名中医许建秦从“脾不散精”论治消渴经验

丁炎霖,屈 凯,祁海燕,刘厚利,刘月梅,周 婷,秦 登,武 云,谢 磊,许建秦

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳710046;2.陕西省中医药研究院,陕西 西安 710003)

消渴,现代医学称糖尿病(Diabetes mellitus,DM)是一种以慢性高血糖为临床表现,以胰岛素分泌不足或伴胰岛素抵抗为特征的代谢性疾病[1]。国际糖尿病联盟(The International Diabetes Federation ,IDF)最新数据显示,我国是全球糖尿病高发国家,截至2021年,我国糖尿病患者数达1.41亿, 约占全球糖尿病患者的20%[2]。在治疗上,随着近年来新型降糖药物的研发,西医治疗糖尿病效果显著,但仍存在一定的不良反应[3]。与此同时,很多中药活性成分被证实在治疗糖尿病及其并发症方面有较好疗效,且药效温和,不良反应较小[4]。因此,如何发挥中医药特色预防并有效治疗糖尿病已成为现代中医学者研究的重点内容。

陕西省名中医许建秦主任医师从事中医临床工作30余载,对糖尿病及其并发症的诊治有其独到见解,在国内较早提出“胰岛素抵抗与中医脾不散精相关性理论”,认为脾不散精与胰岛素抵抗在现代药理学、解剖学等方面都有相关性[5-6]。其诱因与饮食不节、情志失调、劳欲过度、年老体衰、六淫邪气等有关。现代人过食肥甘滋腻之品,或长期情志不畅,或体劳、劳神、房劳太过,亦或年老脏腑功能衰竭,都直接或间接导致脾不散精。脾不散精,即脾运化功能减退,水谷精微难以运化输布,五脏六腑、肌肉四肢失养,脏腑气血津液亏虚,痰湿瘀血内生,日久耗气伤阴,发为消渴。其中,脾运化水谷功能减退,水液停滞脏腑经络而为痰湿;痰湿阻滞日久,瘀血停滞;脾不散精,肺胃肾三脏失去充养,伤及阴津,阴虚生热,故口渴饮水多、多食而易饥、小便量多且浊;脾不散精,精微不能布散周身,四肢末端因失于精微滋养而出现乏力、瘦削、酸麻等症。因此,许建秦主任医师认为,脾不散精、运化机能减退是发生消渴的主要病机,治疗应以助脾散精为法,标本兼治、补益脾肾为本,祛湿、消瘀为标,辨证论治,随证加减用药。本文结合临床相关资料,将许建秦主任医师治疗消渴经验及常用方浅析如下。

1 脾运不健,因虚致消

春秋战国时期,就有从“脾”论治消渴的记载。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”[7-8]。阐述了脾的生理功能为升清与运化,以此为各脏腑提供能量。《灵枢·本藏》言:“脾脆,则善病消瘅易伤。”说明了脾脏虚弱最易引发消渴。《素问·奇病论》载:夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所发也……肥者,令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”蕴涵了脾脏虚弱,运化水液精微异常是消渴发病的重要病机观点,此成为后世从“脾”论消渴的源泉。清代名医喻嘉言在《医门法律》中写道:“消渴之患,常始于微而成于著,始于胃而极于肺肾”,即消渴起于中焦脾胃,延及上下肺肾;近代医家张锡纯提出:“消渴起于中焦而极于上下”,认为消渴为病责在于脾。许建秦认为,上述理论奠定了中医从“脾”论治消渴的病因、病机。

