席建元基于玄府理论探讨汗法论治冬重夏轻型银屑病经验*

舒 琪，彭子怡，李 淼，刘婉虹，席建元

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

银屑病是指皮肤上出现边界清楚的浸润性红斑、上覆银白色鳞屑的全身性炎症性皮肤病，多冬重夏轻[1-3]。银屑病好发于青壮年[4]，发病率呈逐年上涨趋势[5]。目前银屑病尚无特效治疗药物，现代医学多以局部或系统激素治疗、光疗、免疫抑制剂、维甲酸类及生物制剂为主。治疗效果明确，但存在不同程度的用药不良反应，且停药一段时间后会出现不同程度的复发，严重影响患者的生理及身心健康。中医学强调“辨证论治”“天人合一”，用药重视患者个体差异及环境影响，能最大程度减少药物毒副反应，有效预防复发[6]。当代中医医家多从血分论治银屑病，认为“血分郁热”贯穿银屑病始终。该病易反复，多致“虚”、致“瘀”，最终血热、血虚、血瘀三者相互胶着，阻滞气机而生“燥”[7]。

席建元教授，博士研究生导师，湖南省名老中医，从事银屑病等临床皮肤病治疗二十余年，具有丰富的临床治疗经验和心得。席建元教授认为银屑病冬重夏轻，主要责之气候温度的变化对玄府开阖的影响。春夏阳气长，阳化气，温煦机表皮毛，玄府通，邪有出路，多病轻；秋冬阴气盛，阴成形，气血津液易凝滞，皮毛官窍多干涩，玄府少开多闭，血分热邪易化毒侵袭机表，多病重。其根据该病的病因病机，自拟凉血消疕方临证加减，疗效显著。笔者师从席建元教授，现将其基于玄府理论治疗冬重夏轻型银屑病的经验总结如下。

1 病因病机

席建元教授指出“玄府”一词最早可追溯于《素问·水热穴论篇》。其载：“所谓玄府者，汗空也。”[8]古代著名医家、寒凉派代表刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·火类》中将其含义进一步拓展，提出：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也。一名气门，为泄气之门也；一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也……一名玄府者，谓玄微府也。……乃气出入升降之道路门户也。……皆由升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也。”[9]表明玄府乃气血津液出行的门户，宜开忌阖。玄府的开阖具有季节性，与阳气变化有关[10]。《灵枢·五癃津液别》提及“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行”[11]。阳气者，若天与日。夏季，自然界中阳气充盛，人体阳气也随之生长浮越，遍布全身机表，阳盛则热，气蒸腾于上，玄府开，气血津液出行有道；冬令时节，阴盛阳藏，玄府多闭，故气液滞而不行。玄府郁闭可谓百病之宗[12]。闭者，不用也。玄府闭塞，气血津液阻滞不行，在内则郁而发热或聚生痰湿，在外则不能荣养肌肤，皮毛枯槁，痿废不用，发为白疕。玄府开阖功能失常，气血津液运行障碍，实际上也是皮肤分泌和排泄功能失调。有研究[13-14]表明角蛋白17（K17）主要分布在毛囊和皮脂腺，在正常皮肤所有表层中均低表达，而银屑病患者中K17高度表达。这说明K17等蛋白的异常表达，会导致患者汗腺的分泌功能出现异常，影响汗液排出。研究[15-16]发现约95%银屑病患者皮损部位灼热无汗液。玄府是气液聚集的孔窍，玄府闭，致气郁生热，液积生湿。徐萍萍等[17]研究指出，临床上大部分银屑病患者皮损部位鲜有出汗，其皮损部位病理检查结果显示真皮水肿。真皮水肿，表皮干燥起屑，此内湿外干的皮肤病理状态可以理解为玄府闭塞，气机不畅，津液在内聚而生湿酿毒，外不荣皮肤所致。席建元教授认为正气亏虚，玄府开阖失度，气液不出、郁生毒邪是冬重夏轻型银屑病的重要病因病机。郁者达之，闭者开之，当治以发汗开玄[18]，凉血解毒，兼以辅助正气。汗法是指直接或间接运用药物调和阴阳，开泄腠理，使邪气随汗而出的一种中医治病手段，可用于治疗银屑病等内伤杂病[19]。汗法可通过散皮下瘀结，调和营卫除燥邪治疗银屑病[20]。《素问·阴阳应象大论篇》指出：“其在皮者，汗而发之。”[8]现代研究[21-22]也表明汗液中含有尿酸、乳酸、电解质等代谢产物，是人体排毒的主要途径之一。

