匡建军治疗肌少-骨质疏松症的经验总结*

赵浩茗，张 乐，刘 科，张子鸣，汤祖宇，华 盛，熊逸啸，匡建军

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南省中医药研究院，湖南 长沙 410006）

肌少-骨质疏松症（osteoporosis-sarcopenia，OS）是近年来新发现的一种老年慢性肌肉骨骼系统综合征，该疾病由肌少症（sarcopenia，SP）和骨质疏松症（osteoporosis，OP）共同组成。由于SP与OP两种疾病在理化因素、遗传物质、内分泌条件等方面具有共同的病因病机[1]，BINKLEY N等[2]基于两者间的共性，提出了“肌少-骨质疏松症”的概念。目前尚无OS临床表现的统一结论，诸多国内研究学者[3]认为，OS应合并了SP和OP两种疾病的表现，如：肌肉力量减弱或肌肉无力、虚弱、疲劳、行走困难和疼痛的同时伴有脊柱变形、脆性骨折、心理异常和低质量生活等。目前可通过检测骨密度（DXA法）、骨骼肌质量（DXA法）及肌肉功能等方法联合诊断OS[3]，但临床对于OS的统一治疗方案尚处空白，仅从骨骼肌肉共同靶点的综合干预[4]、营养支持[5-6]、抗骨质疏松治疗[7]、适宜运动[8]等方面防治本病。OS最大的危害在于其较SP或OP更易发生脆性骨折，从而带来一系列并发症。CHALHOUB D等[9]指出，单独患有SP或OP的男性骨折风险分别为普通患者的1.20倍和1.82倍，而同时患有OS的男性骨折风险显著增至4.08倍；就骨折部位而言，髋部占41.5%，脊椎占35%，桡骨远端占29.6%[10]。由此可见，OS具备了SP及OP两种疾病的特征，一旦罹患此病，将严重地威胁老年人的安全与生活质量。我国老龄化形式日趋严重，抑制OS的发病进程已成为当今医疗领域的重点与焦点。匡建军教授，全国优秀中医人才，国家中医药管理局重点学科骨伤科学术带头人，湖南省卫生健康高层次人才医学学科带头人，博士研究生导师，博士后导师，国家名老中医药专家传承工作室导师，湖南省名中医，从事骨科临床、科研、教学工作近三十年，擅长治疗各类骨伤科疾病，对治疗OS有其独到的理解与经验。笔者有幸师从匡建军，现将其治疗OS的经验总结如下。

1 病因病机

中医学中并无OS确切的病名及病因病机。SP属中医学中“痿证”“肉痿”“虚劳”等范畴，OP属“骨痿”“骨枯”等范畴。匡建军认为OS的实际中医病名因根据患者主症所定，若肌肉质量下降、肌力减退等症状为主则以“肉痿”“虚劳”为第一诊断，若佝偻、周身疼痛、下肢痿软无力等症状为主则以“骨枯”“骨痿”为第一诊断。脾善运化主四肢肌肉，肾藏精生髓主骨。老年人脾肾功能随年龄增长而逐渐下降，脾肾亏虚，正不抗邪。肝藏血主一身气机畅通，脾胃乃气机枢纽，气血乃交通全身信息之媒介。肝失疏泄，气机紊乱，气血不和，易生瘀血壅滞脉道遏阻气血运行。五体乃五脏之外应。五体和合，则关节通利，五脏相安；五体相背，则筋弛肉陷，毛枯骨软。匡建军据此提出“脾肾亏虚为本、气郁血瘀为枢、五体相离为标”乃OS病机，同时指出痰饮、六淫、五志七情异常及先天发育异常等因素也可导致OS发生。

1.1 脾肾亏虚为本 脾肾之间的关系主要体现在两方面：（1）先后互资。《医门棒喝》提出“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵。其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精，以涵育耳”。（2）水液代谢。《医宗必读·水肿胀满》曰：“脾土主运行，肺金主气化，肾水主五液。凡五气所化之液，悉属于肾，五液所行之气，悉属于肺。转输二脏，以制水生金者，悉属于脾，故肿胀不外此三经也。”脾肾的功能随年龄增长逐渐下降，先、后天难以维持，五行制化失常，则“脾-肾-天癸-冲任-骨”轴调节失衡，出现精亏髓减、骨枯肉弛的表现，从而发生OS。现代医学研究表明，“脾-肾-天癸-冲任-骨”轴的作用与“下丘脑-垂体-卵巢-骨”轴作用类似，都能够通过调节骨代谢维持骨平衡。钱风雷等[11]使用补肾类中药对大鼠“下丘脑—垂体—性腺”轴进行干预。结果表明补肾类中药不仅可促进垂体生成促卵泡生长激素和促黄体生成素，还能显著增强和保护促性腺机能，从而治疗OP。

