基于“湿热致痿”探析湿热型阴挺的病机治法

★ 陈秋雨 张琦（成都中医药大学基础医学院 成都 611137）

阴挺，现代医学称为子宫下垂，指因各种因素所致子宫低于正常位置或滑入阴道。中医学临床上常将其归于“虚证”范畴，多由脾气虚弱，失于固摄或者肾气受损，胞络松弛造成。湿热也可致阴挺，湿邪趋下，停滞胞宫，牵引下坠；热邪煎耗津液，使筋脉弛张无力。此外，湿热常困遏脾土导致脾虚，使中气下陷。湿与热多夹杂而至，导致奇脉痿废。“湿热致痿”观点来自《素问·生气通天论》“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”。湿热型阴挺的病机可概述为： 湿热之始，在于脾胃，湿热之渐，宗筋痿废，湿热之极，胞宫下垂。

1 湿热之始，在于脾胃

脾主运化水湿，故人体湿热所生，多责之脾。湿邪可分内生和外生，居住潮湿，一年四季湿气弥漫，则人体湿邪多由外生；素体脾土本虚，水饮停聚，湿邪则内生。湿邪蕴滞体内，久之郁而化热。《湿热病篇》云：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”中焦湿热可因体质中气虚实分为湿热并重、湿重于热和热重于湿。《素问·太阴阳明论》云：“脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。”湿热始困脾胃，致健运升清无力，久之脾气亏虚，筋脉失去濡养，筋骨肌肉痿废不用。

2 湿热之渐，宗筋痿废

湿热阻滞宗筋，致宗筋弛纵，胞宫失去牵引固定而下垂。《素问·痿论》云：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋……皆属于带脉，而络于督脉，故阳明虚则宗筋纵，带脉不引。”冲脉为经脉之海，带脉能约束上下行的经脉，起固定作用。其中阴器乃宗筋之会，而冲脉与阳明经汇聚于宗筋，脏腑所化气血经阳明脉汇聚于宗筋作用于胞宫。所以，阳明的气血亏虚，则宗筋失去濡养而弛缓，带脉失去牵引收持［1］。《素问·生气通天论》指出“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”，《灵枢·经筋》曰“热则筋弛纵不收”，湿热不能及时排出体外，可阻滞气机津液运输，气血不畅，导致经脉失于濡养而痿废。热邪可伤津耗液，导致大的筋脉因热灼而拘急，小的经脉失于濡养而弛张。当筋脉失去张力便会痿软无力，其所牵引固定之脏器自然呈下垂状。《类经》云：“阴器者，合太阴、阳明、少阴之筋，以及冲、任、督脉皆聚于此，故曰宗筋。”“茎者，宗筋也。垂者，睾丸也。女子少此二节，故能以抱人形。抱者，怀胎之义。”因为男女生理结构不同，宗筋在男子为阴茎和睾丸，于女子为胞宫。《临证指南医案·阳痿》指出“更有湿热为患者，宗筋必弛纵而不坚举”［2］，宗筋弛长痿废，胞宫缺乏牵拉，下坠挺出阴道。当阳明湿热下注，沿冲、任四脉下注于宗筋、胞宫，便可致使宗筋痿而弛长不用，带脉不能收引诸脉。

3 湿热之极，胞宫下垂

湿热之邪迁延不愈，到末期下注任带二脉，导致气血无法濡养筋脉，宗筋痿软驰长，胞宫呈下坠状态，谓之“湿热之极，胞宫下垂”。西医研究表明，盆腔器官脱垂的发生、发展与多种因素有关，如年龄的增加、阴道分娩次数的增加、体重指数超标、慢性腹压增加等引起盆底组织松弛和缺乏支持，是目前公认的高危因素［3］。西医学中盆底组织松弛和缺乏支持的观点，与中医学中筋脉弛长痿软的观点高度一致。胞宫下垂其外形便如女子阴中挺出一物如蛇头状，中医学称为阴挺，西医学称为子宫下坠。《医宗金鉴·妇科心法要诀》载“妇人阴挺……因气虚下陷，湿热下注，阴中突出一物如蛇，或如菌如鸡冠者，即之颓疝类也”［4］。湿热所致阴挺临床表现，轻微者自觉少腹下坠肿胀，可伴有白带异常、小便热赤；重者，子宫挺出阴道外，灼热肿痛，瘙痒难忍，甚者化脓溃烂，小便灼痛。

4 湿热型阴挺之本在脾，所犯在肝和胞宫

湿邪可外侵，也可内生，其病变多以脾胃为中心。由于地域、气候、饮食等因素，湿热由外而侵，积于阳明胃肠，长期损耗脾气，致脾脏功能低下。湿邪内生则因脾脏素虚，运化失常，水饮停聚。病起时，正气不虚，邪气也盛。病情发展中，根据患者素体中气虚实不同，有湿热偏重的不同。叶桂认为在阳旺之躯，中气盛而胃火旺，湿亦热化，多见热重于湿的症状，如热势较盛、大便黏垢、小便短赤、苔黄腻脉滑数；在阴盛之体，中气虚而水湿不化，多见湿重于热的症候，如头身困重、体倦纳呆，大便黏滞不爽、苔白腻脉缓。湿邪多缠绵难愈，迁延到后期，湿热交阻，蚕食人体正气，病机也由实证变成本虚标实。无论湿热由内生还是外侵，若引起湿热下注胞宫，便可导致湿热型阴挺。

