从“肝藏血”初探围绝经期肝血不足与衰老的关系论*

王 静，罗业浩，吕 挺，李宏一，唐秀松，李其增，王 曦，方 刚,4

（1.湖北民族大学医学部，湖北 恩施 445000；2.广西壮医应用基础研究重点实验室/广西中医药大学，广西 南宁 530001；3.广州中医药大学，广州 广东 510000；4.广西高校壮医毒病研究重点实验室/广西中医药大学，广西 南宁 530200）

围绝经期又称更年期过渡期，指女性月经停止前的一段时期。围绝经期女性由于卵巢功能减退，雌激素分泌降低等而出现的一系列以抑郁焦虑、失眠健忘、身心疲惫、肌肉关节不适等身体、心理症状。研究数据表明围绝经期女性肌肉力量和身体活动都有明显下降[1]，且女性在围绝经期出现机体明显衰老的现象。中医古文献中没有对围绝经期病症的确切的描述。根据其临床表现，围绝经期可归属于中医古籍中的“经断前后诸症、脏躁、郁证、百合病”等范畴。肝血不足是围绝经期的重要病机[2]。肝脏是人体衰老的启动因子即“人之衰老，肝为先导”[3]。目前现代医学主要应用激素进行治疗，但长期的激素治疗会增加心脑血管不良事件、乳腺癌和肺栓塞发生的风险[4]，并且会降低患者的依从性和耐受性。中医药在治疗妇科疾病和延缓衰老方面具有丰富的临床经验和显著的疗效[5]，笔者基于肝藏血藏象理论探讨围绝经期肝血不足与衰老的关系，旨在丰富肝藏血藏象理论的内涵。

1 “肝藏血”与气血化生

“肝藏血”最早见于《黄帝内经》。后世医家不断丰富总结将肝藏血的功能归纳为4个方面，即化生、贮藏血液、调节血量和防止出血。笔者主要从化生、贮藏血液和调节血量进行论述，探讨肝血不足所致肝藏血的功能失调对围绝经期和衰老的影响。

1.1 “肝藏血”充足是气血化生的物质基础 《素问·六节藏象论篇》最早提出“肝生血气”之说，其载“肝者，罢极之本……其充在筋，以生血气”，论述了肝为罢极之本主贮藏血液、调节血量和化生血气的生理特性和功能。《玉机微义》言“血收藏于肝”，严用和认为“肝为血之库府”。《张氏医通》曰“精不泻，则归精于肝而化清血”。肝可将水谷精微和肾精转化为血气并将其贮藏于肝脏之中，为气血化生、贮藏之所。彭云娇等[6]认为“肝生血气”的“血气”指有质有量有循行的脉道，能充养肌肉的有形之血。肝能够推动、促进血液化生，是血气化生的重要脏腑。肝为血液贮藏之所，能藏血涵养肝体，推动脏腑对血气的化生。肝贮藏血液与气血化生的功能相辅相成，共同维持机体气血的动态平衡。袁秋全等[7]认为肝能够保留和合成血液新的有效成分，表现在“血气”精微部分的更新和作用的加强。肝生血气侧重于对血的质的化生和调节及功能的化生和调节。机体的先后天精微物质在肝中化生血液，周流一身供给机体生命活动所需。钟飞[8]认为肝藏血的“藏”有“酿造”之意。肝细胞拥有“得天独厚”的高活性酶系统，在物质代谢中具有“贮存和合成”血中精微物质的作用。机体产生和摄入的精微物质在“肝藏血”的功能下化生为血气，维持机体生命活动。肝脏含有化生血液的精微物质，并能够协调、促进脏腑化生气血。肝血充足，肝体得养，肝藏血的功能正常，气血化生有源，脏腑功能协调，气机循环有序，则机体平和。

肝脏中含有血液化生所需营养物质，并能促进后天水谷精微和肾精化生血液的过程。肝藏血的功能参与气血化生，且肝能推动其他脏腑参与气血化生，并提供血液化生贮藏的场所。若因年老体衰先天之精匮乏或后天之源不足或久病暗耗阴血等导致肝血不足，则肝藏血的功能失调，导致气血化生不足，脏腑肢窍失于濡养，脏腑功能不及，从而使机体基本生命活动受限。

1.2 肝气冲和调达，协助血液化生 《血证论》谓“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅”。肝脏能有节律地调节血液循环输布洒陈于五脏六腑，滋养灌注于周身，保证五脏六腑化生气血的功能和维持机体的生命活动。《医学入门》记载“人身动则血行于诸经，静则藏于肝脏，肝为血海故也”。当机体处于运动状态时，血液由肝脏输送于脏腑肢窍；当人静卧时，血液回归于肝脏。肝藏血之调节血量的功能可在人体处于不同生命状态下，调节血量的输布，维持脏腑功能和人体活动。叶蕾等[9]认为肝对血液的调节主要体现在质和量上，在量上根据机体所需输送到不同的部位，在质上进行血液新陈物质的交换。若肝血不足，调节血量功能失常，脏腑失于濡养，功能受限，则气血化生不足，脏腑机能紊乱。韩延华等[10]认为肝藏血，主疏泄一身之气机。肝气不舒，气失调畅，则易发生气结、气逆、气乱等肝失疏泄的病变，从而导致气血化生和运行的障碍。

