历代医家均有不同观点，或以单味药为君，或以多位药为君。文章从《伤寒论》源流出发，以张仲景相近时代的古籍为主要参考，以《伤寒论》条文为据，并结合现代药理研究，认为真武汤以茯苓为君药，对指导临床辨证和选方用药有重要意义。

【关键词】 真武汤；伤寒论；君药；茯苓

【中图分类号】R289 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）05-0115-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.05.zgmzmjyyzz202405024

An Analysis of Sovereign Drug in Zhenwu Decoction

YANG Rongzong ZHU Hui*

Abstract：Zhenwu Decoction comes from Shanghan Lun， which is composed of five drugs：poria cocos， peony， ginger，  atractylodes macrocephala koidz and radix aconiti carmichaeli. It is listed in the Catalogue of Ancient Classical prescriptions （the First Batch） by the State Administration of Traditional Chinese Medicine. It is the best of the 100 classical prescriptions. This compatibility， the curative effect are remarkable， all previous dynasties doctors had applied， but the sovereign of drug， dynasties doctors have different point of view，this paper starts from the origin of theory on Shanghan Lun， close to the ancient books as the main reference， according to the Shanghan Lun article，and combines with modern pharmacological research， and holds that Zhenwu Decoction takes poria cocos as the sovereign drug， which is of great significance for guiding clinical syndrome differentiation and prescription selection.

Keywords：Zhenwu Decoction; Shanghan Lun; Sovereign Drug; Poria Cocos

《傷寒论》中的真武汤，由茯苓、芍药、生姜、白术和炮附子五味药材组成，被国家中医药管理局列入《古代经典名方目录（第一批）》，是100首经典方剂中的佼佼者。方中茯苓甘平，渗湿利水，合苦温之白术燥湿健脾，建立中土；佐苦降之芍药，以防温燥之品伤阴太过，使阳归于阴；辛温之生姜、附子，温肺化饮，开上源以通下流，并壮肾中之元阳，散下焦之水邪。此方配伍精当，疗效显著，历代医家均有应用，然对其君药之归属，历代医家仁者见仁，智者见智，或以附子、茯苓、白术、生姜等单味药为君，或以术附、姜附、苓芍等多味药为君，至今仍无定论。本文通过对《伤寒论》源流之梳理，历代医家之见及对张仲景原文的研究整理，以经典诠释经典，探求真武汤立方之君。

1 《伤寒论》之源流

晋代医学家皇普谧在《针灸甲乙经·序》曾言“伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》，以为汤液”“仲景论广《汤液》为十数卷，用之多验”［1］。南北朝陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》一书中亦有记载：“昔南阳张机，依此诸方撰《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。”［2］28正暗合《伤寒论·序》“勤求古训，博采众方”之意。皇普谧、陶弘景均为当世大家，且与张仲景时代相去不远，其言可信度较高。且《辅行诀》中载有治天行病，肾气不足的小玄武汤，其药物组成为茯苓、芍药、术、干姜、炮附子，与真武汤用药用量如出一辙，仅有干姜、生姜之差，且《本经》载干姜生者尤良，故此时干姜、生姜当为同品，小玄武汤、真武汤当为同方。以此可见，张仲景《伤寒论》一书之主体当源于《汤液》且与《神农本草经》《黄帝内经》等经典关系密切。

2 君药之概念

“君臣佐使”的概念首见于《神农本草经》（以下称《本经》），其按功效将药之上品定位君药，中品为臣，下品为佐使。但其分类未免有失偏颇，若一方中均为上品药，如苓桂术甘汤，四味均为药之上品，按《本经》所言岂非四味药均为君药？《内经》则对其进行了反驳并提出了“主病为君”的观点，《素问·至真要大论》言：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使，非上中下三品之谓也。”保留《汤液》部分内容的《辅行诀脏腑用药法要》也对君药的认定有着不同的观点，指出君药当与“主于补泻”相关联，并载有：“主于补泻者为君，数量同与君而非主故为臣，从与佐监者为佐使。”［2］52可见张仲景之前对于君药的认定各有所重，并无一个统一的认识。那张仲景是否以《本经》之意定君臣？观张仲景诸方以中下品药为君不见少数，如麻黄汤以中品之麻黄为君、附子汤以下品之附子为君等。既非以药之品类定君臣，那是否以“主于补泻”而定？张仲景麻黄杏仁甘草石膏汤其为外感风邪，邪热壅肺而设，其病位在肺。《辅行诀脏腑用药法要》言：“陶云：肺德在收。故经云：以酸补之，咸泻之。”［2］45无论本方以苦温之麻黄为君还是以辛寒之石膏为君，均不见咸味，此亦非张仲景定君之意。张仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》明言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”与《内经》“主病为君”的观点大体相同，现代中医认为针对主病或主证起主要治疗作用的药物为君药。

