高天舒基于“风火痰”辨治活动期Graves眼病经验*

刘晓炜，高天舒

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）

Graves 眼 病（Graves' opthalmopathy，GO）是Graves 病（Graves disease，GD）最常见的甲状腺外表现，在成人眼眶疾病发病率中居首位[1]。本病最严重的表现是视神经受累，最终可导致失明，因此应当引起内分泌科、眼科、外科及影像科医生的高度重视。目前欧洲GO专家组（European Group of Graves'Orbitopathy，EUGOGO）[2]推荐的GO临床活动度评分（CAS）将评分≥3分时判断为活动期（急性期）。占比约70%的中重度GO患者需进行干预治疗，治疗的效果有赖于疾病的活动程度[3]。中重度活动期GO以糖皮质激素冲击治疗为首选，短期疗效尚可，但停药后易复发，且存在骨质疏松症、高血压、糖尿病、股骨头坏死等不良反应。激素不耐受者可选择眼眶放疗及手术、环孢素等免疫抑制剂、托珠单克隆抗体等生物制剂，可在一定程度上改善眼部症状，但存在手术风险较高、不良反应较大或药物尚存争议等问题，临床上难以被患者接受[4-5]。中医学将GO归属于“鹘眼凝睛”“状如鱼胞”“鱼睛不夜”等范畴[6]。随着中药及针刺治疗被写入2022年《中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南（2022年）》[7]，中医治疗GO的优势日渐显现。

高天舒教授，辽宁省名中医，沈阳市名中医，第二批全国优秀中医临床人才，辽宁省“百千万人才工程”百人层次人选，国家中医药管理局重点学科中医内分泌学科及卫生部国家临床重点专科学术带头人。作为陈氏瘿病学术流派主要传承人，高天舒教授长期致力于甲状腺相关疾病的临床及基础研究，学验颇丰。高天舒教授指出在GO活动期及时干预，对该病发展和预后十分重要，也是本病治疗的关键期。高天舒教授主张从风、火、痰论治活动期GO，其认为中医药在治疗GO急性活动期上具有明显优势，可显著改善眼部症状，起效快且不良反应小。笔者有幸跟师学习，所获颇多，现将其基于风、火、痰辨治活动期Graves眼病经验总结如下。

1 GO病因病机

1.1 目不因火而不病 火为阳邪，“火曰炎上”，其性上升、温热，易袭阳位。眼目居上，火邪上灼双目，导致目疾。中医素有“目为火户，目不因火而不病”的理论。《素问·至真要大论篇》[8]载，“诸热瞀瘛，皆属于火”，“诸逆冲上，皆属于火”。此外也不乏古代医家对其论述，“金元四大家”之一刘完素首创“目病属火”理论。张从正在《儒门事亲》[9]中有言“目不因火则不病”。故活动期GO的发病多与火邪上犯眼目相关，究其火之来源，多系循肝经上扰所致[10]。《灵枢·经脉》[11]云：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡，连目系……”同时，甲状腺位于颈前，足厥阴肝经循行连接了目系与甲状腺，生理上在肝、脏、目、甲状腺之间起到了联络脏腑器官、通行气血、濡养和调节脏腑功能活动等作用，病理上可互相影响。相关研究[12]亦表明，GO患者中肝火亢盛证占比最大。

高天舒教授认为当风热火毒等外邪侵犯肝经，或忧思暴怒等导致肝疏泄失司，郁而化火，或五志过极，心火暴亢引动肝火，或肾阴虚衰，水不涵木，致肝阳上亢时，火热循经上灼目窍而发为突眼。高天舒教授认为活动期GO的发病首与火邪相关，尤以肝火上炎为重，临床可见患者眼球突出、炯炯有神、眼睑眼球红肿胀痛、畏光多泪等眼部症状，以及急躁易怒、怕热汗出、消谷善饥、口苦、小便短赤、舌红苔黄、弦数有力等肝火旺盛表现。