中医藏象学说中的脾与现代医学的脾脏、胰腺在解剖位置、生理功能上都有相似点。《难经》中记载:“脾重两斤三两,广扁三寸,长五寸,有散膏半斤”[9]。多数医家认为,“散膏半斤”即为现代医学的胰腺,自秦汉至明清时期,多数医家认同胰脾同源之说[10]。“脾不散精”是指脾运化水谷精微和水液的能力减弱。现代医学认为,胰腺分泌的胰岛素是将葡萄糖运送至靶器官,从而为生命活动提供能量。而葡萄糖的重要物质来源即为饮食入胃的食物转化的水谷精微,水谷精微的传输依赖于胃的初步腐熟与小肠的泌别清浊,这期间必须依靠脾的运化和升清功能,当“脾不散精”时,上述过程即发生障碍[11]。脾主升清,若脾不散精,精微物质无法上归于心肺,影响肺的布散功能,五脏六腑、四肢百骸失于充养,疾病乃生。脾为后天之本,脾不散精,肾失濡养,肾精不足,肾之阴阳受损,肾之气化功能失常,从而引起一系列病理反应。

在脾虚基础上,水湿、痰浊、瘀血内生,是胰岛素抵抗产生的主要病理机制。脾为湿土,喜燥恶湿,脾不散精,运化失职,水谷精微停滞于中焦,升清降浊失畅,湿从内生,精微物质无法正常布散于脏腑、肌肉、筋骨,从而引发消渴。脾为气血生化之源。精、气、血、津液是维持人体生命活动及各脏腑生理功能的物质基础,脾失散精功能,致精、气、血、津液的生成及代谢障碍,引起痰湿、瘀血、毒浊等病理产物。因此,脾不散精,运化机能减退是发生消渴的主要病机,贯穿消渴始终[12]。许建秦认为,消渴发病可分为前期(脾瘅期)、中期(消渴期)和后期(消瘅期),其中脾虚湿阻始终伴随着疾病演变过程,若久病邪留则产生湿滞、瘀血,后期耗气伤阴,甚至累及五脏六腑,气血阴阳俱衰。

2 助脾散精,古方新用

许建秦主任医师认为,消渴治疗以助脾散精为基本治法,结合病情发展阶段,辨证施治,常合以健脾祛湿、补益脾肾、滋阴益气、活血化瘀之法,标本兼治,消补兼施,助脾之运化。脾运得宜,水谷精微输布乃正常,水液代谢正常,气机升降有序,病必自除。

2.1 固护脾胃,以“四君子汤”为基础 现代糖尿病“三多一少”症状已然不再突出,主要原因在于不健康的饮食习惯,饮食入胃的食物营养成分增多,纤维类成分减少,使得肠蠕动减慢,食物在胃肠中停留时间过长,脾胃超负荷工作,导致脾气的耗损,造成脾虚。这也与古人的临床经验相吻合,《素问·奇病论》提出:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。肥者,令人内热;甘者,令人中满,故其气上溢,转为消渴”。因此,许建秦认为,脾虚散精障碍,水液不化,内生湿邪,是消渴前期及消渴期的重要表现。因此在消渴前期及消渴期,健脾祛湿、恢复脾的运化功能尤为重要。