3 真武汤君药之争鸣

3.1 以单味药为君 清代伤寒学家柯琴认为“为有水气”是立真武汤本义，下焦虚寒不能制水为立方之因，当治以壮元阳以消阴翳之法，并提出“君附子之辛温，以奠阴中之阳；佐芍药之酸寒，以收炎上之用；茯苓淡渗，以正润下之体；白术甘苦，以制水邪之溢。阴平阳秘，少阴之枢机有主，开阖得宜，小便自利，腹痛下利自止矣。生姜者，用以散四肢之水气，与肤中之浮热也”［3］。王子接亦很肯定附子于真武中之作用“全赖附子直走下焦以启其阳，则少阴水邪必从阳部注于经而出矣，非但里镇少阴水泛，并可外御太阳亡阳”［4］。此外吴谦、唐宗海、杨乘六等医家亦认为当以大辛大热之附子为君，大补坎中之阳，以复命门之火。韩冰教授则认为真武汤全方五味药中，或去茯苓，或去芍药，或去附子加生姜，仅白术不可加减，所谓君不离位，故当以白术为君，取培土制水之意［5］。清代医家董废翁［6］在《西塘感症》也有真武汤以白术为君，茯苓、附子为臣，佐以炒白芍，使以生姜的记载。而清代医家莫枚士［7］对此却有不同看法，认为真武汤方后苓芍附均可去，唯留姜术，且生姜之用量大于白术，且方后加减法无减只增，最大用量可达八两，正所谓“力大者为君”，故认为本方以生姜为君药，以行温胃散水之意。

3.2 以多味药为君 虽大多情况下君药多为单味，但倘若病情较为复杂，亦可用至一味以上。绍派伤寒名家何秀山认为真武汤为回阳摄阴，急救亡阳之祖方，主治亡阳之重证，故以附子、生姜辛热回阳为君。唐宗海［8］在《医学见能》中对真武汤亦有“姜附散寒为主药”的评价。日本医家吉益为则［9］认为本方主治主肉瞤筋愓，拘挛呕逆，故以茯苓、芍药为君，渗湿利水，缓急止痛。国医大师任应秋［10］认同清代医家张璐的观点，认为本方虽主少阴本病，而实缘水饮内结，用药当首推术附，消阴摄阳，强心利水。

4 真武汤君药之我见

综上所述，古今中外历朝历代各个医家对真武汤君药之归属各有论述，或以附子、生姜、白术等单味药为君，或以姜附、苓芍、术附等多味药为君，不一而是。而笔者整理古今资料后认为真武汤中当以茯苓为君药，现整理如下。

4.1 茯苓甘缓，入脾走肾 根据前文所说《内经》定君之法对张仲景定君之意有较大的影响性。《内经》有“主病之谓君”之言，张仲景又论真武为治“此为有水气”之方，此水气当为湿邪，《内经》又有“诸湿肿满，皆属于脾”及“脾欲缓，急食甘以缓之”的记载，本方中白术、茯苓、芍药、生姜均为脾胃药，故水气病当从脾论治，且应选择味甘之品渗水缓脾。张仲景又有“夫短气有微饮，当从小便去之”之说，所以本方当以脾胃药中利水药为主，本方中白术苦温，治风寒湿痹；茯苓甘平，主利小便；生姜辛温，治肠澼下利；芍药苦平，治邪气腹痛。因此君药当从茯苓、白术中选择。《素问·至真要大论》言：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”陈修园认为茯苓“气平入肺，味甘入脾。肺能通调，脾能转输，其功皆在于“利小便”一语”［11］。水湿致病，当以淡渗之品泄水逐饮，苦温之品燥湿健脾，并佐以辛酸以防过燥伤阴。综上本方当以淡渗之茯苓为君，苦温之白术为臣，二者入脾走肾，逐水祛湿，建立中土。金代医家成无己在《伤寒明理论》中有言：“真武汤主少阴病，少阴肾水也。此汤可以和之，真武之名得矣。茯苓味甘平，白术味甘温，脾恶湿，腹有水气，则脾不治，脾欲缓，急食甘以缓之，渗水缓脾，必以甘为主，故以茯苓为君。”［12］后世医家许宏、李中梓等深以为然，并在此基础上进一步发展完善。许宏［13］认为真武为肾气内虚不能制水所设，故用茯苓为君入脾走肾，逐水祛湿。李中梓［14］则认为真武不仅主少阴之水，亦治太阳之悸。而茯苓不仅主利小便，又主忧恚惊邪恐悸，正应真武之“小便不利”“悸”之诸证。孰君孰臣，岂不明乎？

