从络病动态变化角度探讨腹泻型肠易激综合征的病机及治疗

★ 刘泽洋 白国民 霍鑫伟（.华北理工大学 河北 唐山 06000；.唐山市中医医院肛肠科 河北 唐山 06000；.唐山市弘慈医院中医科 河北 唐山 06000）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种常见的功能性胃肠道疾病［1］。IBS 根据症状分为4 个亚型：腹泻型（IBS-D）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）和非亚型（IBS-U），其中以IBS-D 最为常见［2-3］，可占到IBS 总患病人数的47.1%［4］。IBS-D 西医病因尚不清楚，治疗一般以改善症状为主，但价格昂贵，症状易反复，易给患者造成沉重的经济负担，并增加其患抑郁症等精神疾病的风险［5］。中医治疗IBS-D 疗效显著，不良事件少［5］。中医学认为其病位在大肠，但与肺、脾、肝等脏密切相关［6-7］。络脉作为辅助经脉循行气血、协调脏腑气机的重要渠道，若处于病理状态，所造成的影响可能伴随IBS-D 的整个病程，成为IBS-D难以治愈的重要原因。中医学治疗IBS-D 以调整体质、协调脏腑、疏通经络为着重点，注重改善患者的全身症状，从而达到治病求本的目的。本文以络病理论为指导，探讨络病在IBS-D 病程中的动态演变，强调络脉在本病发生发展过程中的重要作用，以期为中医药治疗顽固性IBS-D 拓宽思路。

1 络病理论概述

《医门法律·明络脉之法·络脉论》曰：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三四万千孙络，自内而生出者，俞多则俞细小。”［8］中医认为，络脉分布广泛，是十二经脉分出的网状分支，将人体内的脏腑、肌肤、肌肉、系膜等各个组织相连。吴以岭等［9］认为，络脉能够渗灌气血、调和营卫，与现代医学中“神经-免疫系统”及“血管-微循环系统”相类似。

顾名思义，络病即人体中络脉处于病理状态，由于络脉细小而迂曲，故病邪并不能在络脉中迅速传变，而是一个由气入血，由浅入深的过程［10］。张仲景首次提出络脉瘀阻的病机，并在《伤寒杂病论》中记载“营卫不通，血凝不流”，开创了应用虫药进行通络的先河［11］。《叶氏医案存真》云：“久发，频发之恙，必伤及络，络乃聚血之处，久病必瘀闭。”［12］清代医学家叶天士在前人基础上，进一步阐释“久病入络”理论，并总结了络脉发病的病因病机。故对于临床上一些具有复杂性、反复性的疾病，从络病演变角度进行分析，以络论治不失为一种值得采取的方法。

2 从络病理论分析IBS-D 的病因病机

2.1 病之初，络气阻滞

“初病及络”早在《灵枢·百病始生》中已有记载：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……入则抵深……留而不去，则传舍于络脉……稽留而不去，息而成积，或著孙脉，或著络脉。”［13］气入于经为经气，经气行于络为络气，气络承载脏腑经络之气，起到升降气机、疏通经络、统摄生化等作用。当情志不舒、劳倦过度、外邪侵袭等原因导致肺络阻滞，将使肺的宣发肃降失常。手太阴经与手阳明经互为表里，相互络属，气机相通。腑以通为用，脏以降为和，大肠传导与肺气肃降互为因果，肺络气滞会进一步累及肠络，肠络失充，形成肺病及肠。肠络之气阻滞，传导失制，魄门失于开合，引发腹痛与腹泻，此为IBS-D 的起病之始，是故《诸病源候论》云：“肺主于气。若肺气虚实不调，或暴为风邪所乘，则腑脏不利，经络痞涩，气不宣和，则卒上气也。”［14］

初发IBS-D 患者发病多因络脉气滞，病邪未深，以气分为主，具有偶然性，故此类患者症状上除腹泻外还伴有腹部闷胀、疼痛等症状，舌质多为淡红或红，舌苔以薄白苔为主，脉象以弦脉多见，少数患者可呈现弦细或细滑脉。此阶段症状较轻，容易缓解，但易反复。

2.2 病之进，络脉瘀阻

血络如渔网样纵横交错、散布周身、协调血行、滋润脏腑。气不畅则血不通，如络气受阻却未及时治疗，结合络脉蜿蜒细小、分支多、血流缓慢等特点，随着病程时间的延长，则导致血络不通失用，出现瘀滞与损伤，使入络之病难愈。正如《难经》中所言：“气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也。”［15］

脾之大络协调着人体所有络脉的气血，有“总统阴阳诸络，由脾灌溉五脏”之功效，而络脉这种持续高凝状态会破坏“脾之大络—气血—络脉”的循环，进一步影响脾之大络对全身络脉血行的统摄、调控与散布作用，形成恶性循环［16］。

脾之大络与脾络为一体两面，五行以土为本，正所谓“土旺于四时”，脾脏有灌溉四旁的作用，其络四通八达，遍布周身，较其他正经络脉更为发达，故脾单划一络称为脾之大络，是脾络功能的扩展与延伸，故脾之大络气血受阻，脾络亦损，脾络别入肠胃，会进一步将气滞血瘀之症状传入肠络，形成肠络瘀滞，由此形成“脾之大络—脾络—肠络”的恶性传导，加剧IBS-D 腹痛、腹泻的症状。