2 肝血不足是围绝经期的主要病机

《血证论·脏腑病机论》言“肝主藏血，血生于心，下行胞中是为血海”，认为肝藏血为经血之源，可下行胞宫化为经水。《赤水玄珠》载“血者，水谷之精也，和调与五脏，洒陈与六腑……在妇人上为乳汁，下为月水”。《素问·平人气象论篇》记载“藏真散于肝”，“食气入胃，散精于肝”。肝贮藏脾胃运化后天水谷之精和先天之“真”精，即肝藏血包含先天之精和后天之精。先天之精与天癸的产生密切相关，肝藏血的功能参与天癸和月经的化生。肝血充足，下注冲任血海使太冲脉盛，则月事以时下；肝血亏虚导致天癸化生不足，太冲脉衰少，则引起月经周期异常。韩延华等[10]认为肝藏血的功能可调节肝所藏之血营养周身和下注血海化而为经的作用。肝血充足，下注血海有源，且肝藏血之调节血量功能正常，则月经以时而下。张晓丹等[11]认为女子以血为用，肝血不足则肝藏血的功能失常，冲任失调，经期紊乱。肝血衰少则肝藏血的功能失调，无以下注胞宫，冲任失养，则围绝经期发生。叶丹丹等[12]认为围绝经期的发生以肝为主导，肝藏血易包含先后天之精，与天癸的化生有关。若肝血亏虚则天癸化生乏源，月经周期紊乱。肝藏血含有先后天之精，与天癸月经的形成密切相关。肝血不足则肝藏血的功能失职，导致天癸化生不足，经水生成乏源。

围绝经期女性大多经历经、孕、胎、产、乳的生命历程，气血多处于亏虚的状态。肝血虚损，肝藏血的功能失职。气血贮藏、化生、调节功能失常。脏腑失养、气机失调，血液不能适时适量下注胞宫，导致月经生成之源天癸的匮乏进而发生月经周期的紊乱，因此肝血亏虚是围绝经期的病因病机。

3 肝血不足是人体衰老的始因

《灵枢·天年》云“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄……九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚”。人体在五十岁时肝气开始衰败，肝藏血的功能失调，气机紊乱，百病由生。《灵枢·营卫生会》言“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”。人体的衰老体现在气血的衰败，变化在肌肉失于气血濡养的枯萎。《素问·五脏生成篇》载：“故人卧血归于肝，肝受血而能视……指受血而能摄。”血液是维持人体生命活动的精微物质。肝血不足，气血化生不足，调节血量功能失调，则机体失于濡养，生命活动受限。杨胜林等[13]认为肝藏血涵养肝体和濡养全身各脏腑组织，维持人体整体的供需平衡。若肝血不足，五脏失养，肢体筋脉失于濡润，则出现手足不用等体力下降的衰老现象。袁静[14]提出在女性的衰老过程中，肝功能的衰退首当其冲，肝血不足是女性衰老的启动因素。肝藏血涵养肝体，肝贮藏血液调节血量功能正常，使肝所藏之血有节律地输送至全身各脏腑组织，维持生命活动。若肝血不足，脏腑形体失于濡养，则机体活动受限，从而加速人体的衰老。

肝脏衰老是人体衰老的启动因子。五十岁，肝叶始衰，人体进入衰老期。若肝血不足肝体失养，肝藏血的功能失常，血液不能按时按需输送全身各脏腑组织，则机体失于濡养功能不及，衰老加速。肝衰启动机体的衰老，肝血不足加速机体的衰老。

4 肝血不足加速围绝经期女性衰老

《灵枢·天年》载“血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引，故中寿而终也”。气血衰少，血脉运行不畅，正邪相争，衰老发生。《血证论》载“血所以运行周身，赖冲任带三脉……肝司血海，冲任带三脉又肝所属”。血液既是维持人体生命活动最基本的精微物质，又是女性经水的化生之源。肝藏血的功能与围绝经期和衰老密切相关。刘冬岩等[15]认为围绝经期是女性的初老期，病变脏腑主要在肝，肝阴血不足和气血失和是其主要的病因病机。肝血亏虚可导致机体失养，冲、任、督三脉空虚，胞宫功能紊乱，天癸衰少，月经周期紊乱，从而导致机体衰老和围绝经期症状。徐赫[16]认为肝藏血的功能与冲任血海相关，围绝经期发病之初首见于肝，肝血不足是围绝经期发病的先兆。女子阴血易亏，生血困难。肝血不足，则肝藏血功能失常，调节血量失度，气机紊乱，脏腑功能失调，气血化生不足，则机体失于濡养。李艳等[17]认为围绝经期女性阴血不足，无以下注血海胞宫，冲任失调，则经期经血紊乱。围绝经期女性阴血多已耗伤，肝体失养，肝藏血功能失常，机体失养衰老加速。

