谢强经典药对经验举隅

★ 张文静 李丛 谢强（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西省国医名师谢强传承工作室 南昌 330006）

药对，又称对药，是临床上常用的、相对固定的2 味药物的配伍形式，是中药配伍中的最小单位［1］。药对的功用胜于单味药，以“七情相合”为理论基础，有特定的组成、作用与应用规律，可增强疗效、减轻毒性、直达病处。《素问·腹中论》中以四乌贼骨一芦茹方治疗血枯［2］，初具药对的雏形。至“方书之祖”《伤寒杂病论》中记录了黄连黄芩泻心汤、桔梗汤等多个以2 味药配伍的经方，并被当作药对沿用至今，奠定了药对理论的基础。

谢强教授是旴江医派谢氏五官科第六代传承人，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江西省国医名师，从事临床工作50 年，积累了丰富的临证经验。谢教授临床用药巧妙灵活，尤其擅长使用经典药对，抓住疾病关键，以药对的组合运用来奠定方药的整体方向，拓展了这些药对在具体疾病上的应用范围，为五官科疾病治疗提供更广阔的思路。现将谢强教授运用5 组经典药对的经验整理总结如下。

1 经典药对分析

1.1 黄芪-防风

张元素在《医学启源》中提出：“黄芪气温，味甘平，治虚劳自汗，补肺气，实皮毛。”［3］176“防风气温味辛，泻肺实，散头目中滞气，除上焦风邪之仙药也。”［3］159奠定了这一药对益肺解表功效的基础。张秉成在这一基础上提出“黄芪固表益卫，得防风之善行善走者，相畏相使，其功益彰”［4］，使相畏相使的配伍原理更加清晰。

谢强教授重视药物归经理论，认为防风与黄芪，一个辛温发散，一个甘温益气，皆可入肺经。二者配伍，散中寓补，黄芪得防风则固表而不留邪，防风得黄芪则祛邪而不伤正，共同维护邪气出入的第一道防线，起到增强人体抵抗力、抵御外邪入侵的作用。肺开窍于鼻，肺气不通则鼻窍不利。肺气虚卫表不固，腠理疏松，则风寒之邪易犯鼻窍。谢教授临床多运用黄芪-防风药对治疗鼻窒、鼻鼽、鼻渊等鼻病。此外，上窍易受外邪侵犯，黄芪-防风药对还可治疗外邪反复侵犯五官清窍导致的耳胀、喉痹、乳蛾等，如虚证耳胀虽为急症，临证遣方用药则不用少阳风热专药柴胡，虞其升散太过，而配以黄芪-防风药对，往往有很好的疗效。

1.2 桂枝-白芍

桂枝与芍药配伍，始见于《伤寒论》桂枝汤方［5］。金元时期，张元素在《医学启源》中提出：“桂枝味辛热、发散、助阳，治伤风头痛、开腠理、解表、去皮肤风湿。”［3］171“芍药性寒味酸，气厚味薄，可安脾经、治腹痛、收胃气、止泻利、和血脉、固腠理。”［3］189清晰地表达了桂枝辛散、主气入阳，白芍酸收、主血入阴的功效。

谢教授根据五味入五脏理论，认为辛入肺，甘入脾，肺主卫，脾主营，桂枝解肌散热，可散卫分之邪，白芍敛汗滋阴，可养血而和营，二药配伍一散一收，在发汗之中寓有敛汗之意，在和营之中又有调卫之功，起到调和营卫的作用。营卫失调常见3 种情况，一是营卫强弱失衡，二是营卫皆不足，三是营卫运行不畅［6］。治疗时以桂枝-白芍药对为基础，如治疗鼻鼽和鼻渊病时用桂枝-白芍调节营卫强弱。若属脾气虚弱证，则增加白芍的用量，若属肺气虚寒证，则需加重桂枝的用量以温肺散寒、温补营卫；如治疗不寐的脾气虚弱证时，用桂枝-白芍补养营气，纠正营气衰少，卫气不入于阴则阳气盛而阴气虚的状态；治疗耳面瘫的风邪阻络证偏风寒者时，因风为阳邪，合于卫阳则导致营卫皆弱，配伍桂枝-白芍，于辛温散风邪的同时补营和卫，引风邪从肌表散去。除此之外，还用于治疗鼻窒的血瘀鼻窍证，桂枝-白芍温通血脉，起到调节营卫运行、推动血液流通、通利鼻窍的作用。