4.2 张仲景治“水”，必用茯苓 张仲景《伤寒论》中与茯苓相关方剂15首，分别为桂枝去桂加茯苓白术汤、茯苓桂枝甘草白术汤、茯苓四逆汤、五苓散、真武汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤、猪苓汤、附子汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、麻黄升麻汤（其中理中汤、小青龙汤、小柴胡汤、四逆散四首为方后加减法）。茯苓相关方剂均与“水邪”相关，主要有小便不利、悸、眩、渴等主要表现，以发挥茯苓淡渗利水、健脾益气之功效，除四首方后加减法外主要用于治疗阳虚兼水气证、阴阳两虚证、太阳蓄水证、胃虚水停证、阴伤水热互结证、阳虚身痛证、少阳病兼表里三焦俱病证、寒热错杂下利证［15］，均与“水邪”息息相关。且在茯苓桂枝甘草白术汤、茯苓桂枝甘草大枣汤及茯苓甘草汤中均以茯苓为君，主治阳虚水停之证。清代伤寒大家陈修园认为茯苓以平淡之药为救逆之品：“观张仲景茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草白术汤、真武汤三方，皆以茯苓为君，皆治汗出不止。盖以汗之大泄，必引肾水上泛，非茯苓不能镇之，此以平淡之药，用为救逆之品，仲景之法，所以神妙也”［16］。徐大椿［17］将汗出亡阳证分为三，重者予真武汤，稍轻者予茯苓桂枝白术甘草汤，更轻者予五苓散，认为肾水上泛，非茯苓不能钲之。后世之人一见亡阳，便妄论附子为君，岂可知张仲景附子汤为真武去生姜加人参倍附子而成，此方专为亡阳而设，其回阳之力岂是真武所能比拟。综上可见，在张仲景心中茯苓之于“水气病”有着举足轻重，无可替代的地位。

4.3 现代药理研究 茯苓又名“茯菟”“松腴”，被古人稱为“四时神药”，是应用最广泛的传统中药之一。现代药理研究表明，茯苓具有三萜类、多糖类等化学成分。涂仪军［18］通过对比发现茯苓总三萜、茯苓水溶性多糖、茯苓酸性多糖可以通过调节血清EGF、小肠MUC2的含量来保护胃肠黏膜，从而降低肾水通道蛋白（AQP1或AQP2）的含量，来促进机体水液代谢功能，并提高机体的免疫力。史云静［19］研究发现茯苓多糖能阻断LPS的促炎作用，减少小胶质细胞损伤，并促进小胶质细胞的 M1 表型向 M2 表型转化，能显著降低细胞中炎症因子从而调节不良情绪，具有宁心安神、抗抑郁的作用，对抑郁药物的研发和临床应用有着极高的借鉴作用。国医大师张志远教授常以大剂量茯苓为君药（多在30g以上），常配以泽泻泄热利水，甘草宁心益气，天麻息风抑痰，以治疗虚型水肿、癔症、心悸、眩晕等多种疾病，紧扣其“利水渗湿、健脾宁心”的功效，临床效果显著［20］。综上可以看出真武汤中的茯苓淡渗利水，宁心安神，应为真武之君的不二之选。

5 小结

综上所述，真武汤为治脾肾阳虚，水湿泛滥之首方，茯苓又为张仲景治水之首选。故本方当以甘平之茯苓为君，渗水缓脾；以苦温之白术为臣，健脾益气，建立中土；辅以温而不烈之生姜，暖胃散水，通利肺气，开上源以通下流；并佐以苦降之芍药，以防温燥之品伤阴太过；最后以大辛大热之附子为使，壮肾中之元阳，散下焦之水邪，使药力直达病所。如此为之，则水邪必散，真武可成。此方配伍精当，疗效显著，故茯苓虽为君，却无一不可去，无一不可替。正所谓“附子、芍药、茯苓、白术，皆真武所重。若去一，即非真武汤”［3］，但临床也需根据不同病机及不同的病理层次而灵活的遣方用药，辨证施治，方不失张仲景本义。

参考文献

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（收稿日期：2023-06-01 编辑：徐 雯）

基金项目：2020年中医药古籍文献和特色技术传承专项项目（GZY-KJS-202-051）。

作者简介：杨荣宗（1996—），男，汉族，硕士研究生在读，研究方向为张仲景学术思想研究。E-mail：yrz2023@126.com

通信作者：朱辉（1975—），女，汉族，博士，教授、硕士研究生导师，研究方向为张仲景学术思想研究。E-mail：lynn-zh@163.com