陈信义运用脾主统血分型论治原发性免疫性血小板减省症经验*

苗 璐，田劭丹，王志刚，郎海燕，刘常玉

（1.北京中医药大学，北京 100020；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100010）

原发免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是一种以无明显诱因的孤立的外周血血小板计数减少为主要表现的获得性自身免疫性出血性疾病[1]。目前研究认为，ITP发病是由于血小板自身免疫耐受性丢失，异常活化体液免疫和细胞免疫生成自身反应性抗体，导致血小板破坏加速及巨核细胞血小板生成缺陷，最终表现为外周血血小板减少，机体出现异常出血[2]。国外一项基于人口流行病的调查显示ITP每年成人发病率为0.002%～0.010%，60岁以上的老年人及育龄期妇女更易发病[3]。ITP当前西医治疗方案均以抑制免疫反应、促血小板生成来提高外周血血小板计数，但药物作用未能解决血小板自免耐受性丢失问题。需注意的是，应用糖皮质激素治疗相关不良反应报道较多，高龄、高血压、糖尿病、感染患者须谨慎使用，而这类患者在ITP发病人群中占比多且进展为重症风险更高。此外，新的免疫抑制剂、生物制剂普遍价格昂贵，患者经济负担重。中医学根据ITP的病情表现将其命名为“紫癜病”，紫癜即为皮下出血之意，在疾病进展的过程中又可与“虚劳”“血症”等病名互参[4]。长期临床实践已确立中医药在ITP治疗中的地位，一方面对于无严重活动性出血仅自觉疲乏、老龄或难以耐受大剂量或长期激素、丙种球蛋白、手术治疗者，中医治疗可作为首选；另一方面中医治疗安全性高、个体化强、兼容性好，作为补充治疗方法，可改善患者临床症状，提高患者生活质量，降低其他治疗不良反应。

陈信义教授，博士研究生导师，博士后合作导师，国家中医药管理局“中医血液病学”学术带头人，教育部重点学科“中医内科学”学术带头人，从事临床工作四十余年，形成了一套系统的ITP中医分型辨证诊疗思路，临证每获良效。笔者有幸侍诊左右，现整理陈信义教授运用脾主统血治疗ITP临证经验，分析和总结如下。

1 病因病机

原发免疫性血小板减少症属于“血证”范畴，因以皮肤出血为首要特征，故又以“紫癜病”命名。急性型ITP有出血明显的患者证候多见“火”“风”特点；慢性型ITP患者则多以“虚”“瘀”证候表现为主。陈信义教授认为，急性型ITP多因外来温热毒邪直入营血分，伤及阴阳二络，动血迫血外溢，起病急，变化快，出血倾向明显，需要及时治疗。慢性型ITP发病则多因饮酒过多、嗜食辛辣、忧思太过等不良生活习惯伤及脾脏。饮酒过多、过食辛辣可生痰湿热，脾喜燥，痰湿困脾则脾气不生，无力固摄血液于脉中，而湿热毒邪内生，亦可损伤阴络。热迫血溢，出血倾向较急性型缓慢，但迁延难愈，病程较长，久病血瘀于脉外，旧血不去，新血不生。整体表现为“气血两虚”，以脾虚为主，可见易疲困倦、面色无华、口唇爪甲苍白等，又因气虚无力推动血液，停而化生瘀血阻塞脉道，新血无常道可行，被迫溢出脉外。“虚”“瘀”互相为用，最终导致难治性ITP（refractory immune thrombocytopenia，RITP）发生[5]。

2 从脾论治ITP

《血证论》言“治血者，必治脾为主”[6]。《难经·二十四难》载：“脾，主裹血，温五脏。”[7]脾有调控血液在脉管中正常运行而不溢出脉外的“裹血”功能。清代名医林佩琴在《类证治裁》中有言：“诸血皆统于脾”[8]，强调脾脏功能与出血疾病关系密切。若脾气虚弱，失去统摄功能，会引发各种出血病变，称为“气不摄血”或“脾不统血”[9]。外周血中血小板数量与质量在止血过程中作用关键，计数越少，质量越差，出血风险越高。但在临床中也可见慢性型ITP患者血小板计数即使低于安全值（30×109/L），仍无明显出血。针对这一现象陈信义教授带领团队进行一系列研究，结果显示ITP患者出血倾向是机体出凝血过程中多因素（凝血因子、血液神经递质变化、血小板功能等）相互影响、动态变化的过程，并且与T细胞、B细胞两大免疫机制功能紊乱关系密切[10-12]。从解剖生理角度来说，脾脏是产生血小板抗体的主要场所，也是破坏血小板的主要场所，因此调节脾脏功能平衡在ITP症的治疗中承担主要角色。