1.3 柴胡-黄芩

柴胡与黄芩配伍，首见于《伤寒论》小柴胡汤方，有和解少阳、清解郁热之功，可治疗少阳病。仲景之后，更多医家发挥了这一药对的配伍功能，如元代《卫生宝鉴》的龙胆泻肝汤治疗肝胆火热导致的胆汁上溢、口苦等症［7］，柴胡归肝、胆经，黄芩苦寒燥湿，合用起到清泻肝胆湿热的作用；明代李梴《医学入门》中的清脾饮治疗饮食伤脾，停滞痰饮，发疟热多寒少［8］，柴胡-黄芩药对起到清热截疟化痰的作用。

谢教授通过药物性味及归经配伍规律，认为柴胡苦平，入少阳，升阳达表、和解退热。黄芩苦寒，入阳明，清阳明里热。两药合用，一升一降，外透半表半里之邪，内清少阳阳明之郁火。足少阳经循行过耳，因此临床治疗耳病时多用这一药对。如治疗耳疖肝胆火热证，用以清泻肝胆、解毒消肿；治疗耳疮肝胆湿热证，用以清肝泻胆、利湿消肿；治疗脓耳肝胆火盛证，用以清泻肝胆、解毒排脓；治疗耳鸣耳聋肝火上扰证，用以清肝泻火、开郁通窍。肺开窍于鼻，肺气的肃降要靠肝气的疏泄，因此治疗鼻渊胆腑郁热证时用以清泻胆热、利湿通窍。肝开窍于目，谢强教授临床常用柴胡-黄芩清肝泻火以治疗聚星障的肝火炽盛证。此外，谢教授还灵活运用《景岳全书》中“火邪侵肺，上焦热甚而声喑，肝胆火盛者，柴胡清肝散主之”的立方思想［9］，在治疗声喑肝肺热盛证时配伍柴胡-黄芩以清泄火热，疏通上焦气机。

1.4 人参-五味子

人参与五味子相配，最早可追溯至《千金月令》，孙真人曰：“五月常服五味，以补五脏之气……与黄芪、人参、麦门冬，少加黄柏煎汤服之，使人精神顿加，两足筋力涌出也。盖五味子之酸，辅人参，能泻丙火而补庚金，收敛耗散之气。”［10］后世把人参、五味子作为药对使用，诞生了诸如生脉散、人参五味子汤等名方，人参补肺益气，五味子酸温，敛肺生津益肝肾，二药相须配伍,甘温补而不燥，酸温益心肺敛汗，补阳益气的同时亦可滋阴生津，不至于厚腻壅滞。

谢教授认为西洋参价廉，有清热作用，且可以养阴护津，临床上常用西洋参代替人参与五味子相配，用于久病伤阴的患者，也可避免人参温补之力过强而动热；若遇体质寒凉患者，也常以温燥之力更强的红参代替人参。谢教授重视五味子调节神经、缓解不适感的作用，临床灵活使用这一药对。如治疗梅核气肝郁脾虚证，用人参补气健脾，五味子宁心益志、滋肾生津、缓解咽喉不适；治疗鼻衄脾不统血证，以五味子助人参生津益气健脾的同时，还可收敛肺气固摄血液；治疗虚证声喑气阴不足证或肺气亏虚证，用西洋参-五味子药对起到补气益肺、滋肾养阴的作用。

1.5 桔梗-甘草

桔梗与甘草配伍，最早出现在《伤寒论》桔梗汤中，治疗少阴咽痛。《千金方》中载桔梗汤治疗肺痈，突出了桔梗-甘草排脓祛瘀的效果。至《雷公炮制药性解》提出：“桔梗味辛、微温，入肺经，主肺热气奔，痰嗽鼻塞，清喉利膈，能载诸药入肺。”［11］强调了桔梗的引经载药效果，更加明确了桔梗-甘草作用于咽喉，清热解毒的功效。谢教授临床往往使用生甘草，取其清火之意专以利咽喉，桔梗得甘草则解毒消痈清热之力著，甘草得桔梗则宣肺利咽祛痰之效强，二药合用，引药入病所，常用于治疗上焦风热导致的咽喉疾病。

