张喜莲治疗特应性体质抽动障碍合并多动症经验

★ 马红霞 张喜莲 张盈（.天津中医药大学第一附属医院 天津 009；.国家中医针灸临床医学研究中心 天津 009；.天津中医药大学 天津 009）

抽动障碍是一种主要起病于儿童时期的神经精神障碍性疾病，以抽动为主要表现，症状多表现为一个或多个部位的发声性或运动性抽动，多以不自主、反复、快速、无目的为特点［1］。通过对正常儿童与抽动障碍患儿的比较，发现抽动障碍患儿罹患过敏性疾病，如过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、哮喘、特应性皮炎的发病率均较正常儿童高［2］，据此，可以认为抽动障碍与特应性体质具有密切联系。特应性体质抽动障碍患儿与非特应性体质抽动障碍患儿的治疗不尽相同，在治疗抽动障碍的同时，防治特应性疾病亦为重要。SINGER 等［3］通过研究发现，抽动症（TS）儿童发生注意缺陷多动障碍（ADHD）、强迫障碍（OCD）、抑郁、焦虑、学习困难、适应困难等精神障碍的概率是正常儿童组的5～10 倍，其中以ADHD 最为常见，并认为这些疾病相较抽动障碍本身对患儿的学习、生活、心理等方面的影响更大。由此可以看出，特应性体质抽动障碍患儿罹患多动症相较普通的抽动障碍患儿更复杂，疗程可能更长，需要考虑得更全面。

1 特应性体质与抽动障碍的探讨

变态反应性疾病（allergic disorders，AD）又称过敏性疾病，是由一种或多种过敏原介导的Ⅰ型超敏反应，包括食物过敏、过敏性鼻炎、过敏性咳嗽等疾病［4］。在临床跟诊过程中笔者发现，部分抽动障碍患儿患有过敏性疾病，如过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、过敏性咽炎、过敏性皮炎等，这些疾病常在春秋季节明显，而在过敏性疾病发作之时，患儿抽动障碍症状随之或出现或加重。在临床诊疗抽动障碍患儿时，导师指出，中医学强调整体论治，且辨证论治是其独特优势，在辨病、辨证基础上，重视体质的辨别，合理统筹辨病、辨证、辨体质，病证结合以遣方用药，常可获良效。

导师张喜莲认为，特应性体质抽动障碍多由内风、外风相合为病，基本病机为卫表不和，肝亢风动。结合临床观察与辨证论治，导师自拟疏风平肝止动汤（天麻钩藤饮联合过敏煎加减），方中采用金银花、天麻为主，清热解毒、平肝息风，辅以五味子、乌梅、防风、钩藤、菊花、石决明、黄芩等，共奏疏风固表、平肝止动之功；联合抗过敏疗法协同治疗特应性体质抽动障碍，临床疗效可观。临证加减中，对于有过敏性鼻炎病史者，常加苍耳子散等通利鼻窍；有湿疹病史者，以麻黄连翘赤小豆汤加减以解表散邪、清热除湿；有过敏性结膜炎病史者，加用木贼、青葙子、菊花等以清肝明目；有哮喘病史者，加白果、麻黄、桑白皮等以宣肺降气、清热化痰。

2 多动症的临证经验

多动症常表现为多动多语、冲动不安、神志淡散等，可归属于“脏躁”“躁动”范畴。中医学中未见具体多动症的描述，但查阅文献可见其相关记述，如《格致余论·相火论》言：“太极动而生阳，静而生阴，阳动而变，阴静而合……火内阴而外阳，主乎动者也故凡动者皆属火……其所以恒于动，皆相火之为也……相火易起，五性厥阴之火相煽，则妄动矣。”可见多动症的发生与阴阳失调关系密切。导师张喜莲根据多年临床经验，认为本病属本虚标实，以肾精亏虚、脑髓失养为本，肝阳偏亢为标。导师在临床诊疗中常用孔圣枕中丹加减治疗，本方主要由龟板、龙骨、远志、石菖蒲组成。孔圣枕中丹首见于孙思邈《备急千金要方》，清代医家汪昂《医方集解》中指出“久服孔圣枕中丹令人聪明，善于治疗读书之善忘”，该方以重镇降逆、辛香通络之品，使心神安、神志明、阴阳和，具有益肾祛痰、健脑益智之功［5］。其中，龟板为血肉有情之品，用之可滋补肾阴；龙骨具有平肝潜阳、益肾镇惊功效；远志可安神益智、祛痰涎；石菖蒲可达舒脾、利窍、祛痰湿之功。诸药合用，共奏补肾填精、益智宁神的作用。