脾不散精,水谷难以运化或水谷难以转化为精微,精微难以遍布全身,肌肉四肢难以被滋养,因此患者出现食欲不振、食不知味、乏困无力、头晕、口干、口苦、口中黏腻、肢体困重、肿胀、眼眵增多、大便黏滞、小便混浊等症。许建秦主任医师选用四君子汤为基础加减治疗,喜用党参代替人参为君,党参味甘性平,归肺脾经,补中气,健脾胃,《本草正义》记载:“党参力能补脾养胃,润肺生津,健运中气,本与人参不甚相远。其尤可贵者,则健脾而不燥,滋胃阴而不润,润肺而不犯寒,养血而不偏滋腻,鼓舞清阳,振动中气而无刚燥之弊。”白术性甘苦温,协党参补脾胃之气,助脾运化渗湿。茯苓甘补淡渗,使参、术补而不滞,配白术化湿健运。炙甘草调和诸药。全方补中有行,动静相合,补脾胃,化湿浊。若湿邪乃重,善用六君子汤增强化湿之功,正如半夏善治脏腑痰湿,为燥湿化痰之要药。陈皮理气健脾,燥湿化浊。若湿滞较甚、身体困重、苔腻脉滑,则加用猪苓、泽泻之药使湿从下焦而出。若脾虚湿滞兼食滞证,则用香砂六君子汤醒脾行气化滞,其木香为三焦气分之药,防食滞乃需行气之效;砂仁辛行温通,为醒脾之佳品,配伍参术苓,善治脾胃气虚,痰湿食滞之证。现代人生活压力大,机体长期处于应激状态,且多数糖尿病患者久病缠身,日久导致情志失调,出现脾虚湿滞兼气滞证。肝气郁滞,气机升降失调,脾散精不畅,则气血津液输布障碍,加重消渴进程,许建秦多用柴芍六君子汤化裁以理气健脾,使气机畅达、气血调和,脾升胃降功能恢复。有研究证实,党参能够降低糖尿病小鼠的血糖,改善胰岛素抵抗,提高机体胰岛素敏感性[13]。白术可通过提高外周靶器官对胰岛素的敏感性,改善胰岛素抵抗从而降低db/db小鼠的空腹及餐后血糖,改善糖耐量,降低血浆胰岛素水平[14]。茯苓不仅能有效降低血糖、血清胰岛素,同时可降低胰高血糖素,改善糖尿病引发的糖脂代谢紊乱[15]。

2.2 益气通络,自拟糖康方 消渴病久耗气伤阴,阳气受损,气血津液运行不畅。气虚无力推动津液运行,湿浊积于经脉,瘀血痹阻脉络,脏腑及肌肉筋脉不能滋养,出现气阴两虚兼血瘀之证。脾虚运化失司,食后腹胀、呃逆,脾津不足,不能下润大肠,表现为“脾约”之证,出现肠燥便秘。脾虚气血生化乏源,肌肉筋骨失于濡养,可见四肢无力或肌肉萎缩;气血亏虚日久,可见“血痹”之征,亦可见“血瘀”之征,神经末梢有异样变化如四肢末端麻木,针扎、烧灼样疼痛,日久损阳,常表现为肢体冷痛感。许建秦在治疗糖尿病及神经血管并发症方面常以自拟糖康方化裁,该方由太子参、酒萸肉、黄芪、山药、苍术、砂仁、僵蚕、红花、鹿角霜、淫羊藿加减组成。许建秦认为,补阴需补气,方中山药、黄芪、太子参三者皆有气阴并补之效,山药性平,尤擅补益中焦脾胃之气,黄芪善补脾气,太子参健脾益气、润燥养阴,三药联合,增强益气养阴之效。山茱萸用酒炮制,收敛固涩之力轻而补益肝肾之力强,红花活血化瘀,僵蚕通络止痛,三药合用,促使脏腑精血充盈、血脉通利,可缓解患者四肢麻木疼痛、萎缩无力等症状。鹿角霜、淫羊藿均可补益肾阳、强筋壮骨,许建秦强调在滋阴时重视脾肾同补,肾阳温煦脾土,脾阳化源得法,则肌肉壮满,推动机体化生[16]。瘀血较轻者加桃仁,辅红花增活血化瘀之效,或加当归、芍药滋阴养血,使新血生,瘀血除[17]。若瘀血较重,加莪术、三棱破血消瘀;若血瘀兼有疼痛,加地龙、蜈蚣、僵蚕,取象比类,取虫类药破血逐瘀之法,以达到活血止痛之功。研究显示山药、黄芪、太子参三药可通过调控胰岛素PI3K/AKT信号通路改善胰岛素抵抗,降低空腹血糖水平[18-23]。山茱萸有效成分可调节体内糖脂代谢过程,其机制可能与调节PI3K-AKT通路、cAMP通路有关[24]。红花黄色素可显著降低机体MDA水平并增加SOD含量,提高抗氧能力,降低糖尿病患者血糖水平[25]。许建秦将三焦与糖尿病及其并发症的发病机制巧妙结合,指出三焦在水液及营养物质代谢方面有着重要作用,尤以中焦为关键。体现在本方即通过补益脾胃,调畅中焦气机,以助生长之气,恢复脾散精功能,痰浊、瘀血得化,标本兼治,延缓病情进展。

