谈寒温并用法外治痤疮

★ 方金凤 陈宝国 高婧（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

痤疮，俗称“青春痘”，是一种好发于颜面、胸背部的毛囊皮脂腺慢性炎症性皮肤病，其特征性皮损有粉刺、丘疹、结节、囊肿及瘢痕等。痤疮好发于青春期男女，具有病程长、易反复发作的特点。临床上多用维A 酸类、抗生素类、糖皮质激素类药物治疗，疗效不显著且易产生副作用。痤疮在中医学上属于“粉刺”“痤”“面疱”等范畴，现代医家多以火热实证立论，予清热解毒法治疗为主。然痤疮的病因不仅有热，更与风、寒、湿、痰、瘀等致病因素有关。

中药面膜，是以中医药基础理论为指导，用中药饮片制成粉末或中药提取物，添加水或蜂蜜等介质调和成糊状，均匀敷于面部的一种涂剂［1］。具体方法：将中药打粉过筛（60 目），罐装备用，每次使用5 g，加温水调和成糊状，均匀涂抹于面部，厚度约2 mm，15～20 min 后清洗，每日1 次。

《理论骈文》中曰：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者法耳……且治在外则无禁制，无窒碍，无牵掣，无沾滞。所以与内治并行，而能补内治之不及者此也。”［2］笔者运用寒温并用法，配合中药面膜外敷治疗痤疮，取得较好疗效，可为临床提供新思路。

1 寒温并用，祛邪达表

此法适用于风寒湿郁热证或风湿热证痤疮。风寒湿郁热证痤疮多见淡红色或黄白色粉刺、丘疹，或暗红色结节，不易破口消退，多伴有痒痛，或平素畏风寒，不易汗出，舌质淡胖或淡红，苔薄白。风湿热证痤疮多见鲜红色或深红色丘疹、结节，伴有红肿热痛，皮损颜色较深，病程发展较快。《素问·生气通天论》中载：“汗出见湿，乃生痤痱……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”［3］古代医家早已认识到，劳作汗出时皮毛腠理呈舒张状态，此时极易受风寒湿邪入侵，寒湿为阴邪，寒易收引，湿易黏滞，从而壅塞毛孔，郁久化热，轻者发为粉刺、丘疹，重则发为结节、囊肿等［4］。肺主皮毛，若外感风热之邪，风热为阳邪，风性善行、热性上炎，故风热易上犯头面则生痤疮，正如《石室秘录》中所言“粉刺之症，乃肺热而风吹之”。故此类痤疮多与外感风、寒、湿、热有关，病机为邪郁肌表，气血运行不畅，郁久化热成痤。

《素问·至真要大论》中曰：“寒者热之，热者寒之。”此类痤疮治疗予以寒温并用法，重在祛邪。拟外用方：桑叶、黄芩、藿香、细辛、白芷、白蔹、野菊花。方中桑叶轻清凉散、疏风清热，尤善清肺经及在表之风热，配伍黄芩、野菊花，可增强疏风清热、解毒消疮之功；黄芩、野菊花均具有抗炎抗菌的作用，可有效抑制炎症反应；广藿香辛散表邪又可祛湿，外寒宜发散；加细辛、白芷温通散寒，温开毛窍以祛邪外出。《本草经百草录》记载：“白芷极香，能驱风燥湿，其质又极滑，能和利血脉。”现代研究发现，白芷具有杀菌消炎镇痛、改善局部微循环以及美白作用［5］。此方寒温并用，温者散其阴邪，开其腠理、祛邪外出，亦可防其寒凉伏遏邪气；寒者清郁热，防邪热内盛。

病案一：患者，女，26岁，2021年7月12日初诊。突发痤疮1 周，鲜红色丘疹为主，发于脸颊部，微痒痛，近期饮食偏辛辣。既往痤疮偶发，易愈，但此次痤疮难消，且逐渐增多。纳眠正常，大便1 日1 次，偏干，舌质红苔薄，脉数偏浮。中医诊断：痤疮，肺经风湿热证。西医诊断：寻常痤疮。治法：寒温并用，祛邪达表。拟外用面膜方：桑叶15 g，黄芩10 g，细辛3 g，白芷10 g，白蔹15 g，野菊花10 g，天花粉15 g。2021 年7 月20 日回访：患者痤疮全消，未见新发。

