张锡纯运用牛膝探析

杨铠滔,张 璐,孙 旭,李 佳,刘怀民

(1.河南中医药大学第二临床医学院,河南 郑州 450002;2.河南省肿瘤医院,河南 郑州 450008)

牛膝入药首载于《神农本草经》,云其:“味苦、酸、平,主寒湿痿痹,四肢拘急,膝痛不可屈,逐血气,伤热火烂,堕胎,久服轻身耐老”[1]列为上品。临床对牛膝应用最为独到者当属医家张锡纯,其尊《神农本草经》《伤寒论》之旨,《医学衷中参西录》中详述牛膝,扩大了牛膝的临床应用范围。本文总结了张锡纯对牛膝的见解及临床应用思路。

1 张锡纯对牛膝的认识

1.1 用 法 张锡纯重牛膝下行之性,临床以引血下行为核心,善用其通降上逆之气、火、水,并以之为引,载药下行,广泛用于治疗各类疾病。张锡纯曰:“牛膝味甘微酸,性微温,原为补益之品,而善引气血及浮越之火下注,是以用药欲其下行者,恒以之为引经。故善治肾虚腰疼腿疼,或膝疼不能屈伸,或腿痿不能任地,兼治女子月闭血枯,催生下胎。又善治淋疼,通利小便,此皆其力善下行之效也”[2]。但牛膝性专下注,忌用于滑脱等下焦气化不固诸证。

1.2 认识过程 张锡纯尊崇古籍,在阅读中发现《本草纲目》载牛膝治口疮齿痛,《别录》谓其除脑中痛,遂详考两者病机:脑、口居于高位,气上不下,头痛巅疾,而诸逆冲上,诸痛痒疮,皆属于火。故其疼痛乃因气血随火热上攻头面而致,而牛膝可引气血及其浮越之火下行,是以能愈。悟得此理后,便始重视牛膝善下行之性。

唐宗海《血证论》云:“血证,气盛火旺者十居八九”[3]。张景岳云:“血溢之由,唯气与火……血与气原相维,而何有左右之分”[4]。气推动血之运行,又依附于血中,依赖血之运载而布达周身,故气升则血升,气降则血降。气血同根,而气有余便是火。气、血、火关系密切,常相兼上攻为病,故无论气、血、火单独或相兼冲逆,牛膝皆可引之下行。

2 张锡纯运用牛膝概要

2.1 引血下行,治脑充血 “脑充血”一说源于西医,由解剖见血充实脑中而得。张锡纯溯源《内经》,衷中参西,融会贯通,认为解剖所见脑中充血只是外在表象,其实乃《内经》之煎厥、薄厥,病机为脏腑气化上升太过,肝中血气挟相火上冲脑部,充塞血管累及神经导致昏厥,并由此提出引血下行为治脑充血之主法,“牛膝味酸入肝,擅引上部之血下行,为治脑充血证无上之妙品……然须重用方见奇效”[2]。故以之为主药创制了建瓴汤以预防脑充血,并加减而成镇肝息风汤以治疗此证。两方皆重用牛膝37 g引血及浮跃之气火下行,镇肝息风汤配以白芍、龟版、龙骨、牡蛎镇肝息风,赭石降胃镇冲,川楝子、生麦芽、茵陈疏肝理气,天冬、玄参清肺气,制肝木。诸药相伍,肝木得平、逆血得下。

现代研究发现,牛膝水煎液能明显增加大白鼠下肢血流量,具有扩张下肢血管,减轻颅内血管负担的作用[5-6]。牛膝多肽(Achyranthes bidentata polypeptide,ABPPk)可以保护多巴胺能神经元免受凋亡,增强海马神经元活力,促进神经损伤后功能和形态的恢复,发挥保护脑神经作用[7-8]。

2.2 引火下行,治头面五官病症 《本草纲目》载牛膝为治口疮之良品,张锡纯认为牛膝无清热之功,可治口疮,源其引上部浮跃之火下行,故一切虚、实火上攻头面所致之齿痛、目痛、头痛、咽痛、鼻衄等症皆可用之。

张锡纯在一牙痛案中载患者外出受寒,又眠于热炕,醒后左牙及辅颊灼热刺痛,伴鼻衄不止,且时觉有气循左侧上潮,断此痛为气血挟热上冲,滞于左腮,故不可简单对症投以清热解毒及凉血止血之品,而仅用怀牛膝、生赭石两味各37 g以降上炎之火,其疼顿愈。在治疗眼疾中创蒲公英汤,方以牛膝37 g降上炎之火,使火邪不致上冲目窍,伍以75 g蒲公英消痈散毒,治一切虚火实热之眼疾。并言无论何证,患者眼中生花即可加怀牛膝以导热下行、清利头目。