1.2 气郁血瘀为枢 肝性条达，以舒为宜，以郁为忌。肝、脾乃是调节全身气血的重要场所，不良的情志因素以及消化功能损害能够导致肝气郁结。木气乘土，脾不健运，则全身血液循环功能降低，从而产生瘀血。瘀血作为病理产物，一方面持续阻碍气血的运行，另一方面影响津液正常代谢与生成。津液化生血液无源则无以濡润宗筋、肌肉、脉管、皮毛、骨骼等，进而使肝、脾调节气血的功能进一步衰弱，发生SP。乙癸同源又称肝肾同源，肝肾精血互生、藏泄互用。若肝气郁滞，血化精而受阻，肾精减少难以充骨填髓，则发为骨痿。

1.3 五体相离为标 五体包含筋、脉、肉、皮、骨，是中医认识人体解剖的外应。其功能受五脏、经络、气血津液调控。五脏主五体，各有对应；气血津液等精微物质充养五体，四肢百骸才可运动无碍；经络为五体和五脏间的枢纽，沟通了人体表里间信息的传递。皮乃五体之表，下藏腠理，内通脉道，既是OS发病最早表现的部位，也是五体辨证与OS治疗的重要方法与途径。且十二皮部与经络气血相同，分布在皮肤之中，具有御邪、保健的功能。《素问·皮部论篇》记载“百病之始生也，必先于皮毛”。脉为血之府，壅遏营气。其功能与血密不可分。血能载气化津，还可“内溉脏腑，外濡腠理”[12]。人体诸部皆赖血濡而发挥其功能。若脉道不利则见瘀血，阻滞气机，形成恶性循环。“骨肉不相亲”理论高度概括了肌骨失衡关系[13]。《难经·二十四难》曰：“足少阴气绝，即骨枯。……故骨髓不濡，即肉不着骨；骨肉不相亲，即肉濡而却；肉濡而却，故齿长而枯，发无润泽；无润泽者，骨先死。”《素问·太阴阳明论篇》亦云：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”筋，肉之力也，连缀百骸。《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发源流》曰：“筋也者, 所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也。”“骨正筋柔”是动态平衡的筋骨关系，“骨错缝，筋出槽”则是筋骨失衡的具体病理表现。现代研究表明，筋骨机械性力学刺激能使OPG/RANKL/RANK信号通路转化为骨细胞界面的成骨生物分子调控信号，从而改善OP[14-15]。

2 治法治则

2.1 顾护中州，填精益肾 匡建军辨证论治OS时主次分明。若出现肌肉松弛、肌力减弱、身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，出血、脘腹胀闷，食纳减少，面色不华，神疲肢冷，小便短少，舌质淡或黯紫，苔白滑或黯，脉沉缓或弦涩等以SP常见症状为主要表现的脾系病，则多以理脾、健脾为主，辅以益肾，临床常用参苓白术散合金匮肾气丸加减顾护中州，培土制水；若出现腰酸背痛、屈伸不利、面色暗黑，牙齿干枯，舌质淡，苔白滑，脉沉缓或濡细等以OP常见症状为主要表现的肾系病，则以益肾为要兼顾脾胃，临床常用刘氏金刚丸[萆薢30 g，炒杜仲（去丝）30 g，酒苁蓉30 g，酒菟丝子30 g]为主方合补中益气汤化裁。现代研究表明，参苓白术散可提高血清胰岛素样生长因子-1（insulin like growth factor，IGF-1），调节糖、脂代谢影响细胞生长代谢，从而增强肌肉力量进而治疗SP[16-18]。IGF-1是一种由成骨细胞所分泌、化学结构上类胰岛素的活性蛋白多肽物质，能促进骨形成，降低骨吸收，从而形成骨保护[19-20]。参苓白术散可通过调节IGF-1肾从而治疗OS。骨保护蛋白（OPG）/核因子κB受体活化因子（RANK）/核因子κB受体活化因子配体（RANKL）信号通路与OP关系密切。NF-κB通路受RANK激活后，可抑制肌源性分化，最终导致骨骼肌的功能障碍[21-22]。“刘氏金刚丸”之名最早追溯至“金元四大家”之首刘河间所撰之《素问病机气宜保命集》，“治肾损，骨痿不能起于床，宜益精”。本方由萆薢、杜仲、肉苁蓉、菟丝子各等分为末，与黄酒、猪肾同捣为丸组成。刘氏金刚丸可影响TRPV6钙离子通道状态调控OPG/RANKL/RANK系统[23-24]，降低p38 MAPK通路、JNK通路及IL-1活性[25]，从而达到抗骨质疏松效果。金刚丸可调控OPG/RANKL/RANK轴及炎症水平表达从而治疗OS。脾肾乃一生之本。匡建军强调，脾肾同调之法不仅可以降低OS患者身体上的痛苦，还可以逐渐增加患者独立生活的能力，有效地减轻患者的依赖性和心理负担。同时匡建军强调，脾肾同调治法多以补益之药为主，补药多滋腻碍胃，故应至少在餐后半小时服用。