2 寒温并用，宣清化浊

此法适用于痤疮湿热痰凝证，患者可表现出面色晦暗浑浊，皮肤易出油，多见结节、脓疱，红肿疼痛明显，常伴口臭口黏，便秘或大便挂厕，小便赤，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。外感风寒湿热侵袭，搏结肌肤，气血津液壅滞不畅，风寒易散，湿热难消，且湿为阴邪，易阻滞气机，湿热搏结，熏蒸于面则生痤疮；或饮食不节，嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之品及酒类，胃肠湿热互结，湿热熏蒸头面，壅滞气血津液而生痤疮［6］；或脾虚运化不行，湿浊内停，郁久化热，热灼津液，煎炼成痰，湿热痰凝而生痤疮。故湿、热、痰凝阻滞气机，致清气不升，浊气不降，此为痤疮形成的另一机理。

治疗上予以寒温并用、宣清化浊，药用天花粉、广藿香、白芷、白术、茯苓、连翘、蒲公英、积雪草、细辛、皂角刺等。其中广藿香、白芷辛温香燥，可辛散发表、散风祛湿，加白术、茯苓燥湿；连翘、蒲公英、积雪草苦寒，可清热解毒、消痈散疖。《本草经集注》对积雪草的记载：“味苦、寒，无毒。主治大热，恶疮，痈疽，浸淫，赤熛，皮肤热，身热。”天花粉味苦性寒，无论内服、外用，均有清热泻火、排脓散肿之效，配伍细辛、皂角刺，增强消肿痛、溃痈排脓的作用。综合全方，寒温并用，清热祛湿化浊，则气血津液通利。

病例二：患者，男，24 岁，2021 年7 月6 日初诊。反复长痤疮1 年，加重1 月。刻下症：两颊多发红色结节、脓疱，少许脓疱已破溃排脓，皮肤油腻，舌质红，苔黄厚腻，网诊故无脉诊。平素多喜食肉类，口干喜冷饮，怕热，易出汗且黏腻，大便偏干，小便黄，舌暗红苔黄腻，脉滑数。中医诊断：痤疮，湿热痰瘀证。西医诊断：寻常痤疮。拟外用方：天花粉20 g，广藿香15 g，白芷20 g，白术20 g，茯苓20 g，连翘10 g，蒲公英10 g，积雪草10 g，细辛4 g，皂角刺15 g，赤芍15 g。嘱患者外用药期间清淡饮食，多饮水，保持大便通畅。1 个月后复诊，脓疱已消，结节肿痛消大半，残留部分暗红色印迹，皮肤油腻明显减轻，予以改方修复痘印。

3 寒温并用，调畅气机

此法适用于痤疮气滞痰凝瘀证，多可见暗红色结节、囊肿，突出于皮肤，抚之碍手，或伴有少许黄脓分泌物，或见暗红色瘢痕，难以消散，可伴有口干口苦，平素性情急躁易怒，大便干结，舌质暗红，苔黄腻，脉弦。肝主情志，喜疏泄调达而恶抑郁。然而高速发展的社会给予青年男女们巨大的生存压力，使他们动则急躁、静则忧郁。肝郁不舒，易横逆犯脾，脾困则湿难化，肝郁不舒还易化火生热，湿热夹杂上犯头面则生痤疮；或因病久烦心，情志不畅，气滞血瘀湿停，郁久化热，里热瘀结痰凝，浮越于外则生痤疮。故肝郁气滞成为青少年易发痤疮的又一重要病因，其病机本质为郁。

治疗上予以寒温并用、调畅气机为主，药用僵蚕、酒大黄、薄荷、姜黄、连翘、白芷、积雪草、天花粉、赤芍、牡丹皮、细辛等。方中薄荷辛凉透表；细辛辛温，发散皮毛。现代药理研究发现细辛、薄荷的提取液具有促进药物透皮吸收的作用［7］。酒大黄、姜黄可凉降郁热，取辛以开郁，凉以清热，调其升降以畅气机。现代研究发现酒大黄、姜黄对痤疮丙酸杆菌、金黄色葡萄球菌均具有明显的抑菌、杀菌作用［8］。僵蚕可化痰散结，天花粉可化痰散结又能清热，加上白芷驱逐风湿、消肿排脓；赤芍、牡丹皮可凉血活血、行气化瘀。综合寒温并用，使热得以清、寒得以温则瘀热以行，调畅气机、和解郁结则痤疮得愈。

病案三： 患者，女，38 岁，2021 年12 月25 日初诊。反复发痤疮半年。刻下见面色晦暗不泽，两颊满布皮损，暗红色结节为多，散发鲜红色较大囊肿，二便正常，睡眠较晚。平素控制饮食，较少食辛辣、甜食，性情较急躁，声音洪亮。经前半月开始乳房胀痛，月经较正常，且长痘与月经无明显关系。舌质暗红，舌尖红苔黄，脉弦。中医诊断：痤疮， 气滞瘀阻证。西医诊断：寻常痤疮。治法：清热除湿，活血化瘀，调畅气机。拟外用方：僵蚕10 g，酒大黄10 g，薄荷5 g，姜黄10 g，连翘10 g，白芷10 g，积雪草8 g，天花粉15 g，赤芍15 g，丹皮10 g，细辛5 g。2022 年9 月24 日复诊：患者面色较前鲜亮，皮损减半，暗红色结节变浅且形态变小，仍有深红色结节，舌质偏暗，舌尖红，苔微黄腻。患者诉透脓快，愈合快，不易复发。继续守方外用1 个月，痤疮基本消退，嘱其清淡饮食，适当运动，调畅气机。