3 合并多动症的特应性体质抽动障碍的诊疗思路

基于辨病、辨证结合辨体质的思路，导师张喜莲提出治疗应分清缓急与主次。若多动症明显影响患儿的生活，而抽动障碍及过敏性疾病处于稳定状态，应主以多动症为基，兼以治疗抽动症状，加以协调体质；若患儿抽动障碍症状明显，且评分已处于中重度阶段，症状亦可被他人注意，已严重阻碍患儿的正常生活、社交、学习，此时，对抽动障碍的干预应于主位，同时亦不能忽略多动症及过敏性疾病的影响；若三者的影响程度均不明显，此时，应先治抽动障碍，在抽动障碍症状稳定的基础之上，加强对多动症的干预，过程中应时刻注意过敏性疾病的防与治。导师认为，患儿抽动障碍症状在正确的辨证论治理论下短时间内可发生变化，但由于多动症本虚标实之质，常需较长疗程，相对于抽动障碍，多动症受其他因素的影响可能更为明显。总言之，在诊疗之初即应分清治疗的主次，并向患儿及家属做好充分的解说，增加诊疗依从性，从而达到更好的疗效。

4 临证验案举隅

4.1 案例一

患儿孙某，女，9 岁，2021 年10 月26 日初诊。主诉：眨眼4 月余。患儿4 个月前无明显诱因出现眨眼，于看电子产品、情绪激动时症状明显，就诊于天津眼科医院，考虑“过敏性结膜炎”，予“左氧氟沙星滴眼液”治疗，症状未见好转。后就诊于天津儿童医院，考虑“抽动症”，予生物导频治疗，症状好转。现症：眨眼，于看电子产品时、情绪激动时、感冒后症状加重。脾气可，胆量小，注意力欠佳，小动作多，学习成绩尚可。纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉平。耶鲁量表评分（YGTSS）：运动为10 分，发声为0 分，缺损为10 分，总分为20 分（轻度）；注意力缺陷多动障碍筛查量表（SNAP-IV）：对立性（ODD）为1.75 分，注意力缺陷（IH）为2.11 分，多动/冲动（HD/IMP）为2.22 分，总分为2.17 分；多动指数（Conners）：1.8 分（阳性）；抽动障碍评分量表（CGAS）：85 分，未见明显异常。西医诊断：（1）抽动障碍；（2）小儿多动症；（3）过敏性结膜炎。中医诊断：（1）抽动症；（2）多动症；（3）目痒。辨证：肝风内动，风热犯肺证。治法：平肝息风，清热宣肺。处方：金银花12 g，连翘10 g，炒牛蒡子10 g，薄荷6 g，荆芥穗10 g，黄芩10 g，菊花10 g，木贼10 g，青葙子10 g，盐蒺藜10 g，天麻10 g，钩藤15 g，芦根15 g，甘草片6 g，焦山楂10 g， 甜叶菊叶1 g。14 剂，每日1 剂，水煎，分早晚温服。嘱家长控制患儿使用电子产品的时间，规律作息，不可过度施加压力于患儿，清淡饮食，避风寒，注意保暖。

2021 年11 月29 日二诊：患儿症状改善，偶见挤眼、皱眉，情绪激动时明显，脾气可，注意力尚可。纳可，寐安，二便调。辨证：肝风内动，脾失健运证。治法：平肝息风，益气健脾。处方：天麻10 g，钩藤15 g后下，桑叶10 g，菊花10 g，石决明10 g先煎，龙骨15 g先煎，牡蛎15 g先煎，麸炒枳壳10 g，白芍15 g，浮小麦30 g，木贼10 g，青葙子10 g，全蝎3 g，玫瑰花6 g，甜叶菊叶2 g，大枣2 枚，茯苓10 g，炒鸡内金10 g，焦山楂10 g。7 剂。