2.2 和营化瘀，调畅气机 气郁血瘀的本质即为气机不调。老年患者多虚瘀夹杂。气为血之母，血为气之帅，气行则血行。气郁与血瘀两者互为因果，彼此影响，正如《医宗必读·辨治大法论》记载“更有因气病而及血者，先治其气；因血病而及气者，先治其血”。匡建军以“调畅气机，和营化瘀”为法则，补脾肾之虚外，不忘去郁瘀之实。其临床以加味逍遥丸加减、柴胡疏肝散加减及香砂六君子汤化裁运用颇多。川芎为血中气药，香附乃气中血药。匡建军常以此二药相使为用，辨证加减于常用方中。脑为元神之府，由肾所主。肝调五志七情。情志不遂易致气血郁闭、脑络不通，进而发生精神类疾病，继发OS。匡建军仍以此法治疗精神类疾病继发OS，临床以通窍活血汤合四逆散加减以活血化瘀，畅达气机。有研究表明，长期情志不畅会降低对冲突的监测能力从而加速认知衰退进程[26]。匡建军强调，百病多生于气，故其除以方药调畅人体气机活动外，还时刻向患者宣教情志养生之法，以“恬淡虚无，精神内守”之法调节神志改变。

2.3 五体相合，多维施治 《素问·阴阳应象大论篇》云：“故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”中药熏洗是从皮毛而治的常用的方法，其原理为：热气中大量的中药分子受高压作用高速喷射，使患处毛孔扩张、腠理疏松，加速中药成分在脉道中的循环[27]。匡建军嘱咐患者用中药药渣每日熏洗患处，使药效经“皮肤-经络-气血-筋骨”网，由表及里到达病所。由于肌肉和骨骼在机械力学、生物化学中存在相互作用[28-30]，匡建军将“筋骨肉并重”理论贯穿OS治疗的全过程。除补益肝脾肾外，强度中等运动（太极拳、易筋经等）可有效改善骨骼肌质量[31]，从而改善OS症状。太极拳、易筋经等中医传统保健运动动作缓慢均匀、强度适中，不会因为高强度训练而加重身体负担及心理负担。太极拳训练能加强OS患者髂腰肌肌力从而增强全身的平衡性[32]，而易筋经则能以运气吐纳之法提高伸屈肌群做功量、肌力以及身体的延展性进而预防和改善老年SP的症状[33-34]。筋骨肉三位一体，故改善筋肉力量的动态平衡可影响OS。“治未病”是中医治病的特色，故匡建军嘱咐OS患者从皮、脉、筋、肉、骨五方面尽早开展功能锻炼、早期保健，以期早日康复。