除治疗实火,张氏亦喜用牛膝引火归元治疗虚火上冲诸证。创加味左归饮以疗下焦阴分虚损,不能与上焦阳分维系,致心中君火浮跃妄动之证,方在左归饮壮水之源以制阳光基础上加龙骨、牡蛎、牛膝各19 g降浮游之火。又创加减八味地黄汤疗虚阳上越之咽痛,以八味地黄汤加苏子、牛膝各11 g,收敛元阳归根。

现代研究发现,牛膝有良好的抗炎、消肿、镇痛作用,可通过多通路多途径发挥药理活性,且能发挥抗炎、免疫协同作用,通过免疫调节功能强化抗炎作用,并且作用强度呈一定量效关系[9-11]。对牙周炎、咽炎、口腔溃疡等病皆有显著的药效作用[12-14]。

2.3 载药下行,治下肢、妇科病症 牛膝可载药下行最早见于《本经逢原》:“丹溪言牛膝能引诸药下行,筋骨痛风在下者宜加之”[15]。张锡纯尊崇经典,法本医圣,遵“病在下者,引而竭之”之旨,常于主方中加入牛膝载他药下行直达病所,用于下肢疼痛、痿弱之症及胞衣不下、恶露不下、倒经、带下等妇科病证之中。

张锡纯将痿证分为痰涎阻络、风寒入络及风寒痰涎凝结闭塞血脉三种,并进一步提出三者皆为胸中大气虚损所致,创振颓汤以疗此证。方用黄芪为君补胸中大气,辅以白术、人参健脾胃补气血,乳香、没药、当归流通血脉,干姜开气血之痹,威灵仙祛风消痰,牛膝15 g载药下行。张氏在临床中发现,许多患者脑充血治愈后,脉象归于和缓,但肢体仍痿废不用,认为此证在补助气分之余,须辅以镇肝、降胃、清热、通络之品,并创起痿汤治疗此证。方用黄芪助气,赭石、白芍镇肝,玄参、天花粉、柏子仁清热,乳香、没药、虫流通经络,牛膝22 g载药下行。并言牛膝为治腿疾要药,患者但言两腿痿弱无力或腿痛,皆可加牛膝。妇科疾病中张锡纯创制大顺汤以治难产,方中党参、当归补助气血,但其性微升浮,故加赭石重坠、牛膝15 g载药下行,共成开交骨催生之功。治妇人癥瘕及倒经等医案中,张氏常用牛膝末11 g为引,领诸活血祛瘀药物下行,使方力趋下,直达病所。

现代研究有动物实验表明,牛膝总皂苷(Achyranthes bidentata saponins,ABS)和栀子苷(Geniposide,GE)联合应用能提高GE在关节腔内的分布,对大鼠足爪肿胀、关节炎指数及关节滑膜病理组织的改善作用均强于GE单用,说明ABS对GE具有靶向引导作用,并在药效上协同增强[16]。牛膝在复方中可增加其他药物溶出度,提高靶向部位的药物浓度[17]。此外,牛膝可通过影响细胞膜与细胞内的pH值,提高透膜率,影响转运体的功能,减少药物外排,使靶器官的药物浓度维持在较高水平[18]。

2.4 引水、气下行,治癃闭、胃气不降 张锡纯云牛膝:“善治淋疼、通利小便……降胃气甚效”[2]。常用牛膝治疗癃闭、呕吐、便秘、腹胀等水、气上逆之证。张锡纯认为,小便不利之证有缓、急之分,若病来迅速、点滴不通,多为寒凝膀胱,气化不利。应急用附子、干姜、肉桂、椒目温通散寒,党参、威灵仙益气开窍,佐以当归润而滑之,小茴香辛香通窍,没药温通开瘀,牛膝19 g引水下行,众药相继,恢复气化。

张锡纯认为,临床中只要病机为胃气不降,无论表现为痞、胀、呕、嗳等哪般症状,皆可用大量怀牛膝、生赭石以降胃气、安冲气。胃气不降源于脾胃虚弱、通降失职,临床常用降胃之品多性偏寒凉,易伤气分,而牛膝性微温,具有补益之能。

牛膝具有抗胃溃疡、调理肝功能代谢功效,与氢氧化铝凝胶合用治疗消化道溃疡效果良好,并能改善肠道功能及小肠黏膜形态[19-21]。怀牛膝水煎液静脉用药后有轻度利尿作用,临床常用于治疗慢性肾盂肾炎、慢性肾炎水肿、淋证等肾内科疾病[22-23]。

3 张锡纯运用牛膝特色

3.1 以药性为主导,扩大主治 张锡纯临床使用牛膝不为功效所拘,而是以药性为主导。《神农本草经》载牛膝“逐血气,伤热火烂,堕胎”。现今牛膝以逐瘀通经、补肝肾、强筋骨、引血下行之功效广泛用于临床。张锡纯另辟蹊径,直接从牛膝具有沉降之作用趋势、善下行之药性出发,用之治疗诸多病位在上且有“上逆”病机,或病位在下之疾病。牛膝引气血下注,载药下行,用于治脑充血及腰腿疼痛、腿痿膝痛、女子闭经等妇科、下肢病证;牛膝引上逆之气火及水液下行,用于治气火上逆、火热上攻之头面五官病证、胃气不降之呕吐嗳气、下焦水湿潴留之淋证、癃闭。涉及内科、外科、妇科、五官科、生殖系统、泌尿系统、免疫系统等多个方面,囊括脑出血、痹证、痿证、眩晕、月经不调、闭经、带下、难产、产后四肢抽搐、小便不利、头痛、咽痛、目痛、喉痹、牙疳、牙痛、鼻衄、呕吐、便秘等多种病证。