“脾统血”涵盖生血与摄血之意。血液化生需要脾所生“营气”作为物质基础，血液运行需要“气”推动及固摄，加之脉道本身通利无阻，血液才能周流濡养全身。基于此，陈信义教授提出广义的“脾统血”，即指脾脏对人体血液全面调控，包括血液的生、行、止、裹4个方面，强调脾脏在血证中扮演着关键角色[13]。“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”[14]脾胃运化水谷精微，上输营气于心，化赤成血，故脾脏健运则血生化有源。“盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血止。”[15]血液在脉道中正常流动需要气的推动及统摄，故血行亦须脾健。统血之本在生血，统血之道在行血，统血之枢在裹血，统血之果为止血，四者共成脾统血之意。临床上，慢性型ITP的临床表现与“脾不统血证”极为相似，因此陈信义教授自拟健脾益气摄血方加减治疗，可明显减少患者出血次数及头晕、乏力等不适症状。健脾益气摄血法虽不能治疗ITP全部类型，但健脾之义在ITP临证处方的不同分型均有所用。

3 分型辨治

陈信义教授团队曾收集108例门诊及病房ITP患者的证候表现数据进行相关分析和研究，结果显示108例患者中以气虚为主者占42.6%（46/108），以气阴两虚为主者占39.8%（43/108），以阳热为主者占17.6%（19/108），其中有舌黯或有瘀斑、瘀点表现者占比63.0%（68/108），在上述3种证型中均可见到，考虑瘀血为ITP病程中的继发性病理产物[16]。随后陈信义教授团队又统计分析了75例RITP患者的动态证候分布规律[17]，结果显示随着ITP患者病程迁延，“气虚”与“血瘀”逐渐成为ITP的主要证候表现，并常兼有阴虚证候表现。这也证实了慢性型ITP中“虚”与“瘀”在长期病程中相辅相成，最终导致难治性ITP。陈信义教授基于多年的研究和实践，将ITP大致分为4种基本证型：血热妄行证、阴虚火旺证、气不摄血证和瘀血内阻证。其根据不同类型的ITP患者病因病机、所病脏腑及证候特点进行分型辨证论治，辨证思路如下：

3.1 急性型ITP 急性型ITP多发于儿童，多因“火”“风”致病。“夫血之妄行也，未有不因热之所发。”[18]急性型ITP发病迅速，出血量大，色鲜红，皮肤出血多呈片状，可并见鼻衄、齿衄、尿血、便血等多部位出血表现，或伴高热恶寒、口渴、小便黄赤、舌质红、舌苔黄、脉数而有力等。外周血血小板计数下降迅速。急性型ITP多属“实火”作患，辨证以“血热妄行证”为主。其发病多因感受风温热毒之邪或脏腑积热化毒，实火扰经络，迫血妄溢，治宜清热解毒，凉血止血，稍佐以祛风药，防火热化风而动，常以犀角地黄汤、清营汤为底化裁。现代医学研究发现犀角地黄汤能上调血清IL-10、TGF-β1浓度，具有免疫调节作用[19]。急性期出血量大时，应以“止血”为第一要务，组方中加用血余炭、蒲黄炭、棕榈炭、紫草等止血之品，积极配合西医一线治疗药物，遵“存得一分血，便保得一分命”[20]之旨。待血止后，一则予行气活血、凉血化瘀之品，如川芎、三七、当归、桃仁、红花、大黄等，止血不留瘀。“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞生机”[6]，祛除阻滞脉络的瘀血，恢复脉道畅通；二则应予健脾生血之物，如黄芪、党参、茯苓、白术、芍药等健脾益气，治气治血。脾健则能生新血，充养脉道，约束血液在脉管中正常运行，使病去不再复。