2 辨证施治和用药经验

席建元教授认为冬重夏轻型银屑病主要考虑肾精亏虚，血热毒袭证及阴虚血燥，血热毒袭证，临床以金银花、大青叶、赤芍、牡丹皮等清热解毒、凉血活血类药物为主以调和阴阳，开泄腠理，辅以养阴润燥益肾。具体论述如下：

2.1 肾精亏虚型 席建元教授治疗银屑病重视脏腑辨证，有诸内必形于诸外。肺合皮毛，机表皮肤之患首责之于肺，然皮毛生肾[23]。肾为五脏阴阳之本，银屑病缠绵难愈，反复发作，损耗人体阴阳，最终也会导致肾之阴阳气血的耗损。肾阳亏虚，温煦无力，化气无源，易血滞府闭；肾阴亏虚，机体滋养濡润能力减退，皮毛官窍易干涩。五脏应四季，肾应冬，若肾精亏虚，正气不足，风寒湿之邪易侵袭人体，闭玄府，气液拂郁生热致邪，侵袭机表皮毛而发病，银屑病季节性发病规律也正是说明了这一点。临床上可见冬季原发皮损加重或新发浸润性红斑、鳞屑，伴见畏寒、腰膝酸软、手足心热、夜尿频繁。治当补肾扶正，凉血解毒。席建元教授认为“血分郁热”贯穿疾病始终，疾病进展期不宜使用辛温补益药物，以免助生血分毒热之邪。临床治疗中，席建元教授多运用辛平之菟丝子补阳益阴，女贞子、墨旱莲滋阴益肾，以求阳中求阴，补阳不助邪，辅以使用辛开玄府、祛风之麻黄、荆芥、防风一类，开府祛邪。疾病稳定期及后期，多使用黄芪补诸虚，益阳气，扶助正气。

2.2 阴虚血燥型 席建元教授认为冬重夏轻型银屑病患者多阴虚体质。玄府开阖功能失调，气机不畅，气血阻滞不行郁而生热，发为红斑瘙痒。邪热久羁，伤津耗液，津伤则阴虚，阴虚生热又加重津伤，缠绵反复，机体始终处于一个津液受损的状态。阴液亏损，皮毛不得其濡润而干枯脱屑，官窍不得其滋养而功能失调。加之冬季人体阳气闭藏，阴气浮于体表，机体阴液亏损加重。临床上可见皮肤干燥粗糙，浸润性红斑，鳞屑多而易脱落，伴咽干口燥，手足心热，大便偏干，舌红少苔，脉细数。治以养阴润燥开玄，凉血解毒。席建元教授常选用生地黄、黄精、南沙参、龟甲等以滋阴润燥，调和阴阳，并辅以麻黄、荆芥等发汗开腠，调节玄府功能，共奏养阴润燥开玄之功。