4 寒温并用，消补共济

此法适用于痤疮正虚邪留证，患者可见暗褐色结节、囊肿或瘢痕等，经久不愈，按之不痛，不易成脓破溃，舌质暗红或淡暗，苔薄，脉细或沉。痤疮后期气津两伤，然余热未清，蕴于肌肤，郁久化瘀，气血凝滞，脉络失养［9］；或有阴损及阳，阳虚不能化气，湿、痰、瘀等阴邪凝聚，致痤疮经久不愈；此多为虚中有实，虚实夹杂。

治疗上可予寒温并用，消补共济。即虚则补之、实则泻之，故予以益气托毒，兼清热、消肿散结等，药用黄芪、连翘、蒲公英、白芷、白芨、赤芍、天花粉、当归等。《本草经解》中对黄芪的记载：“味甘，微温，主痈疽，久败疮，排脓，止痛，补虚……脾主肌肉，甘能解毒，温能生肌，所以主痈疽久败疮，排脓止痛也。”现代药理研究发现，黄芪中的有效组分如黄芪多糖、黄芪总黄酮等具有调节免疫、抗炎、抗氧化、改善代谢等作用［10］；当归、赤芍可活血凉血、祛瘀生新；连翘清热解毒，透散热邪；白芷可发散皮毛，消肿排脓；白及可消痈肿，可托腐生肌。《神农本草经》载：“白及者，味苦，平。主治痈肿，恶疮，败疽，伤阴，死肌，胃中邪气，贼风鬼击，痱缓不收。”全方寒温并用，消补兼施。若偏阳虚寒湿郁热证者可加僵蚕、制白附子、白术温化痰湿、消肿散结。虽曰“治寒以热，治热以寒，方士不能废绳墨而更其道”，然痤疮者，不仅有寒而且有热，多为寒热并存，故需以寒药清其热、温药散其寒，且辛温者可开腠理、调气机。

病案四：患者，女，23 岁，就诊日期2022 年2 月16 日初诊。反复痤疮3 年余，颜面部反复长暗红色结节，触之较硬且痛，不易化脓，明显的瘢痕痘印，纳食一般，喜食辣，形体偏瘦，手足怕冷，舌质暗红，舌体偏瘦小，苔白。中医诊断：痤疮，正虚邪留证；西医诊断：寻常痤疮。治疗上予以寒温并用、消补共济，拟外用方：黄芪15 g，连翘10 g，蒲公英10 g，白芷15 g，赤芍15 g，天花粉20 g，当归15 g，细辛4 g，浙贝母15 g，丹参10 g。2022 年3 月18 日复诊：面色红润明亮，痤疮较前改善，自诉成脓较快，愈合较明显。现仍有少许鲜红结节，偶有新发，予以守方加野菊花10 g，继续外用。

5 结语

寒温并用法是指同一个处方中同时运用寒凉药与温热药，从而达到治病的作用。依据“内外治殊途同归”之理，中药内服通过黏膜吸收发挥药效，中药外治法是以皮肤透入和黏膜吸收、经络传导为途径［11］。外用药直接作用于局部，当符合适应症时比内服药作用更直接，效果可能更好。在中医辨证论治的基础上运用寒凉药配伍辛温药物，可取药之气加强透皮作用。研究表明，辛温行气力强之药可穿透皮肤腠理，通经走络开窍透邪，托邪外出运行上下，内至脏腑外行肌腠，发挥相应的治疗作用［12］。同时寒温并用既可清热解毒又可宣开腠理，助邪外出；或温化寒痰湿瘀等阴邪，或调畅气机以助透散郁邪；或助阳化气，以消阴翳。

寒温并用法治疗痤疮需注意寒热的轻重及阴邪、阳邪的比例，以此灵活化裁［13］。若过于寒凉则毛窍收引，寒湿痰瘀等阴邪凝滞不化，里热内困不得宣散，气机郁而更甚；若过于温热则易与里热相合，热邪壅滞内外使气不通畅［14］。同时外治法亦可“补内治之不及 ”，直达病所，不伤脏腑，减轻胃肠反应及肝肾损害，减轻患者内服药之苦，故患者的依从性更佳。