此类IBS-D 患者由气滞血瘀所致病络，病邪已由气入血，程度加深。如《临证指南医案》云：“思初病在气，久必入血。”［17］故此类患者症状上多伴有腹部疼痛（多为刺痛，固定不移、入夜尤甚）、口唇青紫、面色紫暗等。舌质多为暗红或红，夹有瘀斑或瘀点，舌下络脉紫暗，脉象以弦涩最为多见，少数患者可见沉涩。此阶段症状加重，不易缓解，反复发作。

2.3 病之深，络脉拘急

络脉作为有机整体，是运行气血、输送精微、神机运转的微结构，以通为和。IBS-D 患者气络、血络邪气不除，病久不愈，则气血双向不得通利，运行不畅，直接导致络脉的结构损伤及功能失常，同时间接影响络脉的结构层次平衡和气血渗灌顺序，使络脉不能“内灌脏腑，外濡腠理”。气络虚则阳络虚，血络虚则阴络虚，阳络虚则生寒导致肠络拘急，阴络虚则生瘀导致肠络阻塞。当络脉之气血精微物质不能保持稳态，则会因瘀堵日久转化为痰浊、瘀毒等病理产物，使局部瘀堵范围再次扩大、蔓延，导致恶性循环，由此形成顽固性IBS-D。

肝之疏泄功能是络脉血行的重要动力，肝通过疏泄功能调畅气机，气行则血行，从而保证周身络脉之血不妄行外溢，亦不瘀堵成形。同时肝能排泄络血中浊毒之气，是故十二经脉始于手太阴肺而终于足厥阴肝，络脉灌注气血以濡养百脉与脏腑，肝取其清上输于肺，取其浊泄于胆及小肠。正如《血海论》所言：“凡周身之血，总视血海为治乱。”［18］而《高注金匮要略》云：“又肝为血脏，脏中之余血，由肝络而内从血室，以外达经络。”故肝作为与情志联系最密切的脏腑，当其所属络脉瘀损，致肝气不舒、疏泄失职，络瘀反重，浊毒不除、瘀血不去、新血不生，并且会使患者的情绪波动更易作用于整体络脉，造成局部络脉的拘急与痉挛，加重IBS-D腹泻、腹痛等症状。

此阶段IBS-D 患者由气血两虚所致络病，病邪已由实至虚，程度最重。故此类患者的腹痛多以空痛为主，正所谓“不荣则痛”，多伴有食少、大便溏薄、面色萎黄或白、少气懒言、肢体倦怠等，且症状受自身情绪影响更大，舌质多淡，舌苔以白苔为主，脉象缓弱最为多见，少数患者为沉细。此阶段腹痛、腹泻等症状虽不及第二阶段剧烈，但病程最久，已至末期，缠绵不愈，非温补之法不能缓解。

3 从络病角度辨证治疗IBS-D

3.1 行气通络

此病程阶段可选用气滞胃痛颗粒（延胡索、白芍、柴胡、甘草、香附、枳壳）进行治疗。有学者通过临床研究，证明了气滞胃痛颗粒对于气滞型IBS-D 具有确切疗效［19-21］。本方延胡索行气止痛，白芍益气健脾，柴胡疏肝解郁、理气降逆，香附、枳壳助延胡索行气，《本草正义》曾记载香附为“所谓三焦气分者，合上中下而一以贯之，固无论其何经何络也”。诸药合用，可疏通脏腑之气机、驱散络脉气滞，使精微得达、脏腑得养，IBS-D 病症自然向愈。

加减方面，可加用木香、厚朴行滞消胀，加强本方对气滞的疏通之力，同时可配合香附调畅肝气以防土壅木郁，取既病防变之意。另可加用桔梗化湿止泻，同时载药上行、补益肺气，从而加强肺络、肠络之气机传导，使魄门开合有度［22］。

3.2 化瘀通络

此病程阶段可选用少腹逐瘀汤（小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、生蒲黄、五灵脂）进行治疗。常盼盼［23］通过临床研究证明，使用少腹逐瘀汤进行随症加减对瘀阻肠络型IBS-D有明确疗效。清代医学家王清任在其著作《医林改错》中提出“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多”的理论，并首创少腹逐瘀汤，为后世医家所沿用［24］。方中以五灵脂、蒲黄活血祛瘀、散结止痛为君；肉桂、小茴香、干姜助君药温经散寒，驱散肠络之瘀血；当归、川芎活血化瘀，配合赤芍以活血行气、散寒止痛；佐以延胡索、没药活血定痛；大黄泻下排毒，取“邪去正安”之意［25］；芍药缓急止痛，甘草调和诸药。诸药合用，共奏行气活血、化瘀通络之功，疏通肠络之气血。