女性肝血易亏，肝血不足，血液贮藏衰少，肝体失养，气血化生不足，调节失衡，无血以下注胞宫化为经水，则月经周期紊乱；血液化生、调节功能不及，不能濡养脏腑肢窍，则肢体失于濡养而不用。肝血不足导致肝藏血的功能失调，气血化生不及、血液调节不畅、贮藏血液衰少。肝血不足则加速围绝经期女性的衰老。

5 以“酸、甘、辛”养肝血柔肝体调肝气

《难经·四十三难》载“肝色青，其臭臊，其味酸”。酸味是肝的本味。酸入于肝，具有滋阴养血补益肝藏阴柔之体的作用。《金匮要略》载“补用酸，助用焦苦，宜用甘味之药调之。肝虚则用此法，实则不再用之”。酸味入于肝藏，甘味药具有补益的作用，故肝血虚，宜用“酸甘化阴”之法以补肝之阴血。《素问·藏气法时论篇》云“肝欲散，急食辛以散之”。辛味药具有能散、能行的作用。肝体柔软喜调达而恶抑郁，宜用辛味等疏散的药物调达肝气。肝体柔软，喜调达而恶抑郁，故针对肝血不足可用酸、甘、辛味药物补肝血、养肝体、调肝气以恢复肝藏血之化生气血，贮藏、调节血液的功能。甘味药具有调和阴阳、补益气血的作用，与围绝经期的发病机制相契合，在临床中应注重酸甘养阴、辛甘化阳、甘寒养阴、甘温益气的配伍原则[18]。

肝血亏虚，气血失和是围绝经期和衰老的重要病因病机。针对肝藏血的功能失调滋补肝血不宜过投滋腻碍胃之品，宜配伍调肝理气之药。临床常用养肝血补肝体之酸、甘味中药，如酸枣仁、白芍、当归、枸杞子、山茱萸、女贞子、墨旱莲、川芎、丹参、熟地黄、枸杞子、当归、龙眼肉、制何首乌、桑葚等以养血柔肝活血，并配伍调理肝气之辛味药，如柴胡、薄荷、麦芽、合欢花、合欢皮、香附、陈皮等以发散梳理肝气。补肝汤出自《医学六要》，主要由熟地黄、当归、白芍、川芎、酸枣仁、木瓜、酸枣仁、炙甘草组成[19]。补养肝血之地黄、芍药、当归、川芎组成的四物汤养血益阴；酸枣仁、芍药、甘草、木瓜酸甘化阴。诸药合用，可养肝血柔肝体，使肝血充足，肝体得养，肝藏血功能正常，气血化生输布有司，从而维持机体生命活动。根据肝体柔软，喜调达恶抑郁的生理特性，临床可选用调补肝气的方剂。《千金要方·卷三十六》载补肝汤主治“胁下坚，寒热……悒悒不乐，妇人月经不利”[20]。药物组成：山茱萸、茯苓、柏子仁、桃仁、肉桂、细辛、大枣、甘草。山茱萸补肝血敛肝气；防风、细辛、肉桂，味辛可行散肝气；桃仁、柏子仁滋润肝体；茯苓可安神养阴；大枣、甘草以调和药性。诸药相配，肝体得养肝气得舒，机体气机协调。两方加减化裁，共奏养肝血调肝气之效，从而使肝体得养，气机舒畅。肝藏血，能有节律地调节血液运行到身体各部，濡养各脏腑肢窍组织，维持机体的功能活动。血液有时有节地下达胞宫，维持月经化生之源天癸的充盛。

6 小 结

围绝经期女性肝血已亏，肝体失养，出现血液贮藏衰少、气血化生不及、血量调节不畅等肝藏血的功能失常的表现。气血衰少，肝藏血功能失调，血液不能适时适量的下注胞宫化生月经而致经期紊乱；不能按需输送至脏腑肢窍，机体失于濡养，功能不及加快机体的衰老，肝血不足加速围绝经期女性的衰老。临床常通过“酸、甘、辛”味中药进行配伍应用，养肝血柔肝体调肝气以恢复肝藏血的功能，促进血液化生以补充机体生命活动所需的精微物质，同时少佐梳理肝气之品，以维持肝藏贮藏血液、调节血量的功能，使血液依据人体所需进行适时适量的输布。