2 医案举隅

2.1 病案一

患者魏某，女，35 岁，2020 年10 月17 日初诊。患者诉4 月前无明显诱因出现耳鸣、突聋，右侧脑后风池处胀痛，于赣南某医院诊断为“突发性耳聋”，治疗后耳聋症状改善，仍有耳鸣。平素怕冷，遇寒后易流清涕、打喷嚏，咽中偶有灼热感，有白稀痰，口干口苦，胃胀反酸，脾气急躁，寐略差梦多。既往高血压病史4 年，糖尿病病史18 年。检查：舌体稍胖大，舌略暗，苔薄白夹少黄，脉细略弦滑，双耳鼓膜稍内陷。中医诊断：突聋、耳鸣，证属少阳郁热，气阴两虚，相火妄动。治疗采用针药配合法，针刺采取转移兴奋灶针法，先针刺合谷，强刺激，泻法，再针刺天突、廉泉、承浆、听宫、翳风，继之浅刺激水沟、百会，平补平泻。耳穴贴压双耳内耳、肾、肝、心、神门、皮质下，隔日1 次。内服药方：柴胡10 g，黄芩10 g，西洋参10 g，五味子6 g，钩藤12 g，竹茹10 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，黄柏6 g。7 剂，水煎服，1 日2 次分服。嘱患者忌食辛辣香燥、忌酒，避风寒，避免处于嘈杂环境中。

2020 年10 月24 日二诊：患者诉耳鸣症状好转，近日出现胃痛，苔薄黄，脉细。治疗：守方加淮山药10 g、菊花10 g、川牛膝6 g，7 剂，水煎服，1 日2 次分服。其余治疗同前。

2020 年10 月31 日三诊：患者诉耳鸣症状微，苔薄黄，脉细。守二诊方去黄柏，加骨碎补12 g、黄精12 g，结合耳穴贴压巩固疗效。3 月后随访，上述症状未再发作。

按语：患者突发耳鸣，风池胀痛，脾气急躁、脉弦滑、口干口苦，乃外感风热、肝胆有郁火之证。木旺克脾土，患者舌胖大、胃胀反酸，有脾虚之证，治宜补脾、清肝胆火热。方中柴胡-黄芩药对相须相使，和解少阳气机，清肝胆火热。患者素体阴虚，故脉细、苔少黄，西洋参-五味子药对敛阴生津、补脾益气，还可防止清燥药物过多耗伤气津。钩藤清热平肝，龙骨、牡蛎平肝潜阳、收敛固涩，共奏清肝降压之效，配伍黄柏，可清肾经虚火。竹茹清热化痰、除烦降逆以平胃气。肝经、胃经皆过耳，故论治耳病从肝、胃考虑可取得很好疗效。二诊，患者耳病症状好转，伴有胃痛，故加淮山药健脾补虚，菊花清热平肝、明目聪耳，川牛膝引热下行、疏肝清热，以巩固少阳清宁之效。三诊，患者诉耳鸣症状微，肾经虚火已清，故去黄柏，加骨碎补、黄精以补脾肾、增强人体正气，巩固疗效。

2.2 病案二

患者许某，男，23 岁，2018 年9 月15 日初诊。主诉：患者说话声音有断续，清嗓多3 月余。自觉咽喉不适，有痰质黏稠。平时不怕冷，大便每日1～2 次，常不成形，夜尿1 次。既往有鼻炎、鼻息肉史。检查：脉细，舌淡苔薄白边有齿痕。咽峡侧索肥厚，咽后壁多个滤泡增生，双声带边缘淡红、肥厚、闭合欠佳。中医诊断：声喑，证属气阴两虚、痰气交阻。治疗：采用针药结合治疗，先采用针刀法，用针刀点刺咽部肿胀及有滤泡的部位至轻微出血，再以少许玄薷散喷患处。继之以泻法强刺激针刺合谷；再以补法弱刺激针刺天突、廉泉、风池，并嘱咐患者做缓慢咀嚼、吞咽、深呼吸等运动。辅以耳穴贴压双耳咽喉、肺、胃、风溪、神门，隔日1 次。内服药方：厚朴花5 g，生甘草6 g，桔梗3 g，白花蛇舌草6 g，薄荷5 g，砂仁4 g，太子参6 g。7 剂，水煎服，1 日2 次分服。嘱患者忌食辛辣香燥之物、忌酒，避免受寒。

2018 年9 月23 日二诊：患者诉昨日吃汉堡后咽喉不适，有痰，质黏。脉细，舌边有齿痕，苔略白夹黄苔。守上方加瓜蒌皮5 g、五味子5 g、枇杷叶3 g，7 剂，水煎服，1 日2 次分服。其余治疗同前。

2018 年9 月30 日三诊：患者诉近日痰质黏，带血丝，咽、口不干，苔薄白夹黄，脉细略弦。调整处方为：参叶3 g，西洋参3 g，桔络3 g，绿萼梅5 g，生甘草6 g，薄荷6 g，五味子6 g，桔梗6 g。7 剂，水煎服，1 日2 次分服。其余治疗同前。