湿热之邪，除了困遏脾土，往往侵犯肝经，并沿肝经下注到胞宫以及前阴。《灵枢·经脉》云“肝者，筋之合也，筋者，聚于阴器”，《温病条辨》载“前阴乃肾之部，肝经蟠结之地，冲任督三脉由此分走前后”，前阴归于厥阴肝经所络属，故肝经之病往往侵袭女子胞宫奇脉。湿热沿肝经，络阴器，下注宗筋致胞宫痿软弛张。此外，《赤水玄珠》载“一妇人小便自遗，或时不利，日晡益甚，此肝热阴挺不能约制”。所以历代医家对于湿热型阴挺，也多从肝经辨证用药。

5 湿热型阴挺的辨证论证

正确地辨证湿热型阴挺有重要的临床指导意义。《温病条辨·伪病名论》曰：“至妇人阴挺、阴蚀、阴痒、阴菌等证，古有明文，大抵因于肝经郁结，湿热下注浸淫而成……恶劣妇人，以针刺之，或用细勾勾之，利刀割之，十割九死，哀哉！”湿热下注，常导致妇人前阴瘙痒溃烂，子宫挺出阴道外，与衣物摩擦变得红肿，甚至感染溃烂，在无西医手术治疗条件下，不可盲目的治疗。应根据病因病机，针对性采取治疗。子宫脱垂虽多见于产后，但临床亦有平素劳力过度、湿热下注、便秘努责、肝经郁热等诱发［5］。针对不同的证型，明确不同的临床表现，分清病证虚实尤为重要。临床辨证，首辨虚实，再辨病因病位确定治疗。

5.1 湿热型阴挺分型论治

5.1.1 脾虚湿热型 病机上，脾虚湿热型属脾气亏虚湿热内阻的虚实夹杂范畴，但治法与单纯实证阴挺截然不同。辨证上，单纯实证阴挺有明显湿热症状，如白带增多伴异味、小便赤黄、阴部瘙痒潮湿、口苦口臭等。此外，因湿热困阻脾土，气机壅滞，有疲乏少力、头晕、口渴不欲饮等与气虚相似的症状，要注意与气虚鉴别。

其次再辨湿热，患者体质辨识尤为重要。水湿之本在脾，脾虚湿热型阴挺病机以脾虚为本，多表现为水湿不化、湿重于热的症状。在治则上，湿热型阴挺属湿热下流，总以扶正为主祛邪为辅。在治法上，多采用培土益气以正本，清利湿热以治标。因此，脾虚湿热型单纯治以补中益气效果往往不显，过度滋补甚至加重脾的负担，导致脾气更虚，湿热更重。临床上当健脾益气与清利湿热并举，处方如完带汤：方中白术、山药、人参、陈皮培土益气；黑芥穗、柴胡合人参升脾中清阳［6］；车前子、苍术利湿燥湿。若湿邪重者可加入茵陈、土茯苓之属，以助除湿之力。

5.1.2 肝经湿热型 肝经湿热型阴挺因湿热阻滞，肝气不得舒展，多以情志不舒、下焦湿热为主证。病机以肝经湿热为标，脾虚生湿为本。治则上急则治标，缓则治本。治法上，前期清肝胆湿热，以治标为主，后期则培土益气化湿，以治本为主。因肝经郁则化热，热重于湿者，前期治标多以清热为主，除湿为辅。治疗常用龙胆泻肝汤，闫秀艳等［7］认为龙胆泻肝汤合升陷汤更适用于湿热下注型阴挺，临床效果更佳，方中龙胆草、山栀、黄芩苦寒清热；泽泻、木通、车前子利湿给邪以出路；生地、当归合柴胡疏肝养肝，于祛邪中扶正。肝经湿热因其本在脾虚，故后期肝经湿热之势以去，辅以培土益气，可加入党参、白术、薏苡仁、茯苓之属以固本清源，防湿热再复。

此外，湿热型阴挺，有阴部瘙痒溃烂者，多采用内外兼治法。配以固涩收敛、升提辛散的中药熏蒸，临床效果良好。有研究表明龙胆泻肝汤联合外方熏洗治疗湿热下注阴部疗效显著［8］。外治多采用苦参、黄柏、蛇床子等药熏洗。子宫脱出者，外用蛇床子、乌梅，熬水熏洗。《本草纲目》记载：矾石可以治疗疮疡溃烂出血，收脱肛阴挺［9］。