3 验案举隅

患者，女，61岁，2023年2月18日初诊。主诉：腰背部及双下肢疼痛3个月余。患者2年前无明显诱因出现腰背部及左下肢疼痛，外院检查诊断为骨质疏松症，予碳酸钙D3（钙尔奇，600 mg/片，1粒/次，2次/d）口服，鲑鱼降钙素喷鼻剂（20 μg/次，1次/d），自诉愈合情况欠佳，疼痛明显。刻下症见：驼背，腰背部及双下肢肌肉萎缩且持续隐痛，行走不稳，时有摔倒，屈伸不利，活动后疼痛加剧，坐下后起身困难。纳食及夜寐差，大、小便可。既往有高血压病史。患者已停经。查体：脊柱畸形，偏向右侧，腰段棘间及椎旁肌压痛、叩击痛（+），双下肢：肌力约为3级，感觉正常、皮肤色泽欠红润。大腿围：左侧（患侧）约为33 cm，右侧（健侧）约为46 cm。舌质淡白，苔薄白，脉沉细。辅助检查：MRI提示L1～5椎间盘突出且椎体呈楔形改变。DXA（双能法）：（1）骨密度测定L1～5椎体T=-2.9 SD；（2）肌肉质量=3.9 kg/m2，5次起坐试验=35 s。西医诊断：肌少-骨质疏松症（绝经后骨质疏松症；肌少症）；原发性高血压。中医诊断：骨痿；辨证：脾肾亏虚证。治法：补脾益肾，填精益髓。拟方刘氏金刚丸合补中益气汤化裁，处方：萆薢30 g，炒杜仲30 g，酒肉苁蓉30 g，酒菟丝子30 g，黄芪10 g，白术10 g，炙甘草15 g，当归10 g，陈皮6 g，升麻6 g，柴胡12 g，生姜9片，大枣6枚，远志10 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚饭后温服。药渣熏洗患处并配合练习易筋经、太极拳等运动，适度为宜。继续服用钙尔奇D3及鲑鱼降钙素喷鼻剂。半个月后复诊。

2诊：2023年3月3日，患者诉左下肢疼痛较前减轻，腰背部活动度较前稍改善，纳食及夜寐稍改善，小便正常，大便干结。舌质淡红，苔薄白，脉沉。西医治疗同前，中医治疗予前方去升麻，加生地黄12 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2023年3月18日，患者诉腰背部级双下肢疼痛明显缓解，劳作后偶有加重，纳可寐安，二便正常。舌质红，苔薄白，脉沉。复查DXA（双能法）：L1-5椎体T=-2.5 SD。嘱患者避免劳累，夜卧硬床，适度锻炼，不适随诊。

按语：本案患者为绝经后女性，年过花甲，脾肾功能衰退，脾生化无源，后天无以奉养先天，肾失于填精益髓。肾精亏虚无以化气助脾运化，以致脾不养肉，肾不充髓，筋骨无滋养，皮毛无以濡润，津枯液乏，发为OS。临床表现又以骨痿为主症兼见肉痿表现，因此选用刘氏金刚丸合补中益气汤化裁。方中萆薢分清以化精气为君药。杜仲、肉苁蓉、菟丝子填精润燥，健膝强腰；黄芪补中益气，升阳固表；党参、炙甘草、白术补气健脾；当归和营养血，协党参、黄芪补气养血。八药共为臣药。陈皮理气和胃，使诸药补而不滞；少许升麻、柴胡提举中气，助气血输布于全身。生姜功专温胃散寒，大枣效擅益气安心脾。生姜、大枣相合，一不至耗气过散，二不至黏腻碍脾。两药相伍，既具辛甘化阳之功，又备刚柔相济之法，是张仲景治疗虚证的常用药对。远志安神益智，与大枣同用，安神定志之功更甚，利于充精填髓。六药共为佐药。大枣、炙甘草调和诸药，共为使药。2诊时，患者大便干结，恐为久服辛温滋腻之品所致，故去升麻，加生地黄。一则生地黄甘寒，可制约温热之品；二则生地黄可生津止渴，滋阴补肾，利于阴阳平衡。3诊则症状明显改善。

4 小 结

虽然目前临床确诊OS的患者并未有准确的流行病学数据，但临床见于SP和OP共病的患者不再鲜有耳闻。现代医学和中医学均有理论证明SP和OP具有相同的病理生理因素，这也为OS的治疗奠定了一定的基础。匡建军教授以常衡变，根据“本、枢、标”的特点辨证论治：脾肾亏虚为本，则用参苓白术散合金匮肾气丸加减以顾护中州，或用刘氏金刚丸合补中益气汤化裁以填精益肾；气郁血瘀为枢，则用加味逍遥丸加减、柴胡疏肝散加减及香砂六君子汤化裁以和营化瘀，调畅气机；五体相离为标，则在补脾肾，调气血的基础上，结合中药熏洗及传统保健等方式从五体早期干预。三法同奏，为中医药防治OS提供了新方法。