2021年12月6日三诊：症状改善，现偶见挤眼、皱眉，频率较前明显减少，脾气可。纳寐可，二便调。二诊方加神曲10 g。14 剂。

2022 年3 月3 日四诊，患儿以眨眼为主，频率明显减少，于看电子产品及写作业时多见，余无明显抽动表现，脾气可。纳可，寐安，二便调。三诊方去桑叶、石决明、枳壳、白芍、玫瑰花、鸡内金、焦山楂，加石菖蒲10 g、胆南星6 g、川芎10 g、陈皮10 g、羌活10 g、僵蚕5 g、半夏10 g。14 剂。后患儿每2 周就诊1 次，1 个月后症状稳定。

按语：本案患者一诊时以眨眼为主症，考虑疑因过敏导致，遂以银花、连翘、牛蒡子、薄荷、荆芥穗清热解毒疏风，天麻、钩藤、盐蒺藜平肝息风，黄芩、芦根清热泻火，木贼、青葙子、菊花清肝明目，山楂消食，甘草调和诸药；二诊时，患儿过敏症状稳定，辨证肝风内动，脾失健运，以天麻、钩藤、石决明平肝息风，木贼、青葙子、菊花、桑叶清肝明目，龙骨、牡蛎平肝潜阳，枳壳、玫瑰花疏肝行气，白芍敛阴柔肝，浮小麦、大枣、茯苓健脾益气，鸡内金、焦山楂消食化积；三诊时加神曲消食化积；四诊加石菖蒲开窍化湿，胆南星息风止痉，陈皮、半夏、僵蚕燥湿化痰，川芎活血行气，羌活祛风除湿。后患儿抽动症状明显减轻，小动作逐渐减少，过敏症状稳定，嘱患儿继续服药巩固。

4.2 案例二

患儿丁某，男，7 岁，2021 年6 月1 日初诊。主诉：挤眉弄眼、咧嘴4 个月，转手腕1 个月，伸脖子半月。患儿4 个月前疑因情绪欠佳出现挤眉弄眼、咧嘴，就诊于眼科医院，诊断为“过敏性结膜炎”，予以滴眼液滴注治疗，未改善。3 个月前就诊于天津市儿童医院，诊断为“抽动症”，予以经络导频治疗，症状改善；2 个月前因感冒出现症状反复，就诊于我院儿科予以口服中药治疗。1 个月前出现转手腕，半月前出现伸脖子。现症：以转手腕、伸脖子、挤眉弄眼、咧嘴为主，使用电子产品时症状明显，脾气急，胆量小，注意力欠佳，小动作多。晨起喷嚏、鼻塞、流黄黏涕。纳可，寐欠佳，二便调。出生时健康，家族史（-）；既往史：过敏性结膜炎，过敏性鼻炎；环境因素：家庭管教严格；过敏史：牛奶，鸡蛋。舌淡红，苔薄白，脉弦。YGTSS：运动为18 分，发声为0 分，缺损为10 分，总分为28 分（中度）；SNAP-IV：ODD 为1.87 分，IH 为1.7 分，HD/IMP为0.4 分，总分为1.1 分，提示边界；Conners：1 分，提示阳性；CGAS：75 分，提示仅有轻微功能损害。西医诊断：（1）抽动障碍；（2）小儿多动症；（3）过敏性结膜炎。中医诊断：（1）抽动症；（2）多动症；（3）目痒。辨证：风热犯肺，肝风内动证。治法：清热宣肺，息风止痉。处方：金银花10 g，连翘10 g，炒牛蒡子10 g，薄荷6 g后下，干鱼腥草10 g，麸炒枳壳10 g，菊花10 g，盐蒺藜6 g，北柴胡10 g，辛夷6 g包煎，荆芥穗10 g，黄芩10 g，芦根15 g，甘草6 g，豨莶草10 g，石菖蒲10 g，全蝎2 g，钩藤10 g后下，天麻10 g，伸筋草10 g，甜叶菊叶1 g，粉葛20 g，火麻仁10 g。14 剂，每日1 剂，水煎，分早晚温服。嘱患儿家属控制患儿使用电子产品，调整家庭管教方式，营造适宜氛围，避风寒，调情志，调整饮食习惯，规律作息。