加减方面，推荐使用桂枝、桃仁药对以及桂枝、茯苓药对，二者皆为活血通络类药对［26］。桂枝温通一身阳气，通脉、和血、散瘀，与导下祛瘀之桃仁相合共奏活血通络之功；与健脾利水之茯苓相合共奏消瘀化癥之效。现代药理研究认为，桂枝与桃仁相配伍，有抗凝作用，且较单味药使用效果更强［27］；桂枝与茯苓相配伍，能有效提高小鼠的脾脏指数，增强其免疫力［28］。在主方基础上增加使用此三味药，能够加强对络脉气血的疏通作用，有效改善络脉气滞血瘀IBS-D 患者的临床症状。

3.3 疏肝通络

此病程阶段可选用仝小林教授自拟三味小方（黄连、吴茱萸、白芍）进行治疗，此方源自《太平惠民和剂局方》所载戊己丸，根据仝小林教授提出的态靶同调思想，多年临床经验表明三味小方对于肝郁型肠易激综合征疗效显著［29］。方中吴茱萸散寒止痛、助阳止泻、温补阳络，为肝之主药而兼入脾胃，其性下气，可缓解郁结之肝气；黄连清热燥湿，同时有解毒功效，入肝经，可解肝络之热毒；白芍养血调经、柔肝止痛，其敛阴功效有助于滋补已损阴络。诸药合用，共奏疏肝理脾、调节肠道、缓泻止痛之功。值得一提的是，本方中吴茱萸、白芍皆能缓解肠道张力，缓解肠道痉挛［30-31］。

加减方面，推荐使用川牛膝，现代研究表明，其成分可增加大鼠血浆复钙时间及凝血酶原合成时间，说明川牛膝有一定程度上的抗凝作用，与其逐瘀功效密切相关，另外川牛膝的利尿作用与中医“利小便，实大便”的治疗思路相呼应［32］。参考现代络病学专家吴以岭教授“承制调平”思想，以“络以通为用”为核心，将络脉视作流通不休的整体，加用水蛭、蜚蠊等药物以走血破血、除积攻瘀，以治疗络脉的气血痹阻［33］。现代药理研究表明，蜚蠊有促血管生成活性及修复组织的作用，可一定程度上修复已损的络脉，恢复络脉气血灌注功能［34］，同时药物用量应注意持续、小剂量应用，防止破血太过而伤正，以达到“缓缓收功”之治疗效果［35］。

4 配合疗法

4.1 膏摩

皮肤是人体的第一道屏障，内通经络以达脏腑，同时反映气血盛衰，推拿手法的影响也是从皮毛、到肌肉、入经络、进脏腑，层层递进，将内部瘀堵的络脉调达通畅，使气血流通，阴阳平衡，通则不痛。正如《丹溪心法》云：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者，必形诸外。”［36］因此，在中医药治疗的基础上，还可以通过对腹部进行膏摩的推拿疗法，行气活血、补虚止痛，进一步从络治疗IBS-D。

将对应方药磨制成软膏，均匀涂抹于腹部皮肤，以摩、擦、揉等方法进行推拿，再以神阙穴为核心，配合中脘、关元、气海、石门、双侧天枢等腹部穴位进行点按，诸穴配合，疏通肠道络气，调畅气血。

膏摩以面为受力点，治疗范围大，结合络脉“散落各处如兜”的特点，故尤其适合络脉受损的患者，使药物借手法之力渗透于皮下络脉，修复受损络脉，达到通过整体疏通络脉，使气血再次充分濡养脏腑来治疗IBS-D 的目的。

4.2 药浴

药浴作为重要的中医外治疗法之一，通过温热之水刺激皮肤，通达腠理、温经通络、行气化瘀，进而使人体络脉运行通畅，湿热之力可催动药物渗透入络，再由络传经，直抵脏腑病所。如《医宗金鉴》云：“借湿以通窍，干则药气不入。”［37］对于久病体虚，不耐药性的患者，药浴更具优势。

对于本病患者，建议使用足部浸浴与全身浸浴相结合的方法。足，人体之根本也，足乃六经之根，人之十二经脉，其六布之于足，始于三阴，止于三阳［38］。是故足部络脉分布密集，气血丰富，也被称为人体的“第二心脏”，而皮肤则是最大的器官，具有防御、渗透、分泌、吸收等功能，借助水之热力温煦经络腧穴，催动气血流通，将中药、络脉、穴位疗法三者有机结合，并以“汗”法之理将药物引入受病脏腑。

关于药浴配方的选择，可将上文所提对应药物加入，且佐以艾叶、三棱、干姜、元胡等辛温发散之妙品，进一步加强行气、化瘀、止痛之功，且方中虫药偏寒，加入温热药物，配合水之热力，是为去性取用之意。

5 小结

综上所述，不同于常规的脏腑辨证，本文从络病动态演变的角度分析IBS-D 的病机，其络病状态以气滞为始，久之演化为气滞血瘀，甚至络脉拘急，从而密切参与到IBS-D 的整个病程中。治疗应注重把握全身络脉整体性，以恢复络脉通畅为核心，结合宣肺、健脾、疏肝之法，配合膏摩、药浴等治络疗法，将全身络脉视为一体，着重恢复络脉气血运行，使病情复杂迁延的IBS-D 逐渐向愈，为临床上治疗IBS-D 提供新思路。