2.3 补益脾肾,调节气血阴阳 许建秦认为,消渴后期病变可涉及五脏,以脾肾两脏为主,多呈本虚标实、虚实夹杂之势,本虚以脾肾亏虚为主,标实为湿邪、瘀血相互瘀结成浊毒之病理产物,而使五脏虚损,气血阴阳俱衰。脾虚日甚,肾失后天充养,肾精乏源,精微物质不断经肾从尿中排出,使肾主水、藏精负荷加大,最终出现肾之阴阳衰竭之象。

脾不散精导致水谷不能化为精微,精微不能散布周身,且水谷已转化精微,无法布散至肾脏,肾脏失去滋养而阴精不足,肾阴亏虚,临床可见眩晕耳鸣、视力减退、健忘少寐、腰膝酸软、形体消瘦、口干舌燥、汗出、大便秘结等,许建秦用六味地黄汤为基础加减治疗。其中生地黄补肝肾精血;山药补脾肾养阴;酒萸肉补脾肾而束膀胱;牡丹皮清热泻火,防补益太过;脾不散精,精微不布反而为浊下输膀胱,小便浑浊频数,用泽泻、茯苓可利水泄浊。阴虚有热之象,可见口干口渴、五心烦热、潮热盗汗、少寐,则选用知柏地黄汤化裁,生阴津以除虚火;另有肾虚血瘀夹热,加鬼箭羽以补肾活血清热。阴精不足,肢体筋脉失去濡养,可见乏力、消瘦、肢体麻木,视物模糊等表现,方选芪精地黄汤,即在六味地黄汤基础上加黄芪、黄精二药。黄芪补气生津、固护正气,《名医别录记载》:“补脏腑虚损,五劳羸瘦,止渴,益气,利阴气。”可见黄芪能改善消渴气虚所致身体羸弱;黄精归肺脾肾三脏,为平补气阴良药,二药配伍,可使肌肉充盛,五脏调和。

脾阳虚衰多见纳差、脘腹冷痛、神疲乏力之症;肾阳亏虚,机体失于温煦,可见腰膝酸冷、性欲减退;阳虚气化失职,开阖失司,则小便清长、夜尿频数,精微物质不断从尿中排出,故尿中有泡沫;阳气虚则温运全身水液失司,气难化水,水湿、痰浊泛溢肌肤发为水肿。阳虚推动血液运行之力减,血得寒则凝,可见女性经期腹痛、四肢发凉甚则冷痛。许建秦灵活运用金匮肾气丸化裁,方中地黄滋阴补肾,配伍山药、酒萸肉补脾肾而益精血;泽泻、茯苓、车前子利水泄浊;牡丹皮入血分而活血祛瘀,通利经脉;桑寄生配伍牛膝,使补益脾肾功效显著,并可使瘀血下行;临证中用肉桂代替桂枝,协附子助命门以温阳化气。若有畏寒者加仙茅、淫羊藿;乏力困重者,重用黄芪、山药以达益气利水、消肿之效,并可使气血调和。补益需行气活血,可予川芎、延胡索之类,使正气存内,邪有出路。

3 典型病案

姚某,男,65岁。2019年4月18日初诊,血糖升高10年,伴双下肢水肿2个月为主诉就诊。症见全身乏力、腹胀、腰膝酸软、怕冷、四肢麻木、皮肤瘙痒、双下肢轻度水肿、纳眠一般、小便少量泡沫、尿频、夜尿2～3次、大便不成形,舌暗红体胖、有瘀斑、边间齿痕、苔白而润,脉沉细。血压130/75 mmHg;尿蛋白定量400 mg/24h。肾功:尿素氮7.9 mmol/L,肌酐160 μmol/L,肾小球滤过率89 ml/min。空腹血糖8.9 mmol/L。中医诊断:消渴肾病,脾肾阳虚兼血瘀证;西医诊断:2型糖尿病性肾病、2型糖尿病性周围神经病变、2型糖尿病性周围血管病变。治法:温补脾肾、活血化瘀。金匮肾气丸加减:熟地黄、酒萸肉、牡丹皮、茯苓、泽泻、车前子(包煎)、桑寄生、牛膝、仙茅、鹿角霜、麸炒苍术各15 g,山药、黄芪各30 g,红花12 g,肉桂3 g,附子(先煎)6 g,7剂,1剂/d,400 ml/剂,水煎,两次口服,3次/d。西医治疗:达格列净10 mg,1次/d,口服。

