名中医徐旭英基于补托法治疗糖尿病足慢性骨髓炎经验

吕春燕,徐旭英

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010)

糖尿病足慢性骨髓炎(Diabetic foot chronic osteomyelitis,DFCO)多由糖尿病足溃疡感染或炎症反应经软组织蔓延,穿过骨并侵袭骨髓而形成,主要以骨组织坏死、硬化、瘘管和窦道的形成以及长期流脓为特征,常反复发作[1]。近年来糖尿病足患者伴骨髓炎的发病率高达27%～60%,其中约20%的患者易发展成慢性骨髓炎,成为非创伤性截肢最常见原因[2-3]。目前治疗DFCO基本以选用敏感抗生素、彻底清疮、消灭无效腔、创面覆盖等为治疗原则[4],其中以抗生素抗感染联合疮面修复为主要治疗方式[2]。当DFCO伴随严重感染时,截趾、截肢等治疗方式仍是不可避免的,对患者足部功能和心理造成较大创伤,且治疗时病情易反复,临床疗效往往不佳,所以如何治疗DFCO成为临床骨外科医师面临的重大挑战[5]。

近代医家认为:“肾阳虚则寒,寒则气血瘀滞,导致血败肉腐,酿脓蚀骨,发为骨蚀”,其发展应当是由内而外,阳虚为寒,瘀而化热,以虚中夹实为特点,但两者病机特点一致,认为慢性骨髓炎乃火热邪毒壅遏附骨,经络阻塞,气血阻滞,邪毒化热,腐肌伤骨,蕴脓积骨而致[6-8]。DFCO由糖尿病逐渐发展而来,两者均为本虚标实之证[9],医家治疗上多以滋补肝肾、益气健脾为主,兼顾清热解毒,通过补益气血以达托里排毒之效[10]。

徐旭英,首都中青年名中医,国家中医药管理局第四批学术传承人,作为燕京外科流派学术传承人,从事疮疡外科临床工作近30年,对DFCO有独特理解及治疗经验,临床疗效突出[11]。徐旭英认为,DFCO是一个阴损及阳、阴阳两虚的过程,病位在脾肾两脏,治疗上将补托法贯穿始终,注重补阳,佐以补阴,互根互用,达到阴阳并补,强调补中有清、补中有活、补中有利。

1 脾肾两虚为本,湿、热、瘀为标

目前认为,糖尿病足的主要病机是气阴两虚、气滞血瘀,脾胃亏虚为本,血脉瘀阻为标[12-14]。DFCO则是在此基础上的进一步发展,脾胃亏虚,后天不足以养先天,以致脾肾两虚,或加寒湿热毒侵袭,正虚邪实,疮面逐渐扩大加深,病程日久,逐步发展至肌肉、骨髓[15]。肾为先天之本,脾为后天之本,肾之阴阳有赖脾胃化生之气血濡养,两者相辅相成,DFCO由糖尿病足逐渐发展而来,兼有两者特点,故以脾、肾两脏为主[16]。

DFCO以阴虚为底,阴损及阳,此阶段乃阴阳两虚。早期气阴两虚,阴虚则热,气虚则运化无力,气滞血瘀,瘀而化热,腐筋败骨,日久则阴血亏损,正气大伤,阴阳两虚,阳虚则寒湿凝滞,患肢冷痛硬肿,疮面晦暗难愈,生机渺渺。《医林集要》云:“肾主骨,肾虚则骨冷而为患也”,阳气虚衰,气化、温煦、推动无能,功能失调,加重气血凝滞,成瘀化热,生湿生痰,影响疮面愈合,故本病病因系阴阳两虚为本,而湿、热、瘀为标。

2 整体与局部辨证相结合,把握正虚邪实之偏颇

在辨证过程中,整体观念需要贯穿全过程[17]。重视整体与局部辨证相结合,通过整体辨证明确病位,用局部辨证判断正气虚衰及兼夹湿、热或瘀的程度,把握正虚邪实之偏颇[18]。病位主要在于脾、肾两脏,整体上以肾为主,如《疡医大全》载:“凡一切附骨痈疽,皆起于肾。”患者常表现腰膝酸软、肢冷硬痛、患肢粗大或畸形、疮面晦暗、骨质暴露、外溢脓汁、长期不愈。在此基础上仍需关注脾胃功能变化,痈疽疮疡与脏腑盛衰、气血虚实相关,与脾胃更加关系密切,对面黄肌瘦、食欲减退、腹胀腹泻、苔白厚腻者,需要固护脾胃、健脾利湿、脾肾兼顾[19]。局部疮面主要关注肉芽生长情况、疮面渗液情况、疮周红肿热痛情况,若兼热者,可见疮周红肿、皮温升高、触痛明显;若兼瘀者,可见疮面紫暗、肉芽板结;若兼湿者,可见肉芽水肿、疮面脓水淋漓[16]。通过整体辨证与局部辨证相结合,抓住主要病机,从而全面把握正虚邪实之偏颇,指导进一步治疗。