3.2 慢性型ITP 慢性型ITP患者常表现为面色少华或萎黄，易疲乏困倦、头晕目眩，口唇、眼睑、爪甲苍白，纳差，伴或不伴间断皮肤紫斑、瘀点，舌淡胖或见齿痕、瘀斑，脉细弱等，与“脾不统血证”高度相似。陈信义教授认为其以“气不摄血”导致慢性出血为主，故拟“健脾益气摄血方”（由黄芪、党参、茯苓、白术、阿胶、茜草、炙甘草等组成）。该方以归脾汤为基础化裁，以健脾益气药为君臣，配以止血、活血、补血之品，摄血止血而不留瘀，补血益气而不动血，方简效佳。临床试验也证实该方可以有效改善出血症状、中医证候与单项症状，提高外周血中血小板数量[21]。

除此之外，慢性型ITP发斑时除“脾虚证”外有些患者会出现“阴虚火旺证”证候表现。阴血损伤，阴虚化火灼伤脉络，表现为间断发斑，时轻时重，亦可见潮热盗汗、五心烦热、颜面颧红，舌红少苔或无苔，脉细数等阴虚证候，宜滋阴宁络止血，以茜根散为底方化裁。偏肾阴不足者常合知柏地黄丸加减，肝阴不足者合一贯煎加减，以肺阴虚为主者须合百合固金汤之意。

3.3 RITP 慢性型ITP病程日久，经指南推荐多线方案治疗后疗效仍不理想者，属RITP。临床RITP患者寻求中医药治疗方法者不在少数，故陈信义教授及其团队针对RITP在证、机、治、方等方面进行了系列深入研究。首先，团队统计RITP患者临床表现进行证候归纳，发现RITP患者气虚、血瘀、阴虚发生率均在50%以上，证型组合以气虚血瘀证为多。“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”[22]。据此，陈信义教授认为随着病程的迁延及患者的年龄增长，气虚血瘀证成为RITP的最主要证型，治疗应以益气活血为主、养阴清热为辅，拟定RITP治疗专方芪龙颗粒及其扩展方芪龙调血方（黄芪、穿山龙、菟丝子、白芍、赤芍、当归、鸡血藤等）[23]。该方重用黄芪大补元气，佐活血祛瘀之品，意在防止气血滞涩。正如王清任所言：“若专用补气药，气愈补而血愈瘀。”[22]后期临床观察研究证实了芪龙颗粒能够升高RITP患者外周血血小板计数水平及骨髓产板型巨核细胞数量，改善患者出血、乏力等症状，且未见明显不良反应。

此外，陈信义教授团队结合多年临床经验，拟定了治疗骨髓增生异常综合征、ITP、急性白血病等多种难治性血液病的益髓颗粒，由炙黄芪、党参、当归、生地黄、熟地黄等药物组成，作为北京中医药大学东直门医院院内制剂应用临床二十余年。目前临床实践已证实，益髓颗粒治疗RITP疗效明显。该方具有益气养阴、活血化瘀之功，能明显提高患者外周血小板计数，改善临床症状[24]。

4 验案举隅

患者，女，60岁，2017年6月6日初诊。主诉：全身皮肤多发出血点1 d。患者于2017年6月6日夜间无明显诱因出现全身皮肤出现多发针尖样大小的出血点，右侧牙龈出现1处黄豆样大小血疱，夜晚咽部自觉血腥味，后唾中带血，量约5 mL。当晚于我院急诊科就诊。血常规检查示：WBC 5.54×109/L，RBC 3.88×1012/L，HGB 113 g/L，PLT 1×109/L，收治入院。患者诉近3个月未服用抗炎药、免疫抑制剂、抗结核药等药物。刻下症见：全身皮肤多发针尖样出血点，双下肢较多，右侧大腿内侧大片瘀斑，右侧牙龈1处黄豆样大小血疱，唾中带血，呈粉红色，患者平素性急，现自觉轻度乏力，恶热，咳嗽无痰，口干，咽痛，手心潮热，双下肢畏冷，纳可寐欠安，入睡困难，小便可，大便呈褐色，质稀，2次/d。舌红，苔薄黄，脉弦细。西医诊断：原发免疫性血小板减少性紫癜；急性型。中医诊断：紫斑；辨证：血热妄行证。治法：清热解毒，凉血止血。方选清营汤加减，处方：生地黄30 g，玄参30 g，连翘15 g，麦冬10 g，金银花30 g，水牛角30 g，竹叶6 g，茜草15 g，紫草15 g，小蓟10 g，血余炭3 g，三七粉3 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚饭后分服。同时予静脉注射用丙种球蛋白[25]联合氢化可的松激素治疗。初诊后第2天、第5天复查PLT分别为66.1×109/L、182.3×109/L，患者自觉恶热、口干、手心潮热等症状基本消失。第8天患者全身皮肤已无出血点，大腿内侧瘀斑基本消失，无其他皮肤黏膜出血表现，查血常规示PLT 324.5×109/L。