1.2 火郁则生风 风为阳邪，其性主动、善行数变，所谓“高巅之上，唯风可达”。肝窍位高气清，易受风邪上扰，导致目疾。结合《黄帝内经》[8]“风气通于肝”，“诸暴强直，皆属于风”，“诸风掉眩，皆属于肝”等理论，高天舒教授指出活动期GO的发病同时与肝风内动相关，其病机核心在于气郁化火后，火热熏蒸津液，筋脉失养。“肝不柔而风动”，导致热极生风。《吴中珍本医籍四种》[13]载：“木郁则化火，火郁则生风。”《医学衷中参西录》[14]亦载：“盖肝属木，中藏相火，木盛火炽，即能生风也。”此时临床可见眼睑退缩、结膜充血水肿、眼白露出、斜视、畏光流泪等眼部症状，以及手抖、心慌、肌肉瞤动、头晕目眩等肝风内动表现。

1.3 风、火引动伏痰 痰有广义、狭义之分。狭义之痰即从肺系排出的有形之痰；广义之痰即水液代谢障碍所形成的病理产物及病理变化，常致病于无形，其性变化多端，可流窜全身，故我国古代医家提出了“百病皆由痰作祟”“怪病多痰”等学术见解。GO作为一种难治性疾病，痰既是活动期GO的一种病理产物，同时又作为重要的致病因素致其形成。高天舒教授总结活动期GO患者体内之痰源于4个方面：（1）风热火毒之邪侵犯肝脉，脉络涩滞导致津液停聚而成痰。（2）忧思郁怒等致肝郁，津液运行不畅而成痰，或肝郁化火，炼液成痰。（3）肝失疏泄，横犯脾土。“脾为生痰之源”，脾虚生痰。（4）体内素有痰饮等。伏痰稽留在体内，如不发病则同常人，然急性活动期患者因情志不畅等致肝郁而化火生风，即可引动伏痰，致使痰毒阻滞眼络，泛溢眼肌，眼外肌增粗而发为GO[15]。临床可见眼球突出或双眼不等大、睑肌增厚、眼球活动障碍、眼睑浮肿、结膜水肿、眵多等眼部症状，以及头晕目眩、胸痞纳呆、甲状腺肿大或伴结节、舌淡苔滑或腻、脉滑等痰浊阻滞表现[16]。

1.4 风、火、痰三邪交织 活动期GO的发病首与火邪相关，主要源于肝火上炎。木郁化火，火郁生风，同时风邪作为致病因素也可化火，助火加重病情。风火相合，侵袭阳位，则病势剧烈，为活动期GO的主要原因。风邪、火邪易伤阴液，津液煎熬则成痰，痰浊郁而化火，又可作为致病因素加重病情。综上，火上、风动、痰阻为活动期GO的主要病理因素，三因素相互作用，上壅于肝窍，阻滞眼络而发为GO。

2 清火息风化痰三法

2.1 清火明目法 高天舒教授认为本病火邪多由肝经火热而来，以清肝火为主，强调治肝经之实火如救火焚，当以苦寒之品直折肝之有余实火，攻其坚垒，而不可拖延怠慢。依据“实则泻之”“热者寒之”及徐春甫“散热为治目之要”的主张，处方用药多以龙胆、黄芩、夏枯草、决明子、栀子、生地黄、钩藤等为主，以清肝火、明目[17]。高天舒教授临证之时，既以清火明目为核心，又不局限于此，组方灵活具体表现在：（1）因心为火脏，属肝木之子，“实则泻其子”，可配以黄连、栀子、决明子等清心火；（2）因肝火易移热于胃，又“见肝之病当顾护胃阴”，可配以知母、黄连、生石膏清胃火兼护胃津，配以鸡内金、麦芽等防苦寒败胃；（3）肝火上壅于目，“火郁发之”，“辛以散之”，可配辛散之菊花、桑叶、金银花使火邪散而泻之；（4）火热之甚则为火毒热毒，可配以牛膝引热下行或白头翁、蒲公英等清热解毒；（5）肝体阴而用阳，可配以芍药、牡丹皮、当归等以柔肝养肝。