3 验案举隅

3.1 病案1 患者，男，29岁，2021年11月9日初诊。主诉：全身多处皮肤反复起红斑鳞屑，伴瘙痒3年余，复发加重3 d。患者自述3年前无明显诱因全身多处皮肤起红斑鳞屑，搔抓易脱落，瘙痒不适，至我院皮肤科就诊。完善相关皮肤镜检查提示：银屑病样改变。结合患者症状体征，诊断为寻常型银屑病。该患者每于冬春季节发病，夏季缓解。3 d前无明显诱因全身多处皮肤起红斑鳞屑，休息后未见缓解，遂来诊。刻下症见：全身多处皮肤出现点状浸润性红斑。上覆银白色鳞屑，以腰腹部为甚，自觉瘙痒，口干，咽干，皮肤干燥，不易出汗，未见顶状甲及束状发，无关节疼痛，无畏寒怕冷，无盗汗，纳寐一般，二便调。舌红，少苔，脉沉细略数。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疕；辨证：血热毒袭，阴津不足证。治法：凉血解毒，养阴润燥。方选凉血消疕方加减，处方：生地黄15 g，酒黄精15 g，南沙参15 g，墨旱莲10 g，酒女贞子10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，丹参15 g，白茅根15 g，金银花10 g，大青叶10 g，半枝莲10 g，白花蛇舌草10 g，白鲜皮10 g，荆芥10 g，麻黄5 g，炙甘草6 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。嘱患者加强体质，适度锻炼，以遍身微汗为宜。少食牛羊肉、小龙虾，可适当多食用鱼、辣椒，规律作息。

2诊：2021年12月1日，诉全身多处皮损颜色较前变暗，白色鳞屑明显减少，咽干口干较前好转，轻微瘙痒，皮肤干燥，大便偏稀。舌稍红，少苔，脉细数。予上方去麻黄、墨旱莲、女贞子，生地黄减至10 g，加茯苓15 g。14剂，煎服法及生活调摄医嘱同前。

3诊：2021年12月16日，诉患处皮损基本消退，可见淡红色皮肤色素沉着，少量散在红斑鳞屑，无明显瘙痒。予2诊方去大青叶、白鲜皮，加山药15 g，黄芪10 g。10剂，煎服法及生活调摄医嘱同前。

后电话随访，患者诉皮损消退，未有新发。

按语：阴精可濡养滋润脏腑、形体、官窍。肺合皮毛，皮毛生肾，肺肾之精亏虚，故见口干、咽干，皮毛干枯无泽。津血同源，阴虚生热，血分热毒久羁，致皮肤出现点状浸润性红斑鳞屑，舌红，少苔，脉沉细略数为机体阴虚之象，故治以凉血解毒，养阴润燥，方以凉血消疕汤加减。方中生地黄甘寒，清热凉血，养阴生津；酒黄精辛甘平，补气养阴，健脾益肾。两者入肾经，共滋阴精之根本。肺合皮毛，故使用南沙参养阴清肺，二至丸之墨旱莲、酒女贞子以加强生地黄、酒黄精滋养肾阴之力。银屑病重在治血，赤芍、牡丹皮、丹参、白茅根入血分，清热活血且凉血不留瘀，去瘀生新。麻黄[24]开腠理通津，流通津血，使邪随汗出；荆芥[25]入血分。两药相需，既可加强辛开玄府之力助邪外出，又可祛风止痒。金银花、大青叶、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒“抗炎”；白鲜皮解毒除湿止痒；炙甘草调和诸药。2诊时患者诸症缓解，中病即止遂去麻黄；大便偏稀，去墨旱莲、女贞子，生地黄减量以顾护脾胃，加茯苓健脾渗湿。3诊时患者皮损基本消退，无明显瘙痒，故去大寒之大青叶、白鲜皮，加山药、黄芪壮脾胃，两者共助茯苓巩固后天之本，以滋先天之本。