3 善用补托法,补中有清,补中有活,补中有利

DFCO以脾肾阴阳两虚为本,湿热瘀为标,补肾健脾,兼顾化湿清热通络,善用补托法,强调阴阳互根,补阳为主,兼以补阴,补中有清、补中有活、补中有利[20]。

中医外科学中“补托法”是指运用益气温阳托毒之法,扶正达邪,使邪毒不致走散,使正虚者不致毒邪内陷,使疮疡毒邪移深就浅[21]。“多骨疽者,由疮疡久溃,气血不能营于患处”,正气虚衰,脓水清稀,肉芽不鲜,疮口难敛,应当根据其气、血、阴、阳虚衰情况和程度,辅助正气,促进疮面愈合。DFCO临床表现上多为细骨,朽骨骨块小而碎,色灰白,有芒刺,大小不一,位于疮内,或隐于皮肉之下,不出净则不易封口,故使用托里之剂,令其慢慢脱出,且补托之法,重在补法。

对于补法的应用,《景岳全书》中提出:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷,善补阴者,必于阳中求阴,阴得阳升而泉源不竭”。DFCO本于阴阳两虚,徐旭英在治疗上抓住阴损及阳的病机特点,遣方用药并不阴阳俱重,反而以补阳为主,认为阳气快速充实,卫外有固,使邪不内陷。然而“独治者,不能生长也”,故佐以补阴,在补阳类方剂配伍补阴药,能在补阳的同时达到“阴阳双补”“刚柔并济”的效果[22]。

正气不足,气血凝滞,经络阻隔,化热、生瘀、生湿,故治疗上应当补中有清、补中有活、补中有利。从理论上讲,当出现余毒未尽之时,似不宜运用补法,应待毒热尽除之后,方能使用补法,以免邪留隐患。实际上,在出现虚证时,就应当及早使用“补中有清”法则,扶正与祛邪兼施,实为上策,即或毒热证候已不显著时,稍佐清解之剂。对于气血凝滞、经络阻隔,应用活血通络、行气活血就比较突出,如果纯补或过补,反而凝滞不畅,故应当“补中有活”,使其静中有动,在运用补法时,强调活血疏气、活血通络、活血破瘀,使气血得充,经络得活。对于气血亏虚兼见湿热者,应当“补中有利”。虚而不补,气血不足,三焦气化功能不利,上焦不得宣,下焦不得利,湿热之邪更不易祛除,补气血又易于恋邪,所以在补法之中又要清利,补中有利,并且应当权衡邪正盛衰,以调整补与利何所侧重,或以补为主,或以利为主,相反相成。

《神农本草经》载:“附子,味辛温。温中,金疮,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄,拘挛膝痛不能行步”,通行十二经脉,能温经散寒,补阳接阴[23];“干姜,味辛温。主胸满、咳逆上气,温中”,入脾主健,温运中州,湿滞自散[24],两药配伍,温阳健脾益肾。搭配生黄芪、党参以补气健脾,生黄芪益气固表,推动血脉运行,大剂量使用更能托毒外出,是治疗外科疾病的要药,党参健脾益气,固护正气,与附子、干姜配伍共奏温阳补气之功[25]。同时加当归、枸杞子、山茱萸等补血益阴药达到阴阳互生,气血双补的作用,并且走守相配,可改善炎症反应,促进骨形成、骨修复,促进侧支循环建立,改善下肢血运情况,配合白芥子、皂角刺、白芷等温通托毒药物,促进死骨托出,疮面愈合。若肾虚明显者,可加骨碎补、巴戟天、杜仲、桑寄生;若脾虚明显者,可加炒白术、陈皮、茯苓、谷芽;若血虚明显者,可加熟地、阿胶;若血瘀明显者,可加赤芍、桃仁、红花、鸡血藤、路路通;若寒湿明显者,可加肉桂、桂枝、五加皮;若水湿明显者,可加防己、木瓜、冬瓜皮、玉米须;若湿热明显者,可加金银花、野菊花、青黛、龙胆草,但慎用黄连、黄柏等苦寒燥湿药,以防更伤阴液。

4 典型病案

崔某,女,61岁,3个月前右足跟部破溃,逐渐扩大,累及右足跟部及足底后部,红肿疼痛,予抗感染、局部换药等治疗后未见好转,破溃逐渐扩大至5 cm×10 cm,伴跟骨外露。诊见:神清、精神弱、痛苦貌、右足跟及足底皮肤破溃、跟骨外露、上覆大量坏死组织伴明显水样渗出、无明显肉芽组织生长、疮周红肿浸润、足部肿胀、纳差、二便调。既往2型糖尿病、下肢动脉粥样硬化闭塞症。专科查体:双小腿皮温低,双下肢水肿。右足跟及足底皮肤见5 cm×10 cm破溃,疮面覆大量坏死组织,无肉芽生长,根骨暴露,疮周组织松散,向足心探及潜腔,疮周红肿浸润,皮温稍高,皮肤张力大,双侧足背动脉搏动弱,舌淡暗苔白,脉细数。西医诊断:2型糖尿病性足溃疡和周围血管病、慢性骨髓炎、下肢动脉粥样硬化闭塞症。中医诊断:脱疽,气虚血瘀、湿毒蕴结证,治以益气通络、温阳化湿。处方:生黄芪45 g,生薏苡仁、枸杞子、金银花各30 g,黑顺片9 g,干姜3 g,陈皮、谷芽、黄精、炒白术、桂枝、僵蚕各10 g,党参、桑寄生、川牛膝各15 g,白芷20 g,水煎服,每日1剂,10剂。外用朱红膏纱条化腐生新。

二诊:用药后仍可见跟骨外露,部分肉芽组织向内爬升包绕,疮面减小,仍有少量脓性渗出,足部肿胀消退,右下肢有轻度水肿,皮温、皮肤张力减低,精神尚可,纳眠可,二便调,舌暗红苔薄黄,脉沉细。予生黄芪90 g,党参、白芷各20 g,烫骨碎补、熟地黄、黄精、桂枝各10 g,炒芥子、冬瓜皮、玄参、枸杞子、金银花各30 g,黑顺片9 g,干姜3 g,桑寄生、川牛膝各15 g,水煎服,1剂/d,10剂。外用同前。

三诊:疮面缩小至7 cm×4 cm,疮面肉芽组织生长可,右足跟坏疽干燥,肉芽组织包绕根骨,疮周皮肤收束,组织紧实,未见下肢水肿,精神可,纳眠可,舌暗红苔薄黄,脉沉细。予生黄芪120 g,党参20 g,黑顺片9 g,干姜3 g,绵萆薢、木瓜、黄精、当归、鸡血藤、玄参、枸杞子、金银花各30 g,桂枝、防己、鹿角霜、泽兰各10 g,水煎服,1剂/d,10剂。外用红纱条,化腐生肌,配合四妙丸、除湿丸,清热利湿。

四诊:药后可见疮面基本收口,右足肿胀消退,双足背动脉搏动弱,双下肢皮肤温度较前升高,神清,精神可,舌淡红苔薄,脉细。不需外用,中药内服以健脾补肾、温经通络为主。其后回访,患者疮面痊愈,未再复发。

按:初诊时一派虚象,治以温阳补肾健脾。但双下肢水肿伴疮面明显水样渗出,此为湿毒蕴结,大剂量应用温阳之品恐化热蕴毒,局部感染快速进展,故此阶段应用“补中有利”为先,用白术、生薏苡仁、陈皮、谷芽健脾利湿,用生芪、党参、附子、干姜温阳益气健脾,桑寄生、牛膝补肾益阴,并佐以银花清热解毒,“补中有清”,达到标本兼顾,利湿解毒与温补脾肾并重。二诊时患者神志、饮食恢复,水肿、渗出明显减轻,脾胃功能好转,减去陈皮、谷芽健脾之品,逐渐加强固本之力,增大健脾益肾之力,骨碎补、熟地黄补益肝肾,并加大生芪、党参剂量以益气健脾,并在此基础上运用白芷以托毒外出,达到补托之效,促进疮面生长。三诊时肌生皮长阶段,“阳化气,阴成形”,当加补益之品以促进疮面生长,增加黄芪、党参剂量,加用鹿角霜、当归以益气补血,并用鸡血藤、桂枝等温阳通络,“补中有活”,改善疮周气血瘀滞状态,使疮周气血补而不滞,佐用银花、防己、木瓜以化湿解毒,在改善下肢肿胀的同时防止补益剂过量。

5 小 结

糖尿病足慢性骨髓炎为本虚标实之证,以脾肾阴阳两虚为本,湿、热、瘀为标。通过整体辨证与局部辨证相结合,定位脾、肾两脏,明确正虚邪实之权重,在补托之法的前提下,兼顾补中有清、补中有活、补中有利,从而阴阳并补,气血通畅,托毒外出,达到扶正祛邪、肌平皮长的目的。