中药功效的认定基于药物疗效,但中医药历经数千年发展,对药物作用的认识漫长而渐进,对于功效的涵义缺乏明确界定,常将功效与性能等混为一体,给中药学习带来一定困难。《中药学》载牛膝功效为逐瘀通经、补肝肾、强筋骨、利尿通淋、引血下行,此亦为牛膝引血及上逆之气、火、水液、载药下行之功的反映,但并不能完全概括其善下行之性。

3.2 用量灵活 《医学衷中参西录》一书自创方174首,用牛膝者9首;医案近千,载牛膝用量者33案。以《中药大辞典·附篇》中“古今度量衡对照”为标准折算(一钱约合今3.7 g,一两约合今37.3 g),全书载牛膝用量在11～37 g不等。其中用37 g、18次,30 g、5次,22 g、6次,19 g、15次,15 g、3次,11 g、9次。张锡纯用药以胜病为主,用牛膝引血下行治脑充血之证,重用22～37 g,载药下行治肢体痿废之证多用19～22 g。其余血、火、气上冲之头面五官、妇科、癃闭等证多用11～19 g。自创方剂中,治疗脑充血之镇肝息风汤、建瓴汤及目痛连脑之蒲公英汤用牛膝37 g;疗肢体痿废之起痿汤、养脑利筋汤用牛膝22 g;疗心病之加味左归饮用19 g;治疗患者肢体痿废的振颓汤用15 g;治疗妇科病之中将汤、咽痛时使用加减八味地黄汤用11 g。

3.3 灵活配伍

3.3.1 牛膝配伍代赭石:赭石质重坠,善镇逆气、降痰涎、止呕吐、通燥结。脑充血之证病机为血气并走于上,治疗须以平肝降胃镇冲为主法。除重用牛膝引血下行作为治标之主药外,张锡纯亦推崇赭石之殊能,认为“唯佐以赭石则下达之力速,上逆之气血即可随之而下”,并言“愚生平治此等证必此二药并用,而又皆重用之”[2]。此二药一血一气,一标一本,皆具下行之力,见于其所创建瓴汤、起痿汤、镇肝息风汤等方中,为张锡纯治疗脑充血证最常用之药对[24]。对于胃气不降之证,张氏将赭石、牛膝视为降胃安冲之主药,言“牛膝合赭石降胃气甚效”,二者相须相使,可配伍用于一切胃气上逆之证。并在《医学衷中参西录》中载多例仅用此二药治因胃气不降,火随气升所致牙疼、鼻衄、头痛医案。

3.3.2 牛膝配伍黄芪:黄芪之性补而兼升,为气分之主药,但气升则血升,故脑充血之初忌用。但脑充血证平稳后,许多患者仍有肢体痿废症状,张氏认为此源于经络不通、血脉淤塞,创起痿汤黄芪、牛膝并用以疗此证。以黄芪恢复元气,使气旺以行血,用牛膝下行之力监制黄芪升补之性,防止血之上升[25]。张锡纯认为,癃闭之证病机为气化不行,三焦不通,而气充则小便自通,治宜益气升气。常以牛膝伍大量黄芪,牛膝载黄芪之力趋下,一气一血,一升一降,共助通利三焦,恢复气化。

3.3.3 牛膝配伍桂枝:张锡纯擅用取象比类之法发挥药用,认为桂枝色赤入血分,和营卫、暖肌肉、活血脉,且“树之有枝,犹人之有臂,桂枝能引药力达于指臂间也”[2]。临床常用桂枝活血通络、载药上行,治上肢疼痛或痿弱之证。而牛膝性善下行,二药同用,上下同治,同用于四肢疼痛、痿弱等证。“若其痿专在于腿,可但用牛膝引之下行。若其人手足并痿者,又宜加桂枝兼引之上行”[2]。

4 小 结

张锡纯重视牛膝的沉降作用,善下行之性,临床以引血下行为核心,善用其通降上逆之血、气、火、水液,并以之为引载药下行,广泛用于治疗各类疾病,在《医学衷中参西录》中载录了大量灵活运用牛膝的病案、方剂。对牛膝下行之性的阐释并未和功效主治紧密结合,且多停留在理论层面,临床报道较多,物质基础并未完全明确,实验研究较为少见。将牛膝的药性与功效融合,实验研究与中医理论融合是当前亟待解决的问题,有待于进一步深入探讨。