2.2 息风宁目法 本病之风邪多因肝经火郁而生，高天舒教授结合风性主动、善走窜的特性，主张祛风、息风、搜风之法。防风、荆芥、菊花、桑叶等风药辛散质轻，上达双目，祛在上之风邪，并可疏风止痛，清利头目；天麻、钩藤等药可平肝息风；僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药物，多入肝经，性善走窜，可引他药上入病所，其搜风剔络之功效也为其他植物类药所无法比拟，同时虫药性味辛咸，可行气活血，疏通眼络[18]。

2.3 化痰柔目法 痰邪可源于火邪、风邪灼津而成或体内素有，治疗以化痰、消痰为主。高天舒教授临证多配伍陈皮、白术、姜半夏等健脾除湿化痰，或海藻、昆布等消痰、软坚散结。此外，上述虫药还可剔除经络凝痰。

3 多法并举——针刺放血、雾化熏蒸

3.1 针刺治疗 针刺可直接疏通眼部经络气血运行。高天舒教授结合活动期GO患者的不同症状，随证循经取穴，起到清火明目、息风化痰等作用。常用穴位有：合谷、太冲、上天柱、风池、太溪、间使、精明、太阳、攒竹等[17]。

3.2 刺络放血疗法 《黄帝内经》称刺络放血疗法为“刺留血”，是一种旨在通过祛除恶血邪气而使经脉畅通、气血调和、阴阳平衡的中医独特疗法[8]。秉承“血实宜决之”的治疗原则，高天舒教授认为可通过刺络放血疗法达到清泻蕴久之火毒、消肿散结、通络、活血止痛的目的，临床多用医用注射针头进行双侧耳尖或耳背处交替放血，或在背部膀胱经、督脉等刮痧放血。

3.3 中药超声雾化 中药超声雾化是超声雾化和中药熏蒸的有效结合，使中药方剂更利于眼部吸收[19]。高天舒教授将蒲公英、菊花、夏枯草、决明子等药作为雾化药物，借助超声使中药小颗粒分子直接作用于眼部，可有效改善活动期肝火亢盛证患者的目赤肿痛、畏光流泪等症状。

3.4 平素常服“夏桔花茶”以助疗效 高天舒教授根据患者体质选用夏枯草、桔梗、野菊花配制的具有清肝明目作用的茶饮，倡导患者平时代茶饮，有利于改善患者体质，增强疗效。

4 验案举隅

患者，女，53岁，2022年5月4日初诊。主诉：发现甲亢1.5年，伴双眼突出、胀痛半年。现病史：患者1.5年前于外院检查，诊断为甲状腺功能亢进症，予甲巯咪唑片（10 mg/次，1次/d，口服）和糖皮质激素（具体不详）治疗，效果不佳。服用甲巯咪唑片1个月后出现全身红疹、转氨酶升高，遂停药。现口服丙基硫氧嘧啶（150 mg/次，2次/d），后逐渐减量（50 mg/次，2次/d），期间反复发作。半年前出现双眼突出、红肿胀痛，自行予以滴眼液外用滴眼（具体不详），症状未缓解。刻下症见：双眼突出、红肿胀痛，眼裂增宽，上眼睑挛缩，眼睑中度浮肿，畏光，视力下降，烦躁易怒，偶有心慌，手颤（+），甲状腺肿大不明显，无压痛，纳寐可，二便可。查体：左眼球突出度22 mm，右眼球突出度19 mm，心率80次/min，律齐。舌质红，苔白腻，脉弦数。2022年4月28日甲状腺功能检查示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）5.90 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）20.59 pmol/L，促甲状腺激素（TSH）0.005 μIU/mL，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）7.940 IU/L；血常规及肝功能正常。西医诊断：GO。中医诊断：瘿病，鹘眼凝睛；辨证：肝火亢盛夹痰，上攻眼目。治法：清火化痰，通络明目。方选龙胆泻肝汤加减，处方：龙胆5 g，酒黄芩10 g，柴胡9 g，夏枯草15 g，决明子30 g，当归6 g，生地黄40 g，赤芍30 g，牡丹皮30 g，海藻30 g，昆布25 g，牡蛎30 g，鸡内金15 g，麦芽15 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。续服丙基硫氧嘧啶（50 mg/次，2次/d）。嘱患者保证充足睡眠，避免用眼疲劳，睡眠时采取高枕卧位，睡前少饮水。