2021 年7 月27 日二诊：现患儿双侧眨眼伴咧嘴，交替出现，学习压力大时明显，脾气急躁。纳寐可，大便日一行，质干。舌淡红，苔薄白，脉平。辨证：肝热动风证。治法：清热平肝息风。处方：天麻10 g，钩藤15 g后下，菊花10 g，石决明10 g先煎，龙骨15 g先煎，牡蛎15 g先煎，枳壳10 g，白芍15 g，薄荷6 g后下，全蝎3 g，甘草6 g，木贼10 g，盐蒺藜10 g，青葙子10 g，炒栀子10 g，甜叶菊叶1 g，熟大黄5 g，泽泻10 g，车前草10 g。14 剂。

2021 年8 月12 日三诊：患儿症状改善，患儿现仅于写作业时偶有摇头，频率约为2～3 次/日，频率尚可。3 日前无明显诱因出现鼻塞、流黄鼻涕，无咳嗽、咳痰、发热，脾气尚可。纳少，寐少，大便1～2 日一行，质可，小便黄。二诊方去盐蒺藜、栀子、泽泻、车前草，加牡丹皮10 g。14 剂。

2021 年9 月1 日四诊：患儿现偶有眨眼、摇头，均3～4 次/日，自觉咽中有痰，偶咳嗽，无发热，晨起流涕、打喷嚏。纳寐可，二便调。一诊方去鱼腥草、柴胡、荆芥穗、豨莶草、石菖蒲、钩藤、天麻、伸筋草、葛根、火麻仁，加路路通10 g、炒栀子10 g、炒莱菔子10 g、淡竹叶10 g、小通草6 g、木贼10 g、盐蒺藜5 g、天花粉10 g。14 剂。后患儿每2 周复诊1 次，2 个月后抽动症状明显好转，过敏性症状稳定，小动作逐渐减少，嘱患儿继续服药巩固。

按：本案患儿一诊以挤眉弄眼、转手腕、咧嘴、伸脖子为主症，伴有晨起打喷嚏、流鼻涕，辨证为风热犯肺、肝风内动。方中金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、荆芥穗、芦根清热宣肺解表，鱼腥草、豨莶草、石菖蒲清热化痰、开窍化湿，枳壳理气宽中，菊花、盐蒺藜清肝明目，柴胡、伸筋草、葛根疏肝通络，辛夷宣通鼻窍，黄芩清热泻火，天麻、钩藤、全蝎平肝息风镇痉，火麻仁润肠通便。二诊患儿以眨眼伴咧嘴为主症，情绪波动明显，大便干燥。辨证：肝热动风证；治以清热平肝息风。天麻、钩藤、盐蒺藜、全蝎平肝息风，菊花、石决明、木贼、青葙子、车前草清肝明目，龙骨、牡蛎平肝潜阳，枳壳理气宽中，白芍敛阴柔肝，炒栀子、薄荷清热疏肝行气，熟大黄、泽泻清热泻火。三诊加牡丹皮清热凉血。四诊加路路通、小通草清热利湿通淋，炒栀子、天花粉、淡竹叶清热泻火，木贼、盐蒺藜清肝明目，炒莱菔子消食化积。该患儿抽动障碍发展过程中受过敏性疾病的影响较重，遂在诊疗过程中常配以清肝明目、化痰通窍之品，既注重调治抽动障碍症状，亦重视调理过敏体质，兼以调治多动症，效果显著。

5 结语

导师张喜莲在多年行医过程中，形成了自身的特殊诊疗体系，她注重经典理论的思想，并能在经典理论基础上将之独特化，加入自己的思路，在中医传统辨证论治下，坚持辨病与辨证、辨体质相结合的原则，临证酌情加减，疗效显著。