5.2 湿热型阴挺病案举隅

病例一：患者潘某，女，51 岁，已绝经，成都人，2020 年3 月10 日初诊。主诉：自觉子宫、膀胱下垂1 个月，疲乏、白带色黄伴异味1 周。详细情况：于2020 年2 月左右开始，阴道略微突出，自觉子宫、膀胱下垂，腰部坠胀；饮食、精神欠佳，近2 个月晨起有恶心感；小便淋漓色淡黄、大便溏滞；伴白带异味，脉细滑，舌红苔腻偏黄。辨治：中下焦湿热（尿淋漓色黄、便溏、白带异常、苔黄腻），气机升降不畅（疲乏、饮食欠佳、脉细）。当清利湿热为本，兼顾升提气机。处方：茵陈20 g，薏苡仁30 g，山药30 g，土茯苓30 g，车前子20 g，党参15 g，炒白术15 g，楮实子15 g，制女贞子12 g，白豆蔻12 g另包，后下，炒蒲黄15 g包煎，茯神20 g，升麻5 g，柴胡5 g，陈皮15 g。每1 天半服1 剂，泡60 min，先煎20 min，白豆蔻后下煎煮5 min，二煎共煮30 min，去渣混合600 mL，分3 次服，饭后半小时服。共3 剂。复诊：2020 年3 月21 日，自述服药1 周后，子宫下垂肿胀感明显改善，疲乏感好转。小便正常，饮食睡眠尚可。继续上方，2 d 服1 剂，再服1 个月，巩固治疗，以期病愈。

按语：此患者的阴挺属于湿热为主，兼有脾虚，患者居住在四川成都，环境潮湿，自诉喜食辛辣之物，使湿热之邪困遏脾土。阴道略微突出，自觉子宫、膀胱下垂，属于湿热初至胞宫，较轻微的湿热型阴挺。结合二便（小便色黄，大便溏）和舌脉（脉细滑，苔黄腻）分析有中焦湿热内蕴。张琦老师以茵陈四妙散为基础，清利中下二焦湿热是治本，并加以升麻、柴胡、党参健脾升提之药。主要针对湿热治疗，湿热一去，气机复常，则气血通畅，下坠感则减轻。

病例二：患者朱某，女，49 岁，成都人，2020 年9 月5 日初诊。主诉：子宫脱垂3 个月，乏力疲倦2 周。自行服用补中益气丸两周，效果不佳。现小腹坠胀痛；夜间潮热，两肋胀满，上腹窜气。晨起头晕痛，食多胃胀，便后不爽，大便黏滞不成形；尿急，尿频；眠可，足底瘙痒、有丘疹。病史：7 月25 日行胆结石手术。辨治：素体脾虚，湿热内生，肝经气郁，当益气健脾为主，兼以清湿热、调气机。予金钊老师处方：竹叶柴胡10 g，桔梗10 g，酒川芎5 g，前胡10 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g。1 剂/d，泡30 min，头煎5 min，二煎煮30 min，去渣混合600 mL，分3 次服，饭后半小时服。共3 剂。

2020 年9 月19 日二诊：服药后头晕明显好转，子宫脱垂症状缓解，尿频尿急好转，劳累后仍乏力疲倦、小腹坠胀。饭后仍腹胀，两肋胀。在前方基础上加豆蔻10 g、藿香15 g、荆芥10 g、防风10 g、紫苏叶10 g。共6 剂，服法同前，继续治疗。

2021 年1 月30 日三诊：头晕、两肋胀痛、上腹窜气症状消失，子宫脱垂明显好转。但食后仍胃胀，便后不爽，便溏不成形，足底出现瘙痒，伴丘疹。脉弦细滑，舌淡红，苔白微腻。在首方基础上加芡实10 g、炒六神曲10 g、黄芪15 g、当归头5 g、升麻10 g、澄茄子5 g、冬瓜子20 g。共6 剂，服法同前，巩固治疗，以期痊愈。

按语：此患者为素体脾虚，脾失健运，水湿内生，中气下陷。患者先有脾虚，后生湿热。湿热未除，气机不升，故只益气升提，服补中益气丸效果不佳。脾气虚、多食难以消化故胃胀；湿热中阻，清气不升，故头晕痛；湿热阻致气机，上腹窜气，故两肋胀。到后期小腹坠胀、子宫脱垂、便后不爽、大便黏滞为湿热困阻肠道、下注胞宫所致。二诊在原方基础上加豆蔻、藿香、荆芥、防风、紫苏叶健脾除湿，三诊在原方基础上加芡实、黄芪、升麻、炒六神曲，加强健脾益气的力度，在益气和除湿之间平衡用药。此病案表明，长期脾虚易湿热内生，导致虚实夹杂的病机，治疗时要避免犯虚虚实实之戒。

6 总结

湿热型阴挺，正确地分辨尤为重要，不可与单纯脾气亏虚、肾气亏虚和胞络受损相混淆。湿热型阴挺病机复杂，有湿重于热，热重于湿，湿热并重程度差别，有中焦下焦病为不同。不论何种类型，治疗时都应全面兼顾。相较于西医的手术治疗，中医伤害性低，费用不贵。当然也要分辨子宫脱垂的程度，单纯中医药治疗对于Ⅱ度脱垂以下的患者效果显著，当患者子宫脱垂达到Ⅲ度或以上时，则必须采取西医的手术治疗手段以恢复正常解剖结构［10］，中医内外兼治往往能取得较好的临床疗效。