3.2 病案2 患者，男，55岁，2021年11月16日初诊。主诉：全身泛发红斑鳞屑20年余，加重1周。患者20年余前，无明显诱因出现全身泛发点状红斑，上覆鳞屑，搔抓易脱落，于外院完善相关检查（具体不详），诊断为寻常型银屑病。用药后（具体不详），红斑鳞屑减退，病情暂得以控制，每于冬季则复发加重。刻下症见：全身泛发片状浸润性红斑，部分融合，上覆银白色鳞屑，自觉瘙痒，右手第三、四指可见顶状甲，无束状发,无关节疼痛变形，平素易畏寒，腰痛，饮食可，睡眠欠佳，夜尿多，大便正常，1次/d。舌淡胖苔白，脉细弱无力。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疕；辨证：肾精亏虚，血热毒袭证。治法：补肾扶正，凉血解毒。方选凉血消疕汤加减，处方：金银花10 g，生地黄10 g，茯苓10 g，赤芍15 g，炙甘草9 g，牡丹皮15 g，白鲜皮10 g，白茅根15 g，丹参15 g，大青叶10 g，白花蛇舌草10 g，防风10 g，墨旱莲10 g，酒女贞子10 g，菟丝子10 g，荆芥10 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。嘱患者戒烟戒酒，适度锻炼，少食牛羊肉，可适当多食用鱼、辣椒。

2诊：2021年11月30日，诉未新发红斑鳞屑，原皮损处红斑颜色变淡，鳞屑较前减少，瘙痒减轻，畏寒未见明显缓解。舌淡胖苔白，脉细弱。续服原方以巩固疗效。14剂，煎服法和生活调摄同前。

3诊：2021年12月13日，诉红斑鳞屑基本消退，偶有瘙痒，畏寒减轻。舌淡苔白，脉弱。予原方去白茅根、白鲜皮、大青叶，加山药15 g，黄芪15 g，灵芝5 g。7剂，煎服法和生活调摄同前。

按语：肾藏精，为五脏阴阳之本，故久病及肾。本案患者有20年余寻常型银屑病病史，病程长，伤及人体阴阳之本。肾阳亏虚，阳气不足则不能温煦肌肤，故见畏寒。肾阴亏，机体濡养功能减退，皮肤多干燥脱屑。肾与膀胱相表里，肾气虚膀胱失约，以致夜尿频繁。法当凉血解毒，补肾扶正。选用凉血消疕方加减，方中菟丝子辛平，入肝、肾经，平补肾之阴阳。墨旱莲甘寒，酒女贞子甘凉。两者均归肝、肾经，具有滋阴益肾的功效，亦可避免直接使用温补药物助长体内血热毒邪，达阳中求阴之效。“肺合皮毛”，金银花、白花蛇舌草甘寒，归肺经，清热解毒。大青叶苦寒，入心、肺经，既可清解肺经热毒，亦可入血分，凉血消斑。生地黄、白茅根甘寒，发挥清热凉血之效。大量寒凉药物使用，恐致血瘀，故采用赤芍、牡丹皮、丹参凉血，活血祛瘀。茯苓甘平，入心、脾、肾经，一则预防寒凉药物败胃，二则宁心安神，帮助睡眠；白鲜皮清热解毒止痒。荆芥、防风辛温，助开毛窍，发邪外出；炙甘草缓和药性，调和诸药。2诊时患者诸症缓解，无新发皮损，继服原方14剂。3诊时患者全身红斑鳞屑基本消退，部分皮肤留有色素沉着，未见明显瘙痒，去白茅根、大青叶、白鲜皮之寒凉之品，中病即止。疾病后期，邪去正伤，黄芪、山药健脾扶正。两者共助茯苓巩固后天之本，以滋先天之本。黄芪、防风合用亦可增强免疫力[26]，调节体质。

4 结 语

银屑病病因病机复杂且易复发，可引起多系统共病。中医药治疗该病优势明显。席建元教授结合银屑病季节性的发病规律，从“玄府”理论出发，谨遵玄府宜开忌阖原则，临床酌用风药开玄通津，祛邪外出。治病求本，银屑病之本在于血分热毒，治疗亦不忘凉血解毒，养阴滋肾。审证求因，辨证施治，玄府开阖功能恢复正常，则气血调和，津润机表，疾病向愈。