2诊：2022年5月19日，诉双眼突出较前改善，眼睑浮肿明显减轻，偶有眼球灼热感。查体：左眼突眼度20.5 mm，右眼突眼度18.0 mm。舌红苔薄白，脉弦数。效不更方，予上方加钩藤15 g，僵蚕15 g，全蝎5 g，蜈蚣2条，乌梢蛇15 g。14剂，煎服法同前。

后患者多次复诊，根据病情改善情况调整药物及剂量，坚持服用中药及丙基硫氧嘧啶6个月，双眼突出及眼睑浮肿基本恢复正常，甲状腺功能控制良好。

按语：本案患者眼病出现在甲亢之后，曾口服激素治疗效果不佳，故寻求中医诊治。患者平素烦躁易怒，肝火亢盛，日久炼液成痰生风，上攻眼目，表现出眼突、眼睑挛缩、眼睑浮肿等症状。组方中龙胆属大苦大寒之品，直指肝火而泻之，为君药。研究表明在含龙胆复方治疗的主要病症中，目疾和热病占有很大比重[20]。酒黄芩、夏枯草、决明子苦寒清利肝火，清肝明目，为臣药。夏枯草有抗炎、抗菌、双向调节免疫等作用[21]，可能通过直接抑制眼眶成纤维细胞增生，从而减少球后脂肪结缔组织增加；抑制重组人干扰素-γ，导致糖胺聚糖分泌减少，细胞间黏附分子-1表达减少，起到减轻组织水肿、减轻局部免疫反应的作用[22]。决明子具有保护眼球组织的作用，可能与抑制炎症因子生成，提高眼部组织抗氧化能力，改善氧化应激状态等机制相关[23]。肝经实火必损伤阴血，故用当归、生地黄、赤芍、牡丹皮既能清利肝经血分之热，又可顾护肝阴，养血滋阴，使邪去而不伤阴血，加之化瘀活血之功，能改善眼部红肿疼痛，共为佐药。海藻、昆布、牡蛎功可消痰软坚散结。柴胡旨在舒畅肝经之气机，引诸药入肝经。大剂苦寒药物易败胃，当顾护脾胃，酌加鸡内金、麦芽。2诊时，清肝平热、息风定惊之钩藤与僵蚕、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等虫药同用，引药直达病所，剔除眼络凝痰，清肝通络，缓解眼睑挛缩、双眼肿胀症状。现代药理研究表明钩藤中含有的多种生物碱可起到消炎、止痛、调节免疫、降压等作用[24]；僵蚕、全蝎、蜈蚣有抑菌、免疫调节、抗凝等作用[25-27]，可能与治疗GO有关。后患者多次复诊，诸症减轻，其肝火亢盛夹痰之病机未变，故守原方继服，效果满意。

5 结 语

GO作为一种难治性疾病，其严重影响视神经，导致失明等的危害正在引起内分泌学界及眼科学界的高度重视。高天舒教授指出活动期是本病治疗的关键，该阶段中医治疗在缓解患者眼部症状、改善预后上具有明显优势。高天舒教授认为活动期GO的病机与风、火、痰关系密切，发病首先与火邪上炎相关，尤以肝火亢盛为主。火郁生风，火邪、风邪引动伏痰。三者相互作用上壅肝窍，郁滞眼络。治疗上，高天舒教授主张以清火明目为主，结合息风宁目、化痰柔目之法，详查脉证，辨证施治。同时，其将风火痰理论融合到针刺、刺络放血、中药超声雾化等中医特色疗法之中，内外同调，疗效显著。