2诊：2017年6月15日，患者诉乏力、眠差，面色、口唇稍苍白。舌红，苔黄，脉弦细。辨证为气血亏虚证。治法：健脾养血，理气宁血为主。方选四君子汤进行化裁，处方：茯苓15 g，党参20 g，麸炒白术15 g，陈皮15 g，丹参12 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，生地黄15 g，炒枳壳15 g，紫苏梗10 g，蒲公英15 g，桔梗8 g，煅瓦楞10 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚饭后分服。3 d后复查PLT 372.3×109/L，血小板数值稳定，无出血倾向，患者要求出院。

2周后患者于门诊复诊，舌红，苔薄黄，乏力、手心潮热等症状消失，未诉其他明显不适。随访至今病情稳定未复发，血小板数值在100×109/L～300×109/L范围内波动。

按语：本案患者为老年女性，既往无ITP病史，初诊时患者急性起病，实火扰经络，迫血妄行，血小板迅速下降，皮肤黏膜出血面积大，同时出现明显咳嗽无痰、恶热、口干、手心潮热、舌红等一系列热毒炽盛伤及阴津的症状表现。原发病中医诊断明确，属“紫癜病”范畴，病位在营分。因外来温热毒邪直入营血分，灼伤阴阳二络，动血迫血外溢于脉外，证属血热妄行证，治疗以凉血止血为第一要务。方用清营汤为底化裁加减，以水牛角代犀角为君药，主解热毒；生地黄、麦冬、玄参三药合为臣药，养阴清营，助君药解营分热毒；佐药以血余炭、三七粉、小蓟、紫草等止血之品，凉血止血。同时联合西医常规治疗，最大程度给予急性型ITP患者积极的止血治疗，符合“急则止其血”之意。2诊时患者已快速止血，外周血中血小板数值短时间内明显上升，但仍乏力、眠差等不适，面色、口唇稍苍白，脉弦细。考虑患者急性失血后血虚，故面色、口唇苍白，脉细；神无以养而不宁，故见失眠；气随血脱，气血亏虚，无法充养肌肉，故仍有乏力；余热未净，故可见苔黄。予调整方药健脾养血、理气宁血以固本治血，方中党参为君药以健脾益气，白术为臣药以健脾燥湿助运，取四君子汤之义。配以凉血、止血、活血、理气之品，摄血止血而不留瘀，补血益气而不动血。固脾脏之本，补气理气治血，慎防病情迁延复发。纵观此患者治疗全程，止、消、宁、补四大治血疗法灵活贯穿于其中，急则止血优先，缓则调理脾脏之摄血根本，用药考究。在急性型发病初期，及时、有效、准确地抓住患者的病因病机，阻止病情迁延发展为慢性型ITP，减轻患者痛苦，治疗效果明确。

5 结 语

ITP作为临床常见血液病，若早期未能得到有效治疗，后期迁延不愈，往往会发展为慢性型ITP甚至RITP，严重影响患者生活质量，甚至危及生命。使用中西医结合方法治疗ITP患者临床疗效往往优于单纯西医治疗[26]。陈信义教授根据ITP不同分型证候特点，辨证论治，灵活组方，且不拘泥于中西医之分，急则止血，缓则补本，抓住脾脏与血液疾病的密切联系，健脾治气理血，在动态的病情变化中辨证施治，审证求因，标本兼顾。