2018 年10 月7 日四诊：患者诉近日咽略干，痰少质黏色白，平时不太怕冷，大便1 日1 次，粘厕成形。守方去西洋参，加太子参8 g，结合耳穴贴压。3 个月后随访，上述症状未复发。

按语：患者脉细，舌淡边有齿痕，苔薄白，且大便不成形，一派脾虚之象。日久，郁而化热，故有痰质黏，咽喉和声带也有不同程度的肥厚、肿大。桔梗-生甘草药对宣肺祛痰、利咽散结。白花蛇舌草、薄荷为质地轻清之品，可增强清热解毒利咽、清利头目的效果。厚朴花宽中理气，砂仁行气化湿，减少脾胃负担。太子参养脾而不助热，适用于该患者微有郁热的情况。此方药味少，剂量轻，暗合“治上焦如羽，非轻不举”。二诊，患者饮食油炸助热之物，有痰热表现，守方加瓜蒌皮、枇杷叶清热化痰、生津益肺，五味子补肺养阴增强清热之力。三诊，患者痰中有血丝、脉弦细，阴虚热盛之症未得到改善，故改变处方。其中，参叶可降肺中虚火，绿萼梅疏肝解郁、化痰利气，伍以薄荷增强清热疏肝之力。西洋参-五味子药对益气养阴；桔梗-生甘草药对解毒利咽，配伍桔络化痰清热。四诊，患者大便成形，痰中血丝消失，将西洋参换成太子参，减少清热之力。

2.3 病案三

患者朱某，女，32 岁，2020 年9 月5 日初诊。患者反复打喷嚏、流鼻涕，质稀如水，鼻痒、鼻塞4 年，加重2 月余。4 年前遇寒后打喷嚏、流清涕，遇寒或换季时甚。现因房屋粉尘引起发作，鼻痒甚，目、耳、咽均痒，口干怕冷，纳可眠可，大便1 日1 次，成形。检查：舌淡、有齿痕，苔白夹黄，脉细微弦，双鼻黏膜水肿，双侧下鼻甲肥大。中医诊断：鼻鼽，证属脾阳不足，营卫不调。治疗采用针药结合法。针刺疗法采取谢氏五官通经接气针法，先针刺合谷穴，以强刺激泻法，针尖朝上，使针感反应向上，同时语言诱导患者针感往扶突、禾髎、迎香处行走，继之以弱刺激补法针刺迎香、印堂、百会。继之耳穴贴压双耳内鼻、风溪、大肠、肺、脾、肾、内分泌、肾上腺、神门，隔日1 次。内服药方：黄芪12 g，白术10 g，防风6 g，菟丝子12 g，制附子10 g，白芍12 g，桂枝10 g，杏仁10 g，西洋参8 g，五味子6 g。7 剂，水煎服，1 日2 次分服。嘱患者避风寒及易过敏物质，清淡饮食，忌食虾、蟹、花生，注意休息。

2020 年9 月12 日二诊：症同上述但程度变轻，苔薄黄，脉细。效不更方，其余治疗同前。

2020 年9 月19 日三诊：患者诉因近日天气变冷，涕多，苔薄白，脉细。守方加党参12 g，其余治疗同前。3 个月后随访，上述症状未复发。

按语：患者遇寒后发作鼻鼽，怕冷，舌淡苔白，边有齿痕，脉细微弦，为脾阳虚弱之证。方中黄芪-防风药对益气固表，增强免疫力，伍以白术，乃玉屏风散，增强固表之力。桂枝-白芍药对调和营卫、温肺散寒。患者久病耗伤津液，西洋参-五味子药对养阴益气生津，配伍菟丝子，进一步顾护阴津，还可调节神经功能，缓解鼻、目、耳、咽的痒感。菟丝子补肾固精，配伍制附子以增强温补脾肾之力。杏仁宣降肺气，调整全方气机。三诊，因天气变冷，加党参补气固表，预防外感，巩固疗效。

3 小结

谢强教授擅长运用经典药对，强调药性理论与七情配伍原理的重要性，临床常用5 组经典药对，不仅继承了原有的经典配伍思想，还发挥出新的配伍思路。如运用黄芪-防风药对益气固表散邪，提高五官抵御外邪的能力；运用桂枝-白芍药对治疗由营卫失调导致的多种疾病，整体上调节人体阴阳平衡；运用柴胡-黄芩药对和解少阳、清热燥湿，用于治疗少阳循经所过之病；运用人参-五味子药对健脾益气生津，用于久病患者阴伤津亏；运用桔梗-甘草药对解毒利咽，多治疗外感咽喉急证。常在一方之中组合多组药对使用，最终达到升降有序、寒热得当、散收并用、阴阳和调的效果。