2019年5月6日二诊。患者自诉腹胀、腰膝酸软减轻,乏力减轻,纳眠可,大便调,但仍有尿频,双下肢轻度水肿,小便少量泡沫,舌暗红苔薄白而润,脉沉细。空腹血糖7.8 mmol/L,餐后2 h血糖9 mmol/L。守上方去附子、肉桂,加芡实、金樱子各15 g,共14剂。

2019年5月16日三诊。自诉尿频、双下肢水肿明显好转,仍有皮肤瘙痒、手脚麻木不适,上方去芡实、金樱子,加鸡血藤15 g。空腹血糖6.0 mmol/L,餐后2 h血糖8 mmol/L。尿常规:蛋白(-)、尿蛋白定量200 mg/24 h。肾功:尿素氮6.9 mmol/L,肌酐112 μmol/L,肾小球滤过率110 ml/min。

2019年5月30日四诊。患者双下肢水肿好转,余未见明显不适,1个月后随访得知患者血糖控制基本达标,上述症状未出现。

按:本例患者主要以血糖升高伴双下肢水肿为主诉就诊。许建秦主任医师认为,该患者为中年男性,平素饮食不节,伤及脾胃,脾虚散精(运化)障碍,气、血、津液生成及代谢异常,湿浊、瘀血、浊毒等病理产物内生,日久耗气伤阴,引发消渴。脾虚日久,水谷精微不能布散于肾,肾之水液代谢及气化功能失司,脾肾亏虚,发为消渴肾病。脾不散精,肾不化气,阳气亏虚,脏腑功能减退,气血运行不畅,故全身乏力、肿胀、四肢麻木;肾精亏虚,肾阳不足,温煦功能减低,故腰膝酸软、怕冷;肾失濡养,固摄失司,精微浊液从尿液排出,形成泡沫尿;脾不散精,肾阳蒸腾气化减弱,水液输布异常而外溢肌肤,出现下肢水肿。四诊合参,辨证属脾肾阳虚兼血瘀之证,方选金匮肾气丸化裁,又加黄芪、山药、苍术相须为用,共奏健脾益气之效;重用黄芪与诸药合用,旨在益气以助水湿运化,恢复脾胃功能,以达利水除胀之功;仙茅、鹿角霜温补肾阳,善祛寒湿,与桂附配伍助阳化气;红花活血化瘀,与桑寄生、牛膝共伍,增强化瘀通络之力。二诊时患者诸症较前缓解,阳气渐温,脾肾阳虚之本得复,但仍有尿频,故加金樱子、芡实固涩缩尿。三诊患者四肢麻木,加鸡血藤活血通络。四诊时患者诸症均有好转,即脾肾功能恢复,水谷精微及水液得以正常布散至脏腑经脉与四肢百骸,诸症渐瘥。患者因消渴日久,故重点以补益脾肾、温阳利水为主,兼化瘀通络,以助脾散精之能,补益而不留邪。

4 小 结

脾瘅期与消渴期注重健脾化湿,方以四君子汤为基础加减,通过健脾、祛湿,达到早期干预,早期逆转。消渴期注重益气养阴、活血通络,延缓进展。消渴日久导致肾精亏虚,治疗以补脾益肾为主。许建秦主任医师常叮嘱患者注重调养生息,调整饮食结构、规律运动、调畅